Типы изменений приступообразной шизофрении - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте

Анализ наблюдений показал, что для шизофрении, сохраняющей приступообразное течение на всем своем протяжении, в целом характерна значительная изменчивость ее проявлений. Только в единичных случаях в течение нескольких десятилетий сохранялась строгая периодичность приступов, т. е. приступы распределялись равномерно по годам жизни больных, а ремиссии имели более или менее одинаковую продолжительность. Только в отношении этих больных можно было говорить о том, что аутохтонный механизм приступообразования был у них настолько выражен, что ни внешние, ни возрастные факторы практически не оказывали влияния на течение процесса. У основной же части больных в течение всего заболевания наблюдались различные видоизменения, которые происходили чаще всего в поздние возрастные периоды. С известной схематизацией можно было выделить различные типы изменений.
1. Увеличение числа приступов в поздние возрастные периоды. Изучение 1744 приступов у 176 лиц, заболевших в молодом и среднем возрасте, показало,
что 57,3% из них наблюдалось в возрасте старше 50 лет. Однако и в позднем возрасте распределение приступов не было равномерным.
Среди больных преобладали женщины. В климактерическом периоде (40—49 лет) было наименьшее число приступов (19,3% от общего числа), в то время как в более позднем периоде (50—59 лет) число приступов возрастало до 31,4%, а 25,9% возникало в возрасте старше 60 лет.
Распределение 1744 приступов по возрастным периодам:

Распределение приступов (в процентах) у 176 больных по десятилетиям заболевания

Для проверки предположения о том, что увеличение числа приступов на отдаленных этапах течения приступообразной шизофрении связано главным образом с влиянием позднего возраста, проводились и другие сопоставления. В табл. 7 представлено распределение приступов по десятилетиям заболевания.
Эти данные показали, что во всех выделенных группах (1-я группа — начало заболевания до 19 лет, 2-я — в 20—29, 3-я —30—39 лет) наибольшее увеличение числа приступов наблюдалось в те десятилетия болезни, которые совпадали с поздним возрастом больных. Это означает, что при начале заболевания до 19 лет резкое увеличение числа приступов приходится на 5—6-е десятилетие, у заболевших в возрасте 20—29   лет — на 4—5-е, а при начале заболевания в возрасте от 30 до 39 лет — на 3—4-е десятилетие заболевания. Увеличение числа приступов, таким образом, зависит не столько от продолжительности заболевания, сколько от влияния возрастного фактора.
2. Возникновение «серий» приступов в позднем возрасте.
Одной из форм видоизменения течения приступообразной шизофрении является возникновение так называемых серий приступов (Ростовцева Т. И.), которые представляют собой ряд следующих друг за другом, стремительно развивающихся и непродолжительных приступов с однотипной клинической картиной и короткими интервалами между ними. Продолжительность одной серии составляет в среднем 3—5 лет, а число входящих в нее приступов — 5—8. «Серия» психотических приступов завершается ремиссией более высокого качества и более продолжительной. Возникновение таких серийных, или дробных приступов представляет собой лишь временную интенсификацию манифестных психотических расстройств, не приводящую к существенному видоизменению первоначально сложившегося типа течения заболевания. «Серийные» приступы представляли собой нередкое явление, среди наших наблюдений они встречались у 17% больных. Чаще всего серии приступов были однократными, но у отдельных больных на протяжении заболевания наблюдалось 2 или даже 3 серии. Такая интенсификация активности процесса наблюдалась главным образом в позднем возрасте (чаще в период инволюции, реже в старческом возрасте).

3. Изменение продолжительности приступов на поздних этапах приступообразной шизофрении. Анализ продолжительности отдельных психотических приступов, которые возникают на протяжении психозов, сохраняющих четкий приступообразный характер вплоть до старческого возраста больных, показал, что при таком типе течения явно преобладают приступы относительно небольшой длительности. В 91,3% из 1744 приступов, наблюдавшихся у 176 больных, их длительность не превышала 6 мес, в 7% приступы продолжались от 6 мес до 1       года, а лишь в 1,7%—свыше 1 года. Аналогичные данные были получены и рядом других авторов [Ciompi L., Muller Ch., Huber G. et al., 1979]. В табл. 8 представлено соотношение приступов различной длительности в разные возрастные периоды. Оказалось, что на всех этапах течения болезни явно доминируют приступы длительностью от 1 до 6 мес.

Таблица 8

Соотношение между приступами различной длительности в разные возрастные периоды

В возрасте 40— 49 лет (уменьшение общего числа приступов) и 50—59 лет (увеличение общего числа приступов) удельный вес таких приступов остается примерно одинаковым. Это говорит о том, что продолжительность психотических приступов является сравнительно устойчивым свойством приступообразного процесса и не меняется в зависимости от других его параметров (психопатологическая структура психоза, частота приступов, этап течения заболевания и др.). Лишь после 60 лет происходят определенные изменения в соотношении приступов различной длительности: вдвое увеличивается удельный вес, транзиторных и наиболее затяжных приступов. Это, по-видимому, отражает те противоположные тенденции развития, которые обнаруживаются при приступообразной шизофрении именно в старческом возрасте и которые будут обсуждаться подробнее в дальнейшем.

4. Возобновление приступов в позднем возрасте после длительных ремиссий. Подобные наблюдения важны в плане катамнестического изучения одноприступных форм и близких к ним вариантов течения заболевания с небольшим числом часто повторяющихся приступов, после которых наступает многолетняя ремиссия. По данным общего эпидемиологического изучения шизофрении, так называемые одноприступные варианты встречаются у 38,4% больных [Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., 1979]. В то же время наше специальное популяционное обследование больных шизофренией, доживших до 60 лет и более, выявило более низкий процент одноприступного течения — 4,5 больных. Указанные расхождения частично объясняются приведенными ниже данными о нередком возобновлении приступов после длительной ремиссии, которое наблюдается чаще всего в возрасте 50—59 лет. Поскольку в связи с повторными психотическими приступами такие больные, как правило, госпитализировались, наблюдения за возобновляющимися приступами в дальнейшем проводились в городской психиатрической больнице. Мы располагаем, наблюдениями за 97 больными, у которых после одного из нескольких приступов в молодом возрасте наступила ремиссия длительностью свыше 15 лет, а у 77 из них — свыше 20 лет. Во всех случаях возобновление приступов происходило в позднем возрасте: в 50—59 лет — у 45, в 60— 69 лет — у 34, старше 70 лет — у 18 больных.
Значение возрастных кризисных периодов особенно резко было заметно при изучении группы больных с двукратными длительными ремиссиями (все больные этой группы были женщины). Первые приступы возникали у них, как правило, после родов, инфекции, различных соматических заболеваний в возрасте 20—30 лет. После приступов наблюдалась длительная ремиссия- приступы возобновлялись только в возрасте 49— 59 лет, затем снова наступала продолжительная ремиссия. В старости повторно возникали сравнительно непродолжительные приступы. По структуре приступов и особенностям ремиссии шизофрения у этих больных имела форму ремиттирующей (рекуррентной). У 63% остальных больных приступы, предшествовавшие наступлению длительной ремиссии, оказались также спровоцированными. У 29% наблюдавшихся женщин приступы возникали после родов. Случаи же так называемой психогенной провокации были редки. Возникновение длительных ремиссий наблюдалось также после психотических приступов, развившихся в пубертатном периоде. Возраст, в котором устанавливалась первая длительная ремиссия, не превышал 35—40 лет, но во многих случаях был и значительно ниже. Длительной ремиссии обычно предшествовало небольшое число приступов (1—3, редко 4). После возобновления приступов в позднем возрасте, напротив, нередко наблюдались частые, «серийные» или затяжные приступы. Клиническая структура раннего и позднего приступов была в значительной степени однородной. В то же время в клинической картине поздних, особенно затяжных, приступов наблюдалась определенная динамика в сторону усиления и углубления психопатологических расстройств, выявлявшихся в так называемом раннем приступе.
Кратковременные и частые приступы, которые возникали в позднем возрасте, напротив, сопровождались редукцией продуктивных симптомов от приступа к приступу.
Варианты течения шизофрении с длительными ремиссиями представляют интерес не только как пример особого его видоизменения в позднем возрасте, но также и в ином аспекте. Часть из приведенных наблюдений, особенно случаи со сверхдлительными (свыше 40 лет) или с двукратными длительными ремиссиями, должна быть отнесена к тому типу приступообразной шизофрении, где аутохтонные механизмы приступообразования выражены слабо, а генеративные и экзогенные факторы приобретают решающую роль при их возникновении. Не случайно первые приступы психоза развивались обычно вслед за каким-либо провоцирующим фактором.
Таковы основные разновидности течения болезни, которые обнаруживаются при клинико-катамнестическом обследовании больных с приступообразной шизофренией.