Паранойяльная шизофрения - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Мы располагали наблюдениями за 67 больными, у которых непрерывно развивающийся шизофренический процесс на всем своем протяжении протекал с систематизированным паранойяльным бредом, а следовательно, соответствовал клиническому понятию паранойяльной шизофрении. Эти наблюдения были приведены А. А. Суховским (1977, 1979), который проанализировал некоторые клинические и дифференциально-диагностические особенности 67 больных паранойяльной шизофренией, в том числе 10 —с манифестацией процесса в возрасте 45— 50 лет.
Отмечен более высокий удельный вес мужчин в этой группе (соотношение числа мужчин и женщин составило 1 : 1,7, в то время как для всей популяции больных шизофренией в позднем возрасте характерно соотношение 1:3).
Начало заболевания отмечалось в различных возрастных периодах — от юношеского до начала инволюционного. Следует, однако, отметить, что определение возраста начала заболевания представляет в случаях паранойяльной шизофрении известные трудности. Как было установлено также и в прежних специальных исследованиях таких шизофренических психозов [Смулевич А. Б., Щарина М. Г., 1972], манифестный бредовой психоз развивается здесь обычно постепенно и исподволь, как бы вырастая из личностных особенностей больных и стадии сверхценного бреда. Больные паранойяльной шизофренией в период их катамнестического изучения оказались наиболее старыми по возрасту: 48 человек из 67 были в возрасте 70 лет и старше.
Все больные паранойяльной шизофренией в период их обследования в позднем возрасте находились в психотическом состоянии. Преобладали экспансивные формы паранойяльного бреда (бред изобретательства, реформаторства и др.), сопровождающегося идеями величия или своей особой значимости, но встречались и персекуторные варианты. Наблюдалось относительно мало больных с паранойяльным бредом ревности. Видимо, бред ревности более свойствен поздним этапам течения других шизофренических психозов, так же как и бредовым вариантам органических церебральных заболеваний позднего возраста.
Изучение динамики паранойяльных шизофренических психозов на поздних этапах их развития и, в частности, в старческом возрасте больных выявило ряд существенных различий от закономерностей течения других описанных выше вариантов непрерывно протекающей шизофрении. Особенности поздней динамики паранойяльной шизофрении проверялись неоднократно А. А. Суховским на протяжении последних 5—10 лет.
Основное отличие поздней динамики паранойяльной шизофрении заключалось в том, что не наблюдалось того постоянства и уменьшения интенсивности продуктивных психопатологических расстройств, которые характеризовали стадию стабилизации более прогредиентных, например галлюцинаторно-параноидных, психозов. Наступающая редукция психотической симптоматики также не принимала характера фрагментации и дезактуализации бредовой симптоматики. Наоборот, бредовые расстройства как бы продолжали развиваться и расширяться. В то же время дальнейшее развитие паранойяльного бреда на поздних этапах течения психоза, наблюдавшееся в очень позднем возрасте больных, было таковым, что его однозначная трактовка как выражение усиления прогредиентности болезненного процесса вряд ли представляется правомерной. Нарастали пышность и масштабность бредовых построений, которые иногда принимали фантастический характер. В связи с этим в структуре бреда появлялись нередко антагонистические черты (например, в виде идей преследования, присоединяющихся к бредовым идеям изобретения и особых заслуг, тематически связанных с ними). Клиническая картина психоза приближалась в отдельных случаях к систематизированной парафрении, описанной Kraepelin. О возможности «парафренизации» паранойяльного бреда на поздних этапах его развития писали в последнее время также P. Berner (1969) и Е. Gabriel (1978). Однако наряду с признаками дальнейшего развития и видоизменения паранойяльного бреда, которые как будто свидетельствовали о его прогрессивной динамике, наблюдались и иные существенные изменения структуры бредовых расстройств, которые, с нашей точки зрения, скорее указывали на ослабление прогредиентности болезненного процесса.
Поскольку именно эти видоизменения паранойяльного бреда поздних периодов болезни в нашей литературе освещены мало, мы остановимся на них подробнее. Одновременно с увеличением масштабности и фантастичности бреда с постоянством наблюдалось постепенное снижение собственно творческой, умственной стороны бредовой продукции. Это выражалось в ослаблении логической, комбинаторной бредовой работы. Постепенно снижался уровень синтетической, интегрирующей работы над бредом, заключающейся в установлении «логических» связей между отдельными явлениями. Снижался также и уровень анализа явлений, т. е. их бредовой трактовки. В связи с этим уменьшались и поиски новых доказательств. Бредовые высказывания в нарастающей степени принимали характер немотивированных, «голых» утверждений, к обоснованию которых больные не стремились, которые все чаще относились к прошлому как «факты», уже не требующие доказательств. Другая сторона постепенного ослабления и видоизменения интерпретативной и комбинаторной бредовой работы состояла в том, что все больше места в высказываниях больных занимало фантазирование на темы прежнего бреда. Неуклонно нарастала роль воображения, на значение которого в структуре бреда лиц старческого возраста указывал С. Г. Жислин.
Одновременно с нарастанием описанных признаков ослабления и снижения уровня продуктивной бредовой работы происходило, как правило, и снижение бредовой активности больных. Оно выражалось, например, в том, что больные меньше писали, меньше старались формулировать и излагать свои бредовые идеи, переставали активно заниматься конструированием, опытами и чертежами. Уменьшались также и бредовые притязания, попытки внедрения в жизнь бредовых идей, а в тех случаях, когда паранойяльный бред сочетался с разоблачительной и сутяжной деятельностью, ослабевала обычно и последняя.
В то время как одни виды паранойяльного бреда (идеи изобретательства и реформаторства и др.) становились более масштабными, а иногда и громадными, персекуторные идеи скорее ослабевали и утрачивали актуальность. В некоторых случаях бреда изобретательства наступало своего рода примирение больных с непризнанием или отсутствием откликов на прежние их обращения в разные инстанции. Больные говорили, что им «не повезло», что «бороться бесполезно» и так далее. По мере описанного ослабления активной работы над бредом возрастал нередко интерес больных к своему «устройству» в жизни. Это свидетельствовало о том, что, несмотря на многолетнее существование бредовой системы, охваченность больных бредом постепенно снижалась. В старческом возрасте бред представлял собой скорее всего лишь особый пласт внутреннего мира больного, который все меньше соприкасался с действительностью. Больные переставали жить только «в бреде», они жили «с бредом».
Хотя бред как будто все больше отрывался от реальности, постепенно утрачивал свою значимость для переустройства действительности, сами больные оставались удовлетворительно адаптированными к обыденной жизни. Следовательно, одновременно с продолжающимся на отдаленных этапах течения болезни развитием и расширением бредовой продукции наблюдались и такие видоизменения структуры бреда, которые по существу означали уменьшение процессуальной прогредиентности заболевания.
В поздней стадии динамики паранойяльной шизофрении (в период обследования больных) бредовая активность была заметно ослаблена. Возникла возможность для лучшего контакта с ними, благодаря чему с особой отчетливостью выступали сложившиеся в течение заболевания изменения личности. Поскольку эти негативные изменения отличались определенным своеобразием, отражающим как преморбидные особенности больных, так и дефект, характерный, с пашей точки зрения, для паранойяльной шизофрении, мы коротко остановимся на их характеристике.
Преморбитные особенности этих больных подробно были описаны А. А. Сухонским (1977). Они характеризовались сочетанием ряда шизоидных и параноических черт в форме проявлений стеничности, односторонности, склонности к сверхценным образованиям наряду с ригидностью, бедностью эмоциональных реакций и преобладанием черт рационализма в межчеловеческих отношениях.
Об известном аутизме, свойственном этим больным, можно было говорить лишь в том отношении, что они также и в старости, как обычно в течение всей своей жизни, не были способны к истинным теплым духовным контактам с другими людьми, в том числе с близкими и родными. Хотя такие больные и не были отгороженными от окружающих, были доступными и разговорчивыми, имели многообразные и разносторонние контакты, их межчеловеческие отношения носили, как правило, рассудочный, деловой характер. Иногда знакомства с другими людьми были продиктованы бредовыми или другими соображениями, поисками единомышленников, активностью, вытекающей из бредовых концепций. В других случаях контакты носили узкий, однобокий характер, были связаны только общей целью или общими интересами (например, при сутяжной бредовой деятельности). Несмотря на доступность больных, их готовность охотно и многословно рассказывать обо всем, что имеет отношение к бреду, они это делали из особых соображений: с целью переубедить собеседника и т. д.
Можно было назвать этих больных «аутистами» и в том отношении, что они жили в мире своих идей, а остальное происходящее вокруг воспринимали и допускали к себе лишь в той мере, в которой события укладывались в их идеи.
В позднем возрасте обычно заострялись однобокость и сверхценный характер их интересов. В то же время, однако, снижался уровень их сверхценных занятий и увлечений. Больные, которые, например, раньше посещали специальные библиотеки, читали научные труды, реферировали их и т. п., теперь ограничивались чтением популярных книг или занимались конспектированием газетных статей. При этом обычно усиливались черты «курьезного педантизма» и ригидности как в этих занятиях, так и в образе жизни. Все же, как правило, больные оставались в курсе происходящего в мире и в более близком окружении. Свойственные этим больным односторонность эмоциональных проявлений и слабость естественного эмоционального резонанса с годами усиливались.
Столь частые в позднем возрасте болезни или утраты близких их трогали мало, больные быстро забывали о случившемся и радовались возможности вернуться к привычному распорядку дня и любимым занятиям. Напротив, происшествия, нарушающие в каких-то мелочах сложившийся с годами жизненный стереотип больного, могли вызвать выраженную аффективную реакцию.
Одна больная, например, спокойно отнеслась к известию о заболевании ее дочери злокачественной опухолью, однако вызвала врача на дом, когда соседи потребовали освободить место в чулане, которым она много лет пользовалась единолично. Плакала, жаловалась на плохое самочувствие, на «наглость» соседа, обращалась за поддержкой и к общественности ЖЭКа, несколько дней не могла успокоиться.
Такие эпизодические аффективные реакции не нарушали устойчивого, несколько повышенного фона настроения в целом, который складывался с годами. До глубокой старости больные оставались деятельными оптимистами, неспособными к учету своих ограниченных перспектив на будущее. В этот период сглаживались обычно и ранее свойственные больным черты раздражительности и неприязненного отношения к «недругам», которые, по мнению больных, присваивали их открытия и причиняли им разные неприятности. Несмотря на то что больные продолжали придерживаться таких убеждений, начинало преобладать известное добродушие. Критика или сомнение в верности своих бредовых построений не появлялось даже у тех больных, которые с известным смирением признавали свои неудачи.
Нарастали с годами обычно и черты чудаковатости в поведении и внешнем облике больных, которые приобретали постепенно хорошо знакомый каждому психиатру вид «серьезного, сосредоточенного человека, старомодно и неряшливо одетого, с потрепанной, видавшей виды папкой или портфелем подмышкой, переполненным беспорядочными записями и бумагами». Все это придавало состоянию больных особый облик своеобразного в клиническом отношении «паранойяльного» дефекта.
