Клинико-эпидемиологические исследования - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Глава 4
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ШИЗОФРЕНИИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ
Исследование длительного течения шизофрении, результаты которого составляют основное содержание этой работы, было основано на клинико-катамнестическом изучении выборочных, специально подобранных контингентов больных. По этой причине мы считаем целесообразным дополнительно привести в общих чертах и данные, полученные при широких популяционных обследованиях больных шизофренией, достигших того же возраста (60 лет и больше). Эти данные дополняют изложенные в следующих главах материалы- они вносят необходимые коррективы в вопрос об истинной распространенности и частоте различных проявлений заболевания в позднем возрасте.
Исследования популяций больных шизофрений всех возрастных групп проводились на основании данных о больных, зарегистрированных в московских диспансерах в течение многих лет*. Нами выполнялись специальные популяционные исследования шизофрении в возрастном аспекте, которые проводились в несколько этапов. На первом из этих этапов клинико-эпидемиологическим методом изучались все психически больные в возрасте 60 лет и старше, состоящие на учете Московского психиатрического диспансера № 2 [Ширина М. Г. и др., 1975]. Позднее по этой же программе и методике обследовались все достигшие этого возраста больные шизофренией, проживающие на территории Киевского и Кунцевского районов Москвы.
* Такие исследования проводились главным образом в эпидемиологическом отделе Института психиатрии АМН СССР. Результаты изучения больных были обобщены Н. М. Жариковым (1972), Л. М. Шмаоновой (1972), Н. М. Жариковым и 10. И. Либерманом (1973) Ю. И. Либерманом (1974) и другими психиатрами.
Проводилось и в настоящее время еще проводится клинико-эпидемиологическое обследование репрезентативной выборки лиц позднего возраста из общего населения тех же городских районов [Гаврилова С. И., 1977, 1979].Методика этих исследований неоднократно и подробно описывалась в литературе [Жариков Н. М., 1972- Щирина М. Г., 1975- Молчанова Е. К. и др., 1975- Гаврилова С. И., 1977]. Поэтому мы ограничиваемся указанием на то, что стандартизованная эпидемиологическая карта, которая использовалась при всех названных исследованиях, была составлена таким образом, что в ней нашли отражение не только клинические аспекты состояния обследованных больных (наследственная отягощенность, предыстория развития болезни, ее проявления и течение, психическое и соматическое состояние к моменту обследования в позднем возрасте и др.), но и основные данные о семейном и социальном статусе больных и степени их социальной адаптации в старости (трудоспособность, активность, социальные контакты и т. д.). Описание некоторых результатов этих эпидемиологических исследований в контексте изложения наших катамнестических наблюдений представляется полезным, так как позволяет судить о репрезентативном характере тех групп больных шизофренией, которые были подвергнуты клинико-катамнестическому изучению в старости.
Среди всех психически больных, зарегистрированных в диспансере в
возрасте 60 лет и старше, группа больных шизофренией оказалась наиболее многочисленной (Ширина М. Г.). Она составила 43,8% от числа всех больных этой популяции. В то же время анализ годовых отчетов психиатров того же диспансера показал, что на долю больных шизофренией всех возрастных групп приходится всего 37,4% от общего числа учтенных диспансером больных (эти различия статистически достоверны, t = 4,02).
Возможно, что относительно более высокий удельный вес случаев шизофрении среди зарегистрированных диспансером психических нарушений позднего возраста объясняется накоплением состарившихся больных шизофренией в этой популяции. Однако в известной степени этот факт, возможно, также обусловлен тем, что часть больных неврозами и психопатическими расстройствами исчезает в старости из поля зрения психиатра в связи со стойкой компенсацией или так называемой соматизацией их состояния. Вероятно, определенная часть больных глубокой олигофренией, эпилепсией, органическими поражениями головного мозга и другими заболеваниями не доживает до старости. В пользу такого предположения говорят более низкие по сравнению с популяцией психически больных всех возрастов цифры распространенности этих нозологических форм среди состоящих на диспансерном учете больных старческого возраста (Ширина М. Г.).
Мы останавливаемся более подробно на результатах исследования, проведенного Е. К. Молчановой и другими сотрудниками Института психиатрии АМН СССР (1975). Это исследование дало наиболее полное представление о составе популяции больных шизофренией пожилого и старческого возраста.
Как выяснилось, 771 человек, или 17% от общего числа учтенных диспансером больных шизофренией, были к моменту обследования в возрасте 60 лет и старше (цифровые данные даются на 1/1 1972 г.).
В населении же городских районов, которое обслуживает диспансер, лица этого возраста составляли 14,9% (по данным переписи населения 1970 г.). По данным нашего эпидемиологического отдела, в 1959 г. было всего 12,9% больных шизофренией в возрасте 60 лет и старше от общего числа больных, состоящих на учете в трех районных диспансерах Москвы, а в населении тех же городских районов эта возрастная группа составляла в то время 12—13% [Жариков Н. М., 1972]. Приведенные цифры показывают, что процесс постарения населения полностью распространяется также и на популяцию больных шизофренией- происходит даже своего рода «накопление» больных шизофренией поздних возрастных групп.
Клинико-эпидемиологическое обследование больных шизофренией старческого возраста показало, что только 10% из них находились (одномоментно на январь 1972 г.) в различных психиатрических стационарах (табл. 5). Как видно из данных табл. 5, процент интернированных больных в общей популяции больных шизофренией выше. Полученные данные свидетельствуют о том, что социальный прогноз шизофрении в позднем возрасте в целом не только не ухудшается, но даже улучшается.
В популяцию больных шизофренией, состоящих в позднем возрасте на диспансерном учете, вошли не только лица, заболевшие в молодом или среднем возрасте, т. е. контингент больных, который был подвергнут клинико-катамнестическому изучению. Определенная часть зарегистрированных в диспансере случаев шизофрении относилась к поздно манифестирующим формам заболевания- 249 больных (32% от общего числа больных шизофренией старше 60 лет) заболели после 40 лет, в том числе 129 человек (17%) — после 50 лет.
Место пребывания больных шизофренией (при одномоментном обследовании)
Поскольку в данной публикации речь идет об исследовании рано начавшихся и продолжающихся до старости шизофренических процессов, приведем только данные, касающиеся тех 522 больных, которые заболели в молодом или среднем возрасте — до 40 лет. Среди них мужчин было в 2,6 раза меньше, чем женщин. В тех же возрастных группах общего населения города это соотношение было равно 1 :2. По данным Н. М. Жарикова (1972), в общей популяции больных шизофренией мужчин лишь в 1,5 раза меньше, чем женщин, т. е. имеются примерно те же соотношения, что и в общем населении Москвы. Уменьшение удельного веса мужчин в контингенте состарившихся больных объясняется, по-видимому, тем что среди больных с наиболее злокачественными формами болезни, чаще не доживающих до старости, преобладают лица мужского пола..
При распределении состарившихся больных шизофренией по формам течения заболевания (табл. 6) также обнаружены существенные отличия от общих эпидемиологических данных. В то время как в общей популяции больных шизофренией непрерывное течение отмечено в 44% наблюдений, а приступообразное (шубообразное и рекуррентное) — в 56% [Жариков Н. М., 1972], среди рано заболевших и доживших до старости больных преобладали приступообразные формы — 86% (в том числе шубообразные — 79,1% и рекуррентные — 6,9%), и только 14% больных страдали непрерывно текущей шизофренией. Разграничение приступообразно-прогредиентных и рекуррентных форм проводилось по данным медицинской документации, т. е. на основании квалификации течения заболевания на ранних его этапах.
Распределение больных по полу, возрасту и формам течения к началу заболевания
Возраст к началу болезни, годы | Формы течения шизофрении | Всего больных | ||||||||
непрерывная | шубообразная | рекуррентная | ||||||||
м | ж | всего | м | ж | всего | м | ж | всего | ||
0—9 | 3 | 5 | 8 | 5 | 14 | 19 | 0 | 0 | 0 | 27 |
10—19 | 8 | 10 | 18 | 29 | 68 | 97 | 4 | 8 | 12 | 127 |
20—29 | 10 | 6 | 16 | 44 | 101 | 145 | 3 | 12 | 15 | 176 |
30—39 | 5 | 26 | 31 | 31 | 121 | 152 | 3 | 6 | 9 | 192 |
Итого абс. | 26 | 47 | 73 | 109 | 304 | 413 | 10 | 26 | 36 | 522 |
число, % | 14 | 79,1 | 6,9 | 100,0 | ||||||
Различия в соотношении форм течения шизофрении в общей популяции и в популяции достигших позднего возраста больных объясняются, по-видимому, рядом причин. Относительное уменьшение удельного веса непрерывно текущих форм в популяции состарившихся больных объясняется тем, что среди состоящих в старости на диспансерном учете больных шизофренией почти не встречаются наиболее прогредиентные непрерывно текущие формы. Злокачественное течение в этом контингенте больных отмечено только у 3,8% больных (20 человек), тогда как в общей популяции злокачественно-прогредиентное течение выявлено в 6,5% наблюдений [Жариков Н. М., 1972]. По всей вероятности, такие больные умирают, не достигнув 60-летнего возраста, или же выпадают из поля зрения диспансерного учета (находятся в загородных больницах или интернатах). Относительному увеличению удельного веса приступообразных форм в популяции состарившихся больных можно дать следующее объяснение: 1) некоторые случаи особо затяжных приступов шизофрении, которые при обследовании в более раннем возрасте могли быть отнесены к непрерывно текущей шизофрении, в старости были более правильно квалифицированы как приступообразно-прогредиентные формы течения- 2) часто в случаях так называемой вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении при отдаленном катамнезе, т. е. при обследовании больных в старческом возрасте, обнаруживалась отчетливая приступообразность течения болезни- 3) заболевания, при которых на начальных этапах болезни отмечалось приступообразное течение, в дальнейшем перешедшее в непрерывное, мы отнесли не к непрерывным, а к приступообразно-прогредиентным формам течения шизофрении.
Среди состарившихся больных женщин приступообразное течение болезни встречалось в 7 раз чаще, чем непрерывное (у мужчин только в 4,5 раза чаще). Следовательно, у доживших до старости больных тенденция к приступообразному течению болезни сохраняется преимущественно у женщин, как это было установлено и для общей популяции больных шизофренией [Жариков Н. М., 1972].
Среди рано заболевших в возрасте старше 60 лет было очень мало (по сравнению с общей популяцией больных шизофренией) лиц с периодическим течением заболевания (соответственно 6,9% и 22,9%). Эти различия объясняются, во-первых, тем, что больные с наиболее благоприятно текущими формами рекуррентной шизофрении перестали обращаться в диспансер и были сняты с учета. Во-вторых, у части больных с периодическим течением на более поздних этапах болезни стали возникать приступы, более характерные для шизофрении, протекающей с шубами.
Представляют интерес выявленные на эпидемиологическом материале данные о частоте и характере особых вариантов приступообразного течения рано начавшейся и продолжающейся до старости шизофрении. Чаще всего наблюдалось течение в форме очерченных психотических приступов, неоднократно повторяющихся на всем протяжении заболевания,— 52,2% от всех случаев приступообразной шизофрении. Довольно большой процент составляли также больные с редкими (до четырех) приступами и с полным их прекращением в позднем возрасте — 37,4%. Переход приступообразного течения в непрерывное (хроническое) встречался лишь в 7,8% случаев. Больные, перенесшие в течение жизни только один приступ, составили лишь 2,9%, причем у мужчин однократные приступы встречались значительно чаще, чем у женщин (соответственно у 5,2% и 1,8%). В общей популяции больных шизофренией больные, перенесшие на протяжении определенного периода заболевания только один приступ, составляли 39% [Жариков Н. М., Шмаонова JI. М., 1972].
Важно отметить, что в учтенной диспансером популяции состарившихся больных преобладали мало- и среднепрогредиентные формы заболевания. Так называемая амбулаторная или внебольничная шизофрения выявлена у 56,1% (293 больных) от общего числа рано заболевших лиц. Эта неоднородная по своему составу группа больных с внебольничной или амбулаторной шизофренией была при проведении исследования выделена на основании чисто внешнего признака — отсутствия в течение десятилетий (или даже на протяжении всего заболевания) необходимости в госпитализации больных. К этой группе были отнесены больные с вялотекущей непрерывной и малопрогредиентной приступообразной шизофренией, не требующие госпитализации на протяжении всей жизни, а также больные с формами заболевания, приобретавшими лишь на отдаленных этапах течения амбулаторный характер (например, после прекращения приступов заболевания).
В третьем из перечисленных выше исследований были выявлены больные шизофренией, оставшиеся неизвестными районному диспансеру. Среди них оказались также больные, у которых заболевание началось в раннем возрасте. Не останавливаясь подробно на методике этого исследования, отметим лишь основные причины, заставившие нас перейти от изучения диспансерной популяции пожилых больных шизофренией к клинико-эпидемиологическому обследованию поздних возрастных групп общего населения, проживающего на той же территории, где изучались учтенные диспансером больные.
Выполненные ранее [Щирина М. Г. и др., 1975] выборочные эпидемиологические обследования отдельных контингентов общего населения (например, пациентов, обращающихся в общую поликлинику) дали определенные указания на то, что охват диспансерным учетом больных с психическими расстройствами в позднем возрасте является значительно менее полным, чем учет психических заболеваний молодого и среднего возраста. Как известно, аналогичные данные были получены также в ряде зарубежных популяционных исследований [Kay D. et al., 1964- Lauter Н., 1974- и др.]. Именно это обстоятельство вызвало необходимость в проведении специального, более информативного клинико-эпидемиологического обследования репрезентативных групп лиц позднего возраста из общего, не находящегося на диспансерном учете населения. При проведении этой работы ставилась задача выявления оставшихся неизвестными диспансеру форм психической патологии, в том числе шизофрении. Мы полагали, что результаты такого популяционного исследования обеспечат получение достоверных сведений об истинной распространенности психических расстройств среди населения пожилого возраста, а также существенно пополняет наши представления о возможных разновидностях и клинических границах тех или иных нозологических форм. Эта последняя задача представлялась особенно актуальной в отношении шизофрении, которая отличается необычайным полиморфизмом клинических проявлений и включает, как всякая болезнь предрасположения, наряду с развернутыми различные легкие, абортивные и так называемые краевые формы.
