Об устойчивости основных форм течения шизофрении - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Глава 5
КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ У ДОЖИВШИХ ДО СТАРОСТИ БОЛЬНЫХ (ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
ОБ УСТОЙЧИВОСТИ ОСНОВНЫХ ФОРМ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Обследование доживших до старческого возраста больных, которые с молодого или среднего возраста (в течение ряда десятилетий) страдают различными шизофреническими психозами, дало нам возможность достоверного изучения и решения существенного для систематики заболевания вопроса о том, остаются ли основные (непрерывные и приступообразные) формы течения шизофрении и их клинические варианты устойчивыми на протяжении всего заболевания. Такая постановка вопроса представлялась закономерной, так как первоначально основные формы течения шизофрении были выделены на основании изучения больных более молодого возраста и менее длительных наблюдений за течением заболевания. У больных более молодого возраста наблюдались и описывались (на клиническом и эпидемиологическом материале) различные переходы, в частности переходы приступообразного течения заболевания в хроническое [Сухарева Г. Е., 1937- Мелехов Д. Е., 1963- Снежневский А. В., 1969- Ануфриев А. К., 1969- Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., 1970- Mauz F., 1939- Bleuler М., 1972- Успенская Л. Я., 1972- Михайлова В. А., 1978].
Мы располагали возможностью проследить характер течения болезни на протяжении большей части жизни 1063 больных. Эти наблюдения подтвердили клиническую реальность ранее выделенных основных форм течения, определяющих развитие шизофренического процесса от его начала до конца.
В то же время выяснилось, что о полной устойчивости формы течения заболевания можно говорить только в отношении непрерывно развивающейся шизофрении. При этой форме шизофренический процесс на всем протяжении сохраняет непрерывный, хронический характер. Ни в одном из наших наблюдений (иногда с давностью заболевания свыше 60 лет) не отмечалось смены непрерывного течения приступообразным или наступления стойких и длительных спонтанных ремиссий с достаточно полным обратным развитием продуктивных психопатологических расстройств. Это не означает, однако, что на протяжении заболевания у больных не возникали периоды некоторого ослабления или, наоборот, периоды обострения клинических проявлений заболевания. Периоды ослабления болезненных расстройств наступали как под влиянием терапии, так и спонтанно, и клинически проявлялись главным образом в уменьшении интенсивности имеющихся психопатологических расстройств. Как показали наши наблюдения, такая волнообразность процесса сохраняется и на поздних этапах течения заболевания. Она наблюдается даже при злокачественно протекающих формах в так называемых конечных состояниях и, по-видимому, должна считаться свойством любого хронически протекающего болезненного процесса. Свойственная непрерывно текущим шизофреническим процессам тенденция к временному ослаблению продуктивных проявлений болезни, как известно, может быть значительно усилена с помощью современной лекарственной терапии, что дало многим авторам основание говорить о терапевтических ремиссиях при непрерывных формах заболевания. Мы подробнее не останавливаемся на этом вопросе прежде всего потому, что обследованные нами больные в преобладающем большинстве своем заболели еще до психофармакологической эры, а нередко и до введения других методов активного лечения. Мы хотели бы лишь отметить, что склонность к ослаблению и последующему усилению болезненных расстройств, придающая течению характер волнообразности, наблюдалась примерно в одинаковой форме у леченых и нелеченых больных.
Наши длительные наблюдения над развитием непрерывно протекающих форм шизофрении позволили сделать и другой важный, с нашей точки зрения, вывод. Оказалось, что определенной устойчивостью обладает не только форма течения болезненного процесса, но и клинический характер отдельных вариантов, которые входят в группу непрерывно текущих процессов и отличаются друг от друга по степени прогредиентности. Охватывающий развитие заболевания на протяжении целого ряда десятилетий анализ таких вариантов непрерывно текущей шизофрении, как вялотекущий или паранойяльный, выявил, что они сохраняют свой клинический характер от начала до конца. Ни в одном случае таких малопрогредиентных форм мы не обнаружили тенденции к переходу в более прогредиентное течение. Эти наблюдения содержат, следовательно, важное для общего учения о шизофрении указание на определенную дискретность и устойчивость клинических вариантов, которые объединяются единой (непрерывной) формой течения.
Наши наблюдения показали, однако, что в отличие от устойчивости течения в группе непрерывно протекающих шизофренических процессов приступообразная шизофрения претерпевает довольно частые, клинически по-разному проявляющиеся и в том числе также кардинальные видоизменения своего течения. Одни из них не выходят за рамки возможной динамики приступообразного течения заболевания, другие же бывают более глубокими и существенными и заключаются в переходе первоначально приступообразного течения в хроническое. Среди наших больных переход приступообразного течения в непрерывное был представлен 191 наблюдением, что составляет 18% от числа всех изученных больных и 34,4% от числа больных с приступообразным течением процесса.
По эпидемиологическим данным случаи перехода приступообразной шизофрении в хроническую составляют от 3,4% [Шмаонова Л. М., 1972] до 4,1% [Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., 1970] от популяции больных шизофренией всех возрастов и от 5,7% [Успенская Л. Я., 1972] до 8,1% [Шмаонова Л. М., 1972] и даже до 13% [Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., 1970] от общего числа больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. В популяции больных шизофренией, достигших возраста 60 лет и старше, переход приступообразного течения в хроническое встречался у 7,7% из них, а с приступообразными формами у 8,5% [Молчанова Е. К. и др., 1975], причем при манифестации приступообразной шизофрении в возрасте до 50 лет переход приступообразного течения в хроническое наблюдался у 7,8% больных.
Частая выявляемость таких форм у наших больных не отражает, таким образом, истинной распространенности заболевания, а обусловлена лишь тем, что такие больные старческого возраста специально подбирались в загородных больницах и психоневрологических интернатах Министерства социального обеспечения, где они в основном были сосредоточены.
Распределение больных по полу в этой группе существенно не отличалось от распределения во всей группе лиц с приступообразными формами шизофрении, т. с. соотношение мужчин и женщин равнялось 1 :2,85. Возраст больных в момент обследования соответствовал при приступообразной шизофрении, переходящей в хронические психозы, тому, который наблюдался у остальных больных с приступообразным течением заболевания (примерно 23 из них были в возрасте 60—90 лет).
Рассмотрение особенностей перехода приступообразного течения в хроническое и клинический анализ последующего развития болезни подтвердили установленные ранее [Дружинина Г. А., Концевой В. А., 1977- Дружинина Т. А., Медведев А. В., 1977] данные о неоднородности хронических психозов, возникающих после этапа приступообразного течения заболевания.
Мы выделили два тина такого перехода, которые отличаются друг от друга по клиническим особенностям развивающегося в дальнейшем хронического психоза. У 85 больных это были длительные психозы, сохраняющие по существу структуру приступа (затяжные, хронифицированные приступы), причем у 22 из 85 больных наблюдалось континуальное безремиссионное течение психоза, при котором маниакально окрашенные кататоно-галлюцинаторно-бредовые состояния сменялись кататоно-галлюцинаторно-бредовыми или кататоно-бредовыми, сопровождающимися депрессивным аффектом.
У 106 больных отмечалась истинная смена формы течения, т. е. переход приступообразного течения в непрерывно-прогредиентное. У 58 из них заболевание в дальнейшем по особенностям психопатологических проявлений и по степени прогредиентности процесса приближалось к непрерывной параноидной шизофрении, у 48 — к злокачественной. У этих 48 больных со времени перехода в непрерывное течение заболевание развивалось с интенсивной прогредиентностью и в последующие 3— 4 года приводило к формированию так называемых конечных состояний, не отличающихся от таковых при злокачественно протекающих непрерывных процессах.
Изучение возраста больных к началу заболевания показало, что во всех группах больных с приступообразной шизофренией, перешедшей в хронические психозы, заболевание может начинаться в любом возрасте (от юношеского до относительно позднего). Однако почти у 48,2% в группе хронических психозов-приступов (включая приступы с континуальным течением) начало заболевания относилось к молодому возрасту (до 29 лет), что вообще характерно для течения приступообразной шизофрении [Жариков Н. М., 1972].
У 67,2% больных переход в непрерывное течение по типу параноидной шизофрении начинался позднее (в возрасте 25—39 лет), как и при непрерывной параноидной шизофрении.
При приступообразных процессах, переходящих в злокачественные, лишь в половине наблюдений (54,1%) заболевание начиналось в молодом (до 29 лет) возрасте. Довольно часто (у 37,5% больных) начало заболевания наблюдалось в возрасте 30—39 лет, а у 8,7% —даже в 40—44 года. Эти данные свидетельствуют о возможности развития приступообразной шизофрении с переходом в злокачественное течение не только в детском, подростковом и юношеском, но и в среднем и достаточно позднем возрасте.
Число приступов болезни, включая приступы, с которых начиналось развитие хронического психоза, было обычно невелико (в среднем 3—4 приступа). В группе затяжных хронифицированных приступов, в том числе протекающих по типу континуа, переходным чаще оказывался 2—5-й приступ (у 58,8% больных), а в группе больных с психозами типа непрерывно-прогредиентной шизофрении 2—3-й (у 65,1% больных), причем переход в непрерывное злокачественное течение наступал со 2—3-го приступа чаще (у 75% больных), чем в непрерывное течение по типу параноидной шизофрении (56,9%).
Возраст больных, в котором наблюдался переход приступообразного течения в хронические психозы, колебался в весьма широких пределах — 20—69 лет. Однако примерно в 2/3 наблюдений такие изменения в течение приступообразного процесса происходили в возрасте до 45 лет (у 65% больных — переход в непрерывно-прогредиентное течение и у 67,1% — в хронифицированные приступы). Такие наиболее глубокие изменения приступообразного течения оказались, таким образом, не приурочены к поздним возрастным периодам, что соответствует и эпидемиологическим данным, согласно которым средний возраст перехода приступообразного течения в непрерывное равнялся 39,1 года [Успенская Л. Я., 1972].
Хронифицированные приступы и периоды континуального течения отличались, как правило, большой продолжительностью.
Их длительность (от начала последнего переходного приступа или от начала континуального периода до момента обследования) во всех наблюдениях была свыше 10 лет, а в отдельных случаях от 20 до 39 лет. Длительность продолжающегося непрерывно-прогредиентного течения к моменту обследования также превышала во всех случаях 10 лет, а у 73 больных из 106 составляла 20—39 лет. Продолжительность приступообразного течения процесса до перехода в хронические психозы была различной и варьировала от 1—2 до 40 лет и больше.
Переход приступообразного течения в хронические психозы происходил чаще всего в течение первого десятилетия заболевания. В этот период (до 10 лет от начала болезни) приступообразное течение сменялось континуальным или развивались затяжные хронифицированные приступы у 45,9% больных, а переход в непрерывно-прогредиентное течение происходил у 50,9%. Во 2-м десятилетии развитие хронифицированных приступов и континуального течения наблюдалось у 28,2% больных, а переход в истинное непрерывное течение — у 31,1%.
При анализе длительного течения приступообразной шизофрении значительно чаще обнаруживались такие изменения, которые не выходят за рамки возможной динамики самого приступообразного процесса. Такие изменения встречаются почти у всех больных шизофренией старческого возраста. Характерны две особенности видоизменений приступообразного течения в этой группе больных.
- Описанные выше разновидности перехода приступообразного течения в хроническое отражают однозначное развитие болезненного процесса в сторону усиления его прогредиентности и утяжеления клинических проявлений. Видоизменения же приступообразного течения отражают лишь диапазон возможных проявлений и тенденций самого развития приступообразного процесса — от прекращения приступов до их возобновления после сверхдлительной ремиссии, от простого или резкого учащения приступов до временного или длительного утяжеления болезненных расстройств.
- В отличие от описанных выше переходов приступообразного в хроническое течение эти видоизменения происходят чаще всего в кризисные периоды позднего возраста, т. е. в значительной степени обусловливаются влиянием возрастного фактора. Поскольку характерной особенностью приступообразной шизофрении является то, что большинство психотических приступов падает на поздний возраст, в котором мы обследовали наших больных, мы очень часто встречались именно с такими вариантами приступообразного течения, чего раньше обычно не отмечали.
К изменениям, не выходящим за рамки приступообразного течения шизофрении, мы относили, например, особую группу заболеваний, при которых к началу позднего возраста приступы прекратились, а больные находились в состоянии длительной ремиссии.
Выделение этой группы больных с «затуханием» приступов, у которых, следовательно, в позднем возрасте наблюдалось регредиентное течение заболевания, носит в известном смысле условный характер и является оправданным лишь в связи с практическим значением, т. е. относительной многочисленностью такого варианта течения. Во-первых, этот вариант представляет собой только частный случай более обширной группы одноприступных форм или форм, протекающих с очень малым числом приступов, а во-вторых, в отдельных случаях заболевания возможность психотического рецидива в более глубокой старости, естественно, не может быть исключена. О возможности такого позднего возобновления приступа после очень длительной ремиссии свидетельствуют и отдельные наши наблюдения. Нам представлялось заслуживающим внимания, что постепенное «затухание» или прекращение приступов довольно нередко происходит только в позднем возрасте.
Группа больных с «затухающим» течением приступообразной шизофрении изучалась нами в популяции диспансера, в которой она по отношению ко всем больным приступообразной шизофренией, учтенным диспансером в возрасте 60 лет и старше, составляла 14% (158 больных, из них 47 мужчин и 111 женщин).
Прекращение приступов и начало последней ремиссии наблюдались преимущественно в возрасте 40—60 лет, причем, у мужчин приступы прекращались, как правило, в более раннем возрасте (до 50 лет), в то время как у многих женщин «затухание» процесса происходило позднее — к 60—65 годам. Однократные приступы наблюдались в этой группе сравнительно редко (у 4,5% больных) и возникали в первую половину жизни больных, в возрасте от 16 до 35 лет.
Прекращение приступов шизофрении привело к тому, что с определенного возраста, чаще всего с начала позднего возраста, заболевание практически становилось «амбулаторным»: больные больше не нуждались в стационировании, десятки лет жили дома, многие из них возвращались к прежней или несколько облегченной работе, обслуживали себя и свою семью.
Прежде чем перейти к непосредственному изложению полученных данных об изменениях приступообразной шизофрении у большинства больных, которая на протяжении всей жизни протекает с приступами, следует выделить по крайней мере два относительно независимых друг от друга аспекта этой проблемы.
Во-первых, на основании наблюдений над продолжающимся десятилетиями приступообразным течением шизофрении представлялась возможность судить об общих изменениях ее динамики, включая изменение таких характеристик, как частота и продолжительность приступов, их распределение по годам болезни и по возрастным периодам.
Во-вторых, мы получили представление об изменениях самой формы приступообразного течения, т. е. возможность жесткого разграничения и на поздних этапах течения заболевания рекуррентных и приступообразно-прогредиентных форм, которые были выделены, как известно, в группах больных более молодого возраста. Этот аспект, относящийся по существу к вопросу динамики прогредиентности болезни, подробнее будет рассматриваться в соответствующем разделе.
