Семиотика шизофрении в свете длительных катамнестических наблюдений - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
По ходу изучения большой группы различных шизофренических процессов от их начала в молодом или среднем возрасте до катамнестического обследования больных в старости мы пользовались возможностью проследить динамику отдельных видов психопатологических проявлений заболевания на всех этапах его течения. При анализе собранных данных мы исходили из убеждения, что маши наблюдения позволяют ответить на малоизученный вопрос о том, являются ли симптомы шизофрении, т. е. характерные для нее психопатологические расстройства, чем-то постоянным, неизменным, поддающимся на всех этапах течения процесса одинаковому дискретному определению и описанию в статике, или они подвергаются на уровне симптомов и синдромов закономерным видоизменениям в зависимости от этапа течения болезни и от возраста больных.
Из практически необозримой литературы по клинике шизофрении известно, что при описании психопатологии заболевания, за редкими исключениями (работа Glatzel, 1971, посвященная феноменологическим особенностям слуховых галлюцинаций на отдаленных этапах хронических шизофренических процессов), преобладал до настоящего времени статистический подход. Психопатологические симптомы описывались как дискретные и неизменные феномены безотносительно к возрасту больных и стадии течения заболевания. Описание этих расстройств (Kraepelin Е.) носило характер каталога симптомов, группировка и ранжировка которых проводились на основании их отнесения к определенным психологическим критериям (расстройства восприятия, мышления, эмоциональности, воли, психомоторики и т. д.). Последующий этап изучения психопатологии шизофрении характеризовался, с одной стороны, крупными успехами, достигнутыми (Jaspers К, 1965) при дескриптивном анализе отдельных психопатологических расстройств с помощью применявшегося им феноменологического метода, с другой, начиная с работ Е. Bleuler (1911), J. Berze, Н. Gruhle (1929), предпринимались различные попытки группировки психопатологических симптомов шизофрении. В основе этих попыток лежали определенные, не всегда достаточно доказуемые психологические и патогенетические гипотезы. Проводилась, например, градация психопатологических симптомов шизофрении на первичные (непосредственно обусловленные болезненным процессом) и вторичные (возникающие, по меньшей мере частично, в качестве реакции «оставшейся здоровой части личности» на болезнь), на основные и факультативные и т. д. Позднее, стараясь избегать всякой теоретической предвзятости при ранжировке симптомов шизофрении, К. Schneider (1971) предложил получившую широкое признание группировку по их диагностической значимости. Он выделил симптомы первого ранга (звучание мыслей, комментирующие голоса и вербальные галлюцинации в виде диалога, различные переживания воздействия — «сделанные феномены» или психические автоматизмы и т. д.), обладающие первостепенным значением для диагноза, симптомы второго ранга и расстройства экспрессивной сферы (речь, мимика, моторика), менее однозначные в диагностическом отношении* . Признание за ними чуть ли не патогномоничного диагностического значения привело на практике к неправомерному сужению диагностики шизофрении. При шизофренических психозах, манифестирующих как в детском и подростковом, так и в позднем возрасте, симптомы первого ранга и, в частности, «сделанные феномены» в классической их форме наблюдаются только в рудиментарном виде или не наблюдаются вовсе.
В советской психиатрии изучение психопатологических проявлений шизофрении проводилось в методологическом отношении более адекватно — на синдромальном уровне. Этот принцип описания и систематизации шизофренических психопатологических расстройств сначала носил более статичный характер, однако он оказался более гибким и открывал широкие возможности динамического изучения клинических проявлений заболевания. Авторы описывали различные патопластические модификации синдромальных структур, наблюдающиеся в определенные возрастные периоды (детский, юношеский, инволюционный, старческий). В настоящее время разрабатываются также вопросы возрастной предпочтительности отдельных синдромов. Изложенные ниже данные получены в результате исследований, направленных на изучение этих психопатологических проявлений шизофрении. Они во многом дополняют ранее полученные данные, поскольку дают возможность связать наблюдающиеся особенности психопатологической симптоматики со стадиями течения и возрастом больных, в котором они развиваются.
Полученные данные указывают на необходимость создания общей симптоматологии шизофрении в динамическом и сравнительном возрастном аспектах. Не имея, естественно, возможности представить в этой работе полную картину динамики и изменчивости каждого из многочисленных симптомов и синдромов шизофрении, мы приводим выборочно только некоторые из наших наблюдений**.
* Хотя учение К. Schneider как будто и свободно от специальных теоретических (психологических, патогенетических) трактовок и в нем верно выделены наиболее характерные шизофренические расстройства, оно тем не менее по сути своей сугубо статично. В связи с тем что симптомы первого ранга (в известной мере также и симптомы второго ранга) встречаются в основном лишь при шизофренических психозах молодого и среднего возраста.
** Такое изложение может иметь только чисто описательный характер. Далеко не во всех случаях можно с уверенностью сказать, в какой степени встречающиеся симптоматологические и синдромальные особенности зависят от длительности, этапа течения заболевания и от влияния возрастного фактора или же какая в отдельном случае связь обоих факторов.
Сравнительно хорошо известны многократно описанные особенности аффективных и в первую очередь депрессивных расстройств. Характерные для них тревожно-ажитированные, тревожно-ипохондрические и тревожно-бредовые картины встречаются часто также и в рамках рецидивирующих в инволюционном периоде шизофренических приступов при продолжающемся до старости приступообразном течении заболевания. Зависимость такой синдромальной модификации от влияния возрастного фактора представляется в достаточной степени убедительной, так как в последующих, рецидивирующих уже в старческом возрасте аффективных приступах преобладают обычно другие депрессивные синдромы (адинамическианергические, депрессии с повышенной рефлексией, мрачноугрюмые, параноидно окрашенные и др.). Менее известно, что постепенно, по мере увеличения длительности приступообразного процесса и возраста больных, меняется обычно и характер столь частого при шизофрении вида изменений аффективной сферы, каким является так называемая циркулярность, т. е. чередование биполярных фазных изменений настроения. В целом и при маниакально-депрессивном психозе, хотя спады настроения и остаются более частыми, в позднем возрасте нарастает частота гипоманиакальных состояний. При этом развернутые маниакальные, маниакально-парафренные и другие приступы сложной структуры наблюдаются очень редко. Среди развивающихся в позднем возрасте гипоманиакальных состояний значительное место занимают особые (атипичные) синдромальные формы: состояния «подъема» без повышенного, веселого, жизнерадостного настроения, проявляющиеся главным образом в говорливости и нередко суетливой и разбросанной активности- гипоманиакальные состояния, характеризующиеся диссоциацией между повышенной активностью и характером преобладающего настроения, с одной стороны, и доминирующим содержанием бредовых высказываний (ревность, ущерб, притеснение, ипохондрические идеи и др.), с другой- состояния подъема с невозмутимым благодушием, явно эйфорической окраской, преобладанием ощущения соматического благополучия- раздражительно-гневливые состояния с разоблачительными и сутяжными тенденциями и ряд других. Спады настроения, возникающие в позднем возрасте в рамках фазных, периодических или циркулярных, аффективных изменений, также часто лишены отчетливой эмоциональной насыщенности, а проявляются периодами общей вялости и пассивности, отсутствия побуждений, астении или адинамии.
На поздних этапах течения малопрогредиентных шизофренических процессов или в длительных поздних ремиссиях после прекращения психотических приступов циркулярность сменяется более длительными (месяц и годы) однообразными состояниями слегка приподнятого или (реже) сниженного настроения.
В позднем возрасте больных (на более поздних этапах течения шизофрении) разнообразные и существенные изменения отмечаются также в отношении галлюцинаторных и других чувственных расстройств. Они выражаются прежде всего в ином соотношении между отдельными их видами или модальностями. Нарастает, как известно, удельный вес тактильных, обонятельных обманов и галлюцинаций общего чувства, т. е. таких расстройств, которые менее глубоко затрагивают личность («Я») больного, чем преобладающие в более раннем возрасте слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации. Меняется и характер слуховых галлюцинаций (голосов). Глубокие сдвиги независимо от того, сохраняют ли слуховые галлюцинации характер псевдогаллюцинаций или они становятся, как это часто наблюдается в позднем возрасте, истинным, происходят в отношении больного к голосам. Они в меньшей степени овладевают им, меньше «притягивают» его внимание и в большей мере становятся как бы составной частью окружающего мира. Такие изменения галлюцинаторной симптоматики зависят, по-видимому, от известного восстановления «границ Я» на поздних этапах течения, на этапе стабилизации шизофренического процесса (Ichgrenzen, по определению К. Jaspers, 1928- Scharfctter С. R., 1976, др.). Больные чаще слышат различные разговоры, «присутствуют» при них как «слушатели».
Меняются, как известно, и феноменологические характеристики голосов, которые зачастую становятся более тихими, менее разборчивыми или шепотными и утрачивают свой индивидуальный характер (принадлежность к определенному лицу, характер знакомства и т. д.). Известно также, что в позднем возрасте галлюцинаторные расстройства в значительной степени могут утрачивать нозологическую типичность, свойственную им при шизофренических психозах более раннего возраста, и принимать сценический характер (наподобие галлюцинаторной симптоматики при органических заболеваниях головного мозга). Все больше и чаще теряется у состарившихся больных с хроническими галлюцинаторно-параноидными психозами и феноменологическая дискретность слуховых галлюцинаций- теснее сближаются они с конфабуляторными расстройствами и довольно часто проходят стадию так называемых галлюцинаций воображения, при которых галлюцинирование происходит не спонтанно, а в результате внешней стимуляции, по требованию или просьбе врача и т. д. Можно в этой связи напомнить и о разнообразных видоизменениях (и патопластических, и отражающих ослабление прогредиентности болезненного процесса), которые появляются в позднем возрасте в характере и содержании галлюцинаторных феноменов (ущербная, т. е. обыденная, информация наряду с руганью, угрозами, голоса умерших родственников и др.). В схематичном виде (хотя этим и не исчерпываются видоизменения галлюцинаторной симптоматики в позднем возрасте) динамика этих расстройств на этапе стабилизации и редукции шизофренического процесса может быть охарактеризована как развитие процесса от псевдогаллюцинации до истинных галлюцинаций, а затем до галлюцинаций воображения и, наконец, конфабуляции.
С нашей точки зрения, и в этом развитии можно усматривать признак наступившего после ослабления наступательного развития болезненного процесса укрепления, хотя и болезненно измененной, личности больного и восстановления «границ Я» по отношению к окружающему миру. К такому же выводу приводят также и наблюдения над характерными для состарившихся больных видоизменениями синдрома Кандинского— Клерамбо. Как описывалось уже раньше [Лунинская И. Р., 1965- Штернберг Э. Я., 1977, и др.], те компоненты синдрома, которые в наибольшей степени сопровождаются отчуждением психической деятельности больного и которые больше всего соответствуют симптомам первого ранга, «сделанным феноменам» по К. Schneider, т. е. идеаторные автоматизмы в виде «вложенных» (сделанных) или отнятых мыслей, сделанных воспоминаний и чувств, а также двигательные и речедвигательные автоматизмы, с увеличением возраста больных все больше отступают на задний план. В то же время сохраняются или вновь возникают различные сенсорные и сенестопатические автоматизмы, т. е. часто в буквальном смысле периферически локализованные ощущения с характером сделанности, воздействием извне, которые уже не сочетаются с отчуждением психической деятельности (расстройствами «Я») в целом.
Среди шизофренических симптомов, структура которых на поздних этапах течения заболевания заметно видоизменяется, следует назвать также и сенестопатические расстройства. В нарастающей степени они утрачивают свою нозологическую типичность, т. е. свойственные шизофреническим сенестопатиям необычность, странность, ни с чем не сопоставимый характер патологических ощущений. Вместе с тем они то приобретают известную органическую окраску, то напоминают ощущения, связанные с реальными недугами (гомономные сенестопатии, по Glatzel), то имеют характер простых, но сильных болевых ощущений (напоминающих таламические болевые симптомы). Как и при галлюцинаторных расстройствах, начинает преобладать периферическая локализация таких чувствительных расстройств, как зуд, покалывания, чувство жара и др.
Видоизменения структуры бредовых расстройств, которые наблюдаются при продолжающихся по мере старения больных шизофренических психозах, весьма разнообразны. Наиболее известны характерные изменения содержания бреда в виде появления так называемой возрастной тематики (эротический бред, разные варианты бреда материального и морального ущерба, бред обыденных отношений и ревности, ипохондрический бред и др.). Все эти выделенные по их содержанию виды бреда обладают только относительной и по-разному выраженной возрастной предпочтительностью. Развитие таких видов бреда связано, по-видимому, также и со степенью и темпом наступательно-прогредиентного развития психоза или же с ослаблением его прогредиентности. Выше уже говорилось о наблюдающемся у состарившихся больных и связанном скорее всего с процессами психического старения ослаблении собственно умственной, творческой, бредовой работы. Это ослабление, встречающееся при паранойяльных и параноидных психозах, сказывается в снижении уровня систематизации и логической разработки бреда, в снижении уровня и оскудении системы доказательств. В этом же старческом возрасте больных и на тех же поздних этапах течения бредового психоза неуклонно возрастает роль бреда воображения, на которую в свое время указывал С. Г. Жислин. Возрастающая роль патологического воображения в бредовой продукции проявляется по-разному. В рамках интерпретативного по своей природе бреда малого размаха (бред ущерба и преследования или же разоблачительный бред) мы часто наблюдали, например, конкретные, образные, весьма детализированные описания воображаемых действий и поступков врагов и преследователей, имеющихся в их распоряжении приборов, аппаратов и т. д. В других случаях, в особенности в поздних стадиях развития экспансивного паранойяльного бреда (изобретательства и др.), бред воображения (бредовое воображение) все более заменяет собственно комбинаторную, интерпретативную бредовую продукцию и принимает характер безудержного фабулирования и фантазирования на тему бреда. Прежние, в той или другой степени подкрепленные «доказательствами» бредовые высказывания превращаются при этом в голые утверждения о всяких, отнесенных обычно к прошлому великих «изобретениях» больного.
При продолжающихся до позднего возраста бредовых психозах существенно меняется, как правило, и характер бреда воздействия. Обычно уже не наблюдаются переживания непосредственного воздействия идущего извне чужого влияния па личность больного. По своей структуре, которую принимает этот вид бреда в позднем возрасте, он может быть назван интерпретативным бредом воздействия. Больные трактуют при этом реальные или мнимые телесные ощущения в плане бреда преследования как «сделанные», т. е. вызванные какими-то аппаратами преследователей или другими конкретными путями.
На поздних этапах течения бредовых психозов у состарившихся больных нередко встречаются и особые (резидуальные) бредовые расстройства. По миновании или ослаблении актуальных бредовых переживаний у таких больных образуются особые бредовые убеждения (например, после ослабления актуального бреда ревности убеждение в склонности всех женщин к измене или после дезактуализации бреда ущерба убеждение в преступных наклонностях и действиях соседей). В некоторых случаях таким путем формируется особая система бредовых взглядов, своего рода бредовое мировоззрение.
Изменения, которые претерпевают кататонические расстройства на поздних этапах шизофренических процессов, протекающих с выраженной прогредиентностью, были описаны А. В. Медведевым (1978). Оказалось, что большие, охватывающие общую психомоторную сферу кататонические синдромы (ступор, возбуждение), как правило, уже не встречаются у состарившихся больных. Однако вплоть до исходных состояний таких форм кататоническая симптоматика сохраняется в фрагментарном виде и в первую очередь в речевой сфере (в виде мутизма, бормотания, мимоговорения или кататонической речевой бессвязности).
Таковы некоторые примеры исключительной динамичности и изменчивости процесса, свойственные психопатологическим проявлениям шизофрении на протяжении длительного ее течения. Приведенные факты представляют собой лишь выборочные примеры и нуждаются в более полной систематизации в будущем. В то же время они, с нашей точки зрения, подтверждают высказанное выше положение о зависимости не только содержания, но и структуры психопатологической симптоматики заболевания как от стадии течения болезненного процесса, так и от возраста больного. С другой стороны, эти данные показывают недостаточную информативность любой группировки наблюдающихся психопатологических феноменов, проведенной с помощью выделения отдельных дискретных симптомов в статике.
Коротко остановимся на некоторых общих вопросах, относящихся к этой же проблеме. Эти данные были получены [Медведев А. В., 1978] при продольном изучении шизофренических психозов, протекающих с выраженной или наиболее интенсивной прогредиентностью, они подтвердили положение о том, что «между отдельными симптомами также отсутствует жесткая непроходимая граница» [Снежневский А. В., 1969].
- Длительные наблюдения над течением таких психозов, являющихся как бы наиболее нозологически типичной, «ядерной» группой шизофренических процессов, показали прежде всего сложность и изменчивость взаимоотношений между позитивными и негативными проявлениями заболевания. В активной стадии непрерывно текущего шизофренического процесса или в первых приступах перемежающе-поступательной шизофрении на первый план выступает позитивная, патологически продуктивная симптоматика. Негативные расстройства поддаются в этой стадии выделению только с трудом, поскольку они выступают в неразрывном единстве с позитивными и являются лишь как бы их оборотной стороной. На стадии стабилизации болезненного процесса достаточно отчетливыми становятся и негативные расстройства, которые приобретают относительно самостоятельное клиническое выражение. Но, как показали наши длительные катамнестические наблюдения, в самих проявлениях негативных изменений на этой стадии психоза невозможно или только сугубо предположительно можно выделить те из них, которые являются уже выражением необратимого дефекта, и те, которые в дальнейшем могут редуцироваться. Иными словами, остается недоступным расчленению, что является непосредственным (прямым) симптомом выпадения или снижения психических функций или представляет собой результат тормозящего влияния позитивных расстройств на эти функции. Эти трудности во многом объясняются тем, что в этот период течении шизофрении негативные расстройства могут наблюдаться чаще всего только на уровне поведения больных, а судить непосредственно о характере и глубине негативных изменений в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере затруднительно. Лишь в конечной, приближающейся к исходной стадии заболевания происходит довольно отчетливое разделение между позитивными и негативными психопатологическими расстройствами. Только на этой стадии течения происходит «очищение» негативных проявлений заболевания от тех вторичных изменений, которые вызываются влиянием позитивной симптоматики на поведение и психическую деятельность больных. В большей степени при этом выявляются и поддаются непосредственному наблюдению те собственно дефицитарные, необратимые (или при наличии известных компенсаторных возможностей частично обратимые) негативные изменения, которые определяют клиническую картину исходной (резидуальной) стадии заболевания. Иными словами, лишь на этом этапе развития болезненного процесса становятся возможными непосредственные суждения о характере и глубине дефицитных изменений не только на уровне поведения больных, но и на уровне более непосредственного изучения познавательных и эмоционально-волевых процессов
- При изучении прогредиентных шизофренических процессов, протекающих в виде хронических психозов, также были получены некоторые новые данные, касающиеся вопроса о границах между отдельными психопатологическими феноменами. Такие границы, такая феноменологическая обособленность отдельных продуктивных психопатологических расстройств были выражены отчетливее в стадии активно-прогредиентного течения заболевания. В этой стадии четче и в наиболее чистом виде выступали многократно описанные симптомы шизофрении.
На этапе стабилизации болезненного процесса и, в частности, в психотических конечных состояниях нередко утрачиваются жесткие границы между различными и в первую очередь родственными психопатологическими феноменами. Отмечается, например, тенденция к слиянию друг с другом сенсорно-перцептивных (галлюцинаторных) расстройств различной модальности. Приведем в качестве примеров некоторые высказывания больных: голоса «впиваются в кожу, как стрелы», «бьют током», «сжимают сердце», «больно бьют по горлу», голоса «касаются кожи в виде светящихся зеленых лучей». Как видно из этих примеров, ведущим, интегрирующим компонентом в таком слиянии расстройств восприятия остается чаще всего вербальный галлюциноз. Беседы с больными убеждают в том, что такие высказывания чаще всего не являются результатом вторичной интеллектуальной разработки перцепторных расстройств. По-видимому, в течение хронического психоза формируются синкретические (интермодальные) расстройства восприятия при ведущей роли слухового анализатора. Больные через звук ощущают мнимую боль, прикосновение, движение, а иногда и свет.
На более поздних этапах течения хронического шизофренического процесса галлюцинаторные расстройства все теснее переплетаются с бредовыми. Как интерпретативные, так и конфабуляторные механизмы бредообразования питаются галлюцинаторной информацией («голоса» рассказывают о событиях, интерпретируют их). Бред в свою очередь играет существенную роль в развитии часто наблюдающихся на этом этапе галлюцинаций общего чувства, в которых бредовые переживания воздействия и другие получают предметное оформление. Примером включения в бредовые расстройства также и галлюцинаторных являются «галлюцинации воображения».
На поздних этапах шизофренических психозов наблюдаются и расстройства, представляющие собой «сплав» бредовых и кататонических симптомов (манерные позы величия, стереотипное исписывание страниц знаками и «чертежами» изобретений и открытий, речевые персеверации с бредовым и галлюцинаторным содержанием и т. д.).
По мере приближения хронически текущего процесса к исходной стадии продуктивные психопатологические расстройства становятся, как известно, все более раздробленными и фрагментарными и проявляются лишь отдельными элементами бывших расстройств (отдельные слуховые галлюцинации, разрозненные бредовые высказывания и др.). Однако на этом этапе течения они утрачивают свою психопатологическую очерченность вследствие нарастающего влияния дефицитарных расстройств. Бредовые конфабуляции, например, все чаще переходят в простое, пассивное фабулирование, являющееся скорее всего выражением глубокой умственной слабости с отсутствием критики. Явления мутизма становятся малоотличимыми от дефицитарной аспонтанности в сфере речи и мышления. Если, таким образом, в стадии активного течения процесса негативные расстройства выступают как бы в качестве «обратной стороны» продуктивных, то эти отношения меняются в стадии исхода коренным образом. Динамика позитивной симптоматики выражает нарастание негативных расстройств. В процессе длительного течения психоза раскрывается, следовательно, интимная, но в то же время динамичная и сложная взаимосвязь между этими проявлениями шизофрении.
- Меняя свое психопатологическое очертание в течение многолетнего развития, психопатологическая симптоматика шизофрении меняет и степень своей нозологической типичности. Проявляющаяся при этом в отношении позитивных и негативных расстройств общая тенденция развития идет от более характерного для шизофрении (относительно специфического, свойственного психозам молодого и среднего возраста) к менее типичным в нозологическом плане проявлениям. Убедительными примерами такой динамики являются подробно описанные ранее видоизменения синдрома Кандинского—Клерамбо, переходы псевдогаллюцинаций в истинные или изменения сенестопатических расстройств, наблюдающиеся на поздних этапах течения заболевания. Такая динамика психопатологических расстройств может рассматриваться как признак происходящего на новом, психотически измененном уровне восстановления границ между «Я» больного и окружающим миром, нарушения или утрата которых находятся, как известно, в центре клинических проявлений шизофренических галлюцинаторно-бредовых психозов на активно-прогредиентном этапе их развития.
Остановимся коротко на динамике своеобразного «сдвига в прошлое», наблюдающегося у состарившихся больных на поздних этапах шизофренического процесса. Это довольно частое и в то же время еще недостаточно изученное явление выражается главным образом в убежденности в том, что родители или другие старшие родственники живы и находятся где- то поблизости, но иногда и в соответствующих сдвигах в алло- и аутопсихической ориентировке. Важную роль играют при этом ложные узнавания. Такой «сдвиг в прошлое» встречается в различных сочетаниях с другими (бредовыми, конфабуляторными, галлюцинаторными) психопатологическими расстройствами, но нередко также и в изолированном виде. Это явление не всегда связано с наличием отчетливых мнестических нарушений. Весьма различна и степень актуальности таких переживаний для больного — от пассивной констатации ложного факта до настоящего «бреда живых родителей», сопровождающегося соответствующей бредовой активностью. Единая трактовка этого феномена представляет определенные трудности. Известно, что многими авторами указывалось на характерную для шизофрении «задержку психического развития» на уровне, предшествующем манифестации психоза, на застывании времени и обращенность их памяти к доманифестному или инициальному периоду заболевания [Janzarik W., 1968]. Однако наблюдения А. В. Медведева свидетельствуют о возможности подлинного сдвига психики больных в прошлое, развивающегося только на поздних этапах течения психоза.
В отличие от мало- и среднепрогредиентных шизофренических процессов, при которых характерные шизофренические изменения личности часто проявляются лишь на поздних этапах течения, при формах, протекающих с выраженной или интенсивной прогредиентностью, негативная симптоматика в некоторых отношениях утрачивает свой типичный шизофренический характер на конечных этапах течения. Об этом свидетельствует преобладающее в исходной стадии стойкое благодушие, сосуществующее иногда с отдельными бредовыми переживаниями отрицательного содержания или отдельными кататоническими симптомами. Об этом же говорят и обнаруживающиеся интеллектуальное снижение и слабость осмысливания происходящего вокруг.
Приведенные в начале этого раздела данные, отражающие современный уровень наших знаний, не могут иметь исчерпывающий и систематический характер. Тем не менее, описанные наблюдения достаточно убедительно показывают изменчивость психопатологической симптоматики шизофрении на протяжении всего течения заболевания. Они также раскрывают достаточно четкие зависимости между динамикой психопатологических проявлений заболевания, с одной стороны, и этапом его течения или возрастом больных, с другой.
