Параноидная шизофрения - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте

НЕПРЕРЫВНО ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ СО СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ПРОГРЕДИЕНТНОСТИ (ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ)
Непрерывно текущей параноидной шизофренией страдали 137 из 1063 больных, изученных нами катамнестически. Распределение больных по полу (33 мужчин и 104 женщины) почти не отличалось от такового в общей популяции больных шизофренией в возрасте 60 лет и старше (1 : 3).
Почти 23 больных (65,7%) были в период обследования в возрасте 60—69 лет, 29,9%--в возрасте 70—79 лет и только 4,4%—в возрасте 80 лет и старше. Больных параноидной шизофренией, доживающих до глубокой старости (80 лет и больше), оказалось меньше, чем при малопрогредиентных и паранойяльных формах непрерывно текущей шизофрении (в группе со злокачественным течением процесса таких больных не было). Как и во всех группах больных, длительность заболевания, а следовательно, и сроков катамнестических наблюдений была весьма значительна: у 75,9% больных свыше 30 лет, в том числе у 25,5% 40 лет и больше.
У 70,8% больных начало заболевания наблюдалось в среднем возрасте (30 лет — 44 года), в котором, по данным большинства авторов, обычно развиваются непрерывно текущая параноидная шизофрения и соответствующие ей хронические галлюцинаторно-параноидные психозы. По эпидемиологическим данным [Жариков Н. М., 1972], 56% людей заболевают в возрасте 25—44 лет.
Среди наших больных число лиц с началом заболевания до 19 лет было более низким (1,5%), чем в общей популяции больных шизофренией (11,9%, по Н. М. Жарикову).
Это объясняется, по-видимому, тем, что из больных юношеской непрерывной параноидной шизофренией, протекающей нередко с большей прогредиентностью [Наджаров Р. А., Цуцульковская М. Я., 1979, и др.], дожили до старости лишь немногие больные в связи с более высокой их смертностью в военные и первые послевоенные годы. В изученной Д. В. Двориным диспансерной популяции больных параноидной шизофренией, достигших старческого возраста, не оказалось ни одного больного, заболевшего в возрасте до 19 лет.
Прежде чем перейти к рассмотрению динамики непрерывно текущей параноидной шизофрении от ее начальных проявлений до момента катамнестического обследования в старости, необходимо подчеркнуть, что у всех лиц и в старости сохранялись достаточно выраженные позитивные психопатологические расстройства и обнаруживались шизофренические изменения личности, истинную глубину которых в большинстве случаев установить не удавалось из-за наличия выраженных психотических проявлений. У 89,1% больных психотические расстройства уже в течение длительного времени (преимущественно 10—40 лет) не усложнялись и не расширялись, а оставались либо на одном уровне, либо даже редуцировались. Понять и определить характер наблюдавшихся в старости состояний можно было лишь на основании анализа особенностей течения болезни в целом.
Изучение закономерностей развития заболевания показало, что и при этой форме также можно выделить три основные стадии течения болезни: инициальную, стадию активного (прогредиентного) течения процесса и стадию стабилизации психотических расстройств с последующей их редукцией.
Наши наблюдения подтвердили общепринятое положение о том, что для непрерывно протекающей параноидной шизофрении характерно преимущественно постепенное начало заболевания, а психопатологические проявления, определяющие инициальную стадию процесса, относятся к числу наиболее легких расстройств: неврозоподобных, психопатоподобных, паранойяльных.
Стадия активного течения процесса, начало которой совпадало с манифестными проявлениями психоза, при типичном, последовательном развитии непрерывной параноидной шизофрении характеризовалась расширением содержания существующего бреда, присоединением бреда воздействия, галлюцинаций, синдрома психического автоматизма, а иногда и присоединением кататонических расстройств. Эта стадия объединяла по существу два дальнейших этапа непрерывной параноидной шизофрении: галлюцинаторно-параноидный и парафренный (если болезнь прогрессировала).
Для активной стадии болезни, как известно, характерны выраженные изменения интенсивности болезненных расстройств, т. е. чередование периодов отчетливых обострений симптоматики с периодами некоторого ее ослабления.
В периоды обострений происходило расширение фабулы бывшего ранее бреда, усиливались галлюцинаторные расстройства, становившиеся нередко неотступными, не прекращающимися в течение суток- возникали преходящие в дальнейшем кататонические симптомы. У больных нарастали напряженность, злобность, недоступность. Такие обострения психоза у женщин совпадали нередко с предменструальным или менструальным периодом, однако чаще всего не удавалось проследить связи возникшего обострения с какими-либо дополнительными причинами. Обострения психоза возникали, как правило, и при развитии следующего этапа заболевания. При этом отмечалось не только усиление имеющихся расстройств, но и возникновение новых симптомов, из которых одни довольно скоро исчезали (явления растерянности, бредовые восприятия, элементы бреда значения и инсценировки, тревожно-депрессивный эффект или эффект страха с чувством надвигающейся опасности), а другие (бред воздействия, психические автоматизмы, галлюцинации или фантастические бредовые идеи) по миновании обострения менялись и определяли клиническую картину последующего этапа заболевания.
Периоды ослабления болезненных проявлений наступали как под влиянием терапии, так и спонтанно- клинически они проявлялись главным образом в уменьшении интенсивности имеющихся галлюционаторно-бредовых и кататонических расстройств, речевых нарушений, в ослаблении аффективной напряженности, а также в некотором упорядочении поведения.
Проведенное исследование подтвердило известное ранее положение о том, что существует два основных клинических варианта непрерывной параноидной шизофрении, различающихся преобладанием в активной стадии болезни либо бредовых, либо галлюцинаторных расстройств. Однако изучение больных с большей давностью заболевания показало, что в ряде случаев такое различие в клинической картине выступает отчетливо лишь в начале активной, манифестной стадии болезни. На более поздних этапах при развитии парафренных состояний у ряда больных наряду с систематизированным бредом обнаруживались массивные псевдогаллюцинаторные расстройства и другие проявления синдрома психического автоматизма. Отнесение этих случаев к одному из основных клинических вариантов параноидной шизофрении представляло значительные трудности. В целом заболевание у таких больных характеризовалось умеренной прогредиентностью течения. Сомнений в установленном диагнозе не возникало.
Длительность активной стадии болезни (со времени развития манифестного психоза до наступления стадии стабилизации процесса) у больных с непрерывно текущей параноидной шизофренией представлена в табл. 11.
Из данных табл. 11 видно, что в преобладающем большинстве случаев длительность активной стадии болезни составляет 10—29 лет, но примерно в половине случаев активная стадия продолжается от 10 до 19 лет.
Таблица 11 Длительность активной стадии болезни при непрерывно протекающей параноидной шизофрении

Активная стадия процесса при непрерывно текущей параноидной шизофрении является, таким образом, более продолжительной, чем при злокачественных формах, при которых
средняя длительность активной стадии заболевания составляет 3—4 года. Приведенные данные о продолжительности активной стадии болезни являются, естественно, приблизительными, так как переход от активной стадии процесса к стадии его стабилизации совершался постепенно. Об ослаблении активности болезненного процесса свидетельствовало прежде всего установление однообразных, мало меняющихся состояний, при которых симптоматика, достигнув определенного уровня развития, больше не усложнялась. Состояния больных характеризовались в этих случаях либо галлюцинаторно-бредовыми, либо сложными галлюцинаторно-парафрено-конфабуляторными синдромами с отдельными кататоническими симптомами или без них. Другим признаком наступающей стадии стабилизации процесса было то, что болезненные расстройства в значительной степени начинали терять свою актуальность для больного, наступало успокоение больных, а в некоторых случаях улучшалась и их социальная адаптация. Обострения болезни с усилением интенсивности болезненных проявлений, свойственные активной стадии течения болезни, возникали теперь значительно реже, были менее отчетливыми, менее продолжительными и не требовали длительного терапевтического вмешательства.
Такие признаки стабилизации процесса на отдаленных этапах течения болезни обнаруживались у больных независимо от того или другого клинического варианта непрерывно текущей параноидной шизофрении (преобладание галлюцинаторных или бредовых расстройств).
Однако динамика непрерывной параноидной шизофрении в этом периоде ее течения у больных старческого возраста не ограничивалась описанными признаками стабилизации процесса. У большинства больных (87 из 122, т. е. 71,3%) психопатологические расстройства существенно изменялись — наступала постепенная их редукция.
Возраст больных ко времени наступления стадии стабилизации процесса и возраст больных к началу редукции расстройств показан в табл. 12 и 13. Из представленных данных видно, что в большинстве наблюдений (82,8%) стадия стабилизации процесса наступала в возрасте 45 лет и старше, т. е. ее наступление совпадало с началом позднего возраста больных — периодом инволюции и старостью. Редукция психопатологических проявлений чаще всего (75,9% наблюдений) начиналась в старости, после 60 лет. В связи с этим в клинической картине болезни на отдаленных этапах ее течения «переплетались» видоизменения симптоматики, обусловленные процессами стабилизации и редукции расстройств, с одной стороны, и проявлениями патопластического влияния возрастного фактора — с другой.
Таблица 12
Возраст больных ко времени наступления стабилизации процесса

Таблица 13 Возраст больных к началу редукции расстройств

Клинико-психопатологический анализ показал, что в стадии стабилизации процесса с последующей редукцией болезненных проявлений отмечались определенные закономерности в динамике психопатологических расстройств (наблюдения Д. В. Дворина). Ослабление продуктивной бредовой работы наблюдалось при стабилизации процесса на галлюцинаторнобредовом этапе, когда состояние больных определялось более или менее систематизированным бредом с явлениями психического автоматизма, различного рода галлюцинациями (истинные вербальные, псевдогаллюцинации, обонятельные, вкусовые), галлюцинаторными расстройствами, а бредовые расстройства в этот период имели характер галлюцинаторной информации. Бредовые идеи дальше не разрабатывались и не распространялись на новых лиц. Не возникало и новых бредовых построений, а сложившиеся ранее приобретали более инертный и однообразный характер. Наступало такое видоизменение бреда, которое W. Janzarik (1959) назвал превращением актуальных, непосредственно затрагивающих личность больного бредовых построений в систему бредовых убеждений и взглядов. Одновременно с уменьшением активной бредовой работы происходило не только количественное уменьшение бредовых построений, но постепенно утрачивались «таинственность» бреда [Молчанова Е. К., 1978- Н. Riirnke, 1958] и его символический характер. При длительной стабилизации психоза на галлюцинаторно-бредовом этапе болезни в старости систематизация бреда ослабевала: бред становился фрагментарным и его содержание нередко относилось к прошлому.
Начинала преобладать и тенденция к сужению бреда. В клинической картине большее место занимали конкретные, обыденные бредовые идеи интерпретативного характера (бредовые идеи материального и морального ущерба, ревности, отравления, бытовых притеснений, мелкого вредительства), направленные на лиц ближайшего окружения больного (соседи, родственники). По своим особенностям бредовой синдром приближался в таких случаях к редуцированным параноидам малого размаха, впервые возникающим в позднем возрасте. Эти наблюдения показывают, что видоизменения бредовой симптоматики, наступающие у состарившихся больных в стадии стабилизации болезненного процесса, находятся одновременно и под патопластическим влиянием возрастного фактора.
Аналогичные изменения бредового синдрома наблюдались и при стабилизации процесса на уровне парафренных расстройств. Сначала прекращалось дальнейшее развитие фантастических бредовых идей и идей величия. Однако количественного уменьшения продуктивных расстройств, т. е. обеднения парафренного синдрома, при этом не происходило. Можно было говорить о видоизменении структуры синдрома, о начинающемся распаде его монолитности, нарастающей бессвязности бредовых построений, противоречивости бредовых идей и распаде системы бреда, если таковая существовала раньше. В связи с этим состояние больных казалось более полиморфным, а все психопатологические расстройства становились фрагментарными.
Фантастические бредовые идеи и идеи величия не только не развивались дальше, но утрачивали прежнее значение. Они высказывались больными в виде отдельных, не связанных между собой фрагментов и то лишь при расспросах, а не спонтанно. Ранее существовавшие на парафренном этапе довольно четкие колебания аффекта становились теперь стертыми, а нередко преобладало монотонное, несколько повышенное настроение с небольшим идеаторным возбуждением, но не сопровождающееся двигательной активностью. В дальнейшем происходила явная редукция психопатологических проявлений. Не выявлялись больше прежние бредовые идеи воздействия, фантастический бред утрачивал грандиозность и масштабность, а идеи величия становились менее актуальными для больного. Дольше всего сохранялись конфабуляторные высказывания, напоминающие фантазирование, однако и они постепенно утрачивали фантастическое содержание. Отдельные бредовые идеи величия или конфабуляции относились чаще всего к прошлому и почти не отражались на поведении больных.
Характерной особенностью бредового синдрома при стабилизации болезненного процесса на парафренном этапе было то, что наряду с сохраняющимися, хотя и фрагментарными, фантастическими бредовыми идеями и бредовыми идеями величия, значительное место в клинической картине болезни, так же как и при стабилизации процесса на галлюцинаторнобредовом этапе, занимал интерпретативный бред мелкого преследования и ущерба конкретного содержания. Такое сосуществование фантастического парафренного бреда с бредом обыденного содержания в позднем возрасте описывалось и раньше [Жислин С. Г., 1965- Жислина Е. С., 1966- Штернберг Э. Я., 1972, и др.].                    
Процесс постепенного видоизменения структуры бредового синдрома сопровождался, как правило, также и изменением отношения больных к бреду. Бредовые идеи теряли актуальность, инкапсулировались и в меньшей степени определяли поведение больных. Эго в свою очередь способствовало возможности достаточно хорошего приспособления больных к окружающей обстановке в условиях длительного пребывания в больнице или дома. Бред как бы сосуществовал с реальностью [Амбрумова А. Г., Беляева К. Н., 1969- Riimke Н., 1959, и др.].
В непосредственной связи с видоизменениями бреда, наступающими в стадии стабилизации процесса и редукции его психопатологических проявлений, происходила определенная динамика галлюцинаторных расстройств. При стабилизации процесса на галлюцинаторно-бредовом этапе заболевания менялось с течением времени соотношение между отдельными видами галлюцинаторных расстройств. Изолированное преобладание вербального галлюциноза, даже в рамках галлюцинаторного варианта параноидной шизофрении, становилось реже. Значительное место начинали занимать такие обманы чувств, как обонятельные, вкусовые и общего чувства (висцеральные, температурные и др.), иногда трудно отличимые от иллюзий и бредовых интерпретаций. Происходило, таким образом, увеличение удельного веса чувственных расстройств, общей особенностью которых является их более периферическая локализация [Жислин С. Г., 1965- Лунинская И. Р., 1965- Штернберг Э. Я., 1977]. Значительные изменения происходили также в структуре вербального галлюциноза. Истинные слуховые галлюцинации, которые, как показали исследования С. Г. Жислина и Е. К. Молчановой, являются обычно более стойкими, начинали преобладать над псевдогаллюцинациями. В дальнейшем обнаруживались и постепенно нарастали также и признаки редукции истинных слуховых галлюцинаций. Больные реже слышали голоса, слуховые галлюцинации утрачивали постоянный характер, имели продолжительные интервалы, усиливались обычно в вечерние часы и полностью прекращались по ночам.
Другие признаки начинающейся редукции вербальных галлюцинаций заключались в том, что голоса становились более тихими, приобретали характер шепотной речи, отдаленной или совсем неразборчивой. Больные не могли при этом определить, чей голос они слышат, о чем он говорит, откуда доносится. Иногда слуховые галлюцинации сохранялись лишь в виде шумов (стук, топот, звон, шуршание), которые также трудно было дифференцировать от иллюзорных расстройств и бредовой интерпретации реально существующих звуков. В отдельных случаях слуховые галлюцинации становились функциональными, т. е. возникали только одновременно с появлением определенных реальных звуков и прекращались с их исчезновением. Содержание галлюцинации менялось обычно в соответствии с видоизменением фабулы бреда. В содержании слуховых галлюцинаций появлялись темы ущерба. Достаточно долго сохранялись комментирующие и императивные галлюцинации, но и их содержание становилось более конкретным, обыденным или нейтральным. Больные относились равнодушно к таким галлюцинациям. Однако даже в тех случаях, когда вербальные галлюцинации сохраняли угрожающий или бранящий характер, больные сообщали о них более спокойно, как о чем-то постороннем, говорили, что «привыкли к голосам», что они им теперь «не мешают». При этом нередко обнаруживалось двойственное отношение к галлюцинаторным расстройствам: осознавая их чуждость, называя «галлюцинациями», больные в то же время не считали галлюцинации проявлением болезни. Полное прекращение галлюцинаций трактовалось больными обычно по-бредовому. Если в клинической картине парафренного этапа преобладали галлюцинаторные и галлюцинаторно-конфабуляторные расстройства, то стабилизация процесса выражалась в первую очередь в уменьшении интенсивности вербальных галлюцинаций фантастического содержания, а затем и в изменении содержания галлюцинации. В нем сочеталась фабула, отражающая фрагменты когда-то пышного фантастического бреда (возвеличивающие голоса «из эфира» и т. д.), с конкретными и обыденными темами судьбы знакомых и родных, темой ущерба.
Довольно часто больные говорили о том, что слышат голоса старых знакомых, друзей детства, односельчан или давно умерших родственников. Таким образом, при длительной стабилизации шизофренического процесса в содержании галлюцинаторных и бредовых расстройств появлялась не только довольно конкретная и обыденная тематика, но и происходил своеобразный «сдвиг в прошлое».
Общая особенность состояний стабилизации на галлюцинаторно-парафренном этапе, сопровождающаяся постепенной редукцией галлюцинаторных расстройств, состояла в том, что разграничение псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций становилось трудным. Псевдогаллюцинации довольно часто утрачивали основной признак псевдогаллюцинаций (характер «сделанности», насильственности), т. е. даже «звучащие в голове голоса» теряли чуждость и воспринимались больными как обычные, реальные. Постепенно стиралась граница между галлюцинаторными расстройствами и конфабуляциями, а высказывания больных при расспросах о галлюцинаторных переживаниях напоминали фантазирование.
При редукции галлюцинаторных расстройств нередко наблюдалась и такая их разновидность, при которой особую роль играло воображение (так называемые галлюцинации воображения). По просьбе или приказанию врача больные вступали в галлюцинаторный диалог, задавали вопросы и «слышали» ответы, которые они подробно передавали, поддаваясь определенному внушению.
Синдром психического автоматизма при стабилизации процесса также значительно изменялся, что частично уже было отмечено в работах И. Р. Лунинской, Э. Я. Штернберга и других авторов.
При стабилизации психоза более отчетливо выступала динамика бреда воздействия и психических автоматизмов. В первую очередь отмечалась явная редукция идеаторных и двигательных автоматизмов, а сенсорные и сенестопатические начинали преобладать. Те идеаторные автоматизмы, которые в наибольшей степени сопровождаются отчуждением психической деятельности (влияние на мысли и др.), сохранялись на этой стадии заболевания в чистом виде лишь у некоторых больных, а симптом «открытости» приобретал особый, «опосредованный» характер. Мысли больных «узнавались», например, из их записей, по отдельным высказываниям или поступкам —симптом «открытости» утрачивал по существу характер психического автоматизма и становился проявлением интерпретативного бреда. Такое же видоизменение претерпевали в дальнейшем и сенестопатические автоматизмы, возникающие в рамках бреда физического воздействия, исчезал их мучительный характер. Жалобы больных становились менее диффузными и более конкретными: на «сделанные» головные боли, головокружения, парестезии, т. е. сенестопатические автоматизмы тесно переплетались с интерпретацией реальных соматических ощущений, обусловленных часто реальными возрастными, в частности сосудистыми, изменениями. В дальнейшем эти ощущения чуждости личности становились по существу также компонентом интерпретативного бреда воздействия. В некоторых случаях бредовые идеи воздействия редуцировались полностью.
Возникавшие нередко на галлюцинаторно-бредовом этапе симптомы вторичной кататонии в виде непродолжительных субступорозных состояний, чередующихся с кататоническим возбуждением, или в виде парциальных проявлений (гримасничанье, манерность, стереотипные движения, кратковременные застывания, отдельные импульсивные действия) исчезали до наступления стадии стабилизации, обычно в возрасте 40— 55 лет и лишь в единичных случаях в возрасте 60 лет. Редукция кататонических расстройств при непрерывной параноидной шизофрении не зависела от наступления стадии общей стабилизации процесса и не совпадала с определенными возрастными периодами. Это объясняется, по-видимому, тем, что кататонические расстройства возникают при умеренно прогредиентных формах шизофрении лишь в стадии наиболее активного течения процесса. Их появление свидетельствует об особой (временной) интенсивности наступательного развития болезни, а их исчезновение — о его некотором ослаблении.
Все видоизменения психопатологических расстройств, наблюдающиеся в стадии стабилизации процесса и редукции его клинических проявлений, сопровождались и изменениями в поведении больных. Оно становилось более упорядоченным, уменьшались, а затем исчезали напряженность и агрессивность. Сглаживались некоторые нарушения поведения, которые расценивались как признаки дефекта (глубокий аутизм, отрешенность от окружающего мира, невозможность себя обслуживать, выраженная эмоциональная измененность, отсутствие стремления к деятельности), а в действительности были обусловлены психотической симптоматикой. Это же касалось и некоторых расстройств речи. Уменьшалась, как правило, бессвязность речи больных, неологизмы становились менее выраженными или исчезали полностью. Характерные для стадии активного течения болезни обострения симптоматики возникали значительно реже, были менее отчетливыми, быстро проходили и мало изменяли поведение больных. Больные, находившиеся дома или в интернатах, проявляли избирательную привязанность к определенным лицам, могли заниматься домашними делами или достаточно хорошо выполнять различные виды несложных работ, проявляя при этом заинтересованность и старание. Таким образом, социальная адаптация больных в целом улучшалась.
Интерес в этом отношении представляют данные Д. В. Дворина, полученные при клинико-эпидемиологическом обследовании популяции состоящих на диспансерном учете больных в возрасте 60 лет и старше с непрерывной параноидной шизофренией. В период обследования 56,7% больных проживали дома, причем более половины из них не поступали в больницу в течение 5—25 лет.
Даже при явной дезактуализации и значительной редукции психопатологических расстройств, при внешне правильном поведении, расширении контактов и известном стремлении к деятельности личностные черты, сложившиеся у больных на более ранних этапах заболевания, существенно не менялись. Психическая продуктивность больных не достигала прежнего уровня, контакты их были ограниченными, интересы узкими. Больные оставались эмоционально обедненными, аутистами, чудаками с особой диетой или режимом, со странным укладом жизни, некритичными к бывшим болезненным проявлениям. В речи нередко обнаруживались склонность к рассуждениям, соскальзывание, элементы монолога и разорванности, вычурное, необычное построение фраз или крайняя обстоятельность. Хотя больные спонтанно бредовых идей обычно не высказывали, их поведение в повседневной жизни свидетельствовало о сохранившихся бреде и галлюцинациях. Не проявляя особой бредовой активности, больные продолжали упорно применять избранные ими ранее различные меры защиты против преследования и воздействия, оставались несколько подозрительными и настороженными.
Как уже отмечалось, признаки редукции психопатологических проявлений обнаруживались на отдаленных этапах течения непрерывной параноидной шизофрении не у всех доживших до старости больных. В достаточно высоком проценте случаев (25,5% от числа всех 137 изученных больных с этой формой шизофрении и 28,7% от 122 больных, у которых к старости наступила стабилизация процесса), несмотря на большую длительность заболевания (25—30 лет и более), отчетливой тенденции к редукции продуктивных расстройств выявить не удалось. Однако стадия стабилизации процесса не отличалась в этих наблюдениях по своей продолжительности от стадии стабилизации в тех случаях, когда в дальнейшем отмечалась редукция расстройств.
Особую, хотя и малочисленную, группу (10,9% от числа всех больных с непрерывной параноидной шизофренией) составляли больные (12 женщин и 3 мужчин), у которых в старости обнаруживались признаки активного течения болезни: продолжающееся медленное развитие психопатологических расстройств, напряженный аффект, бредовое поведение, частые обострения с усилением интенсивности бредовых переживаний и галлюцинаций, с активным бредовым поведением, со злобностью и агрессивностью, требующие терапевтического вмешательства в условиях стационара. О продолжающейся и в старости прогредиентности процесса свидетельствовала в этих случаях и определенная динамика болезненных проявлений: переход к следующему этапу заболевания (от галлюцинаторно-бредового к парафренному) или усложнение психических расстройств в пределах существующего синдрома (усложнение фабулы бреда и галлюцинаций, расширение круга лиц,, вовлеченных в бредовую систему, более детальная ее разработка, усиление чувственного компонента бреда воздействия, нарастание явлений психического автоматизма, усиление интенсивности галлюцинаторных расстройств, увеличение масштабности и фантастичности бреда, присоединение конфабуляций).

Во всех наблюдениях, когда активность шизофренического процесса сохранялась до старости больных, развитие заболевания независимо от его клинического варианта было сравнительно медленным, особенно на начальных этапах. Инициальная стадия болезни, продолжительность которой составляла 10—20 лет, характеризовалась постепенным развитием систематизированного паранойяльного бреда. Изменения личности больных также нарастали, только медленно и были сравнительно неглубокими. Они сводились сначала лишь к заострению преморбидных черт характера, а в дальнейшем проявлялись в виде несвойственных больным ранее ригидности, эгоцентричности,  утрированного педантизма, нарастающей замк6нутости, а также в ослаблении эмоциональной гибкости, чувства привязанности к близким, в однообразии аффективных реакций.
Не отмечалось и выраженных нарушений мышления. Обстоятельность, элементы резонерства выявлялись обычно при обосновании больными своих бредовых концепций и почти не были заметными в беседах с больными на темы, не затрагивающие бреда. Трудоспособность больных не снижалась, но круг интересов значительно сужался, преобладало стремление реализовать бредовые идеи. При этом для достижения своих целей больные проявляли большую настойчивость и активность, что нередко являлось причиной их стационирования.
Последующие этапы болезни также были растянуты во времени- ни у одного из больных не наблюдалось присоединения кататонических расстройств. Изменения личности, сформировавшиеся еще на инициальной стадии болезни, существенно не углублялись, особенно у таких больных, у которых бредовые расстройства преобладали на всем протяжении болезни. Больные сохраняли и в старости достаточную активность, эмоциональную привязанность к отдельным лицам и определенный, хотя и ограниченный, круг интересов. Личностные изменения более глубокими были у больных с преобладанием в клинической картине манифестного периода болезни галлюцинаторных расстройств, но и у этих больных заметного нарастания этих галлюцинаций не происходило.
Заболевания, при которых активность болезненного процесса сохранялась до старческого возраста больных, по особенностям динамики клинической картины (крайне медленный темп развития продуктивных расстройств, относительно неглубокие изменения личности и их характер) напоминали медленно развивающуюся шизофрению, протекающую с преобладанием паранойяльных расстройств.
Рассмотрение особенностей динамики клинических проявлений непрерывной параноидной шизофрении в традиционные для клинической психиатрии периоды позднего возраста — инволюционный (45—59 лет) и старческий (старше 60 лет) — показало следующее. Несмотря на то что наступление стадии стабилизации процесса в большинстве наблюдений совпадало в целом с поздним возрастом, обнаруживались определенные различия в динамике процесса в этих двух возрастных периодах. В инволюционном периоде, еще до наступления стадии стабилизации, довольно часто отмечалось усиление прогредиентности процесса в виде дальнейшего развития психопатологических расстройств, усложнения симптоматики в пределах существующего синдрома или перехода к следующему этапу болезни. Тенденция к усложнению расстройств в инволюционном возрасте еще более отчетливо обнаруживалась у больных с сохраняющейся до старости активностью процесса. Редукция психопатологических расстройств в этом возрастном периоде начиналась лишь в 19,5% наблюдений. В старости же, наоборот, явно преобладала тенденция к редукции болезненных проявлений.
Патопластическое влияние возрастного фактора выявлялось в большей или меньшей степени у всех доживших до позднего возраста больных с непрерывной параноидной шизофренией, т. е. и в случаях продолжения до старости активного течения процесса, и в случаях наступления стадии стабилизации и редукции расстройств. С наступлением позднего возраста в содержании болезненных переживаний больных независимо от стадии заболевания и ведущего синдрома начинали «звучать» темы ущерба, эротические темы, присоединялись идеи обыденного содержания, т. е. наблюдалась так называемая возрастная окраска психопатологических расстройств.