Динамика шизофренических процессов - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
ДИНАМИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПО ДАННЫМ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ИХ ТЕЧЕНИЕМ
Наши наблюдения, охватывающие максимальный по своей протяженности период развития шизофрении, доказали, что выделенные советскими авторами основные формы течения заболевания адекватно отражают закономерности его динамики. Этими же наблюдениями было показано, что в большинстве случаев основные формы течения болезни обладают достаточной устойчивостью на всем протяжении болезненного процесса. Как известно, выделение основных форм течения шизофрении (непрерывных и приступообразных) содержало, однако, не только формальную характеристику особенностей се динамики, но выражало и определенные представления о различиях в прогредиентности заболевания при той или другой форме его течения. На основании сочетания формальных признаков течения и учета прогредиентности, свойственной каждой из его форм, были разработаны получившие общее признание модели шизофренических процессов с непрерывно прогредиентным и рекуррентным течением.
В данном разделе излагаются установленные нашими наблюдениями факты, которые должны внести немаловажные дополнения и коррективы в эту концепцию и позволят показать динамику болезненного процесса в более дифференцированном виде. Будет показано, что рассмотрение динамики заболевания на протяжении 4—5 десятилетий в среднем, впервые осуществленное в таком объеме сотрудниками нашего института, позволило по-новому поставить вопрос об особенностях прогредиентности течения заболевания при различных шизофренических процессах.
В этой работе невозможно полностью изложить клиническую картину всех включенных в наше исследование шизофренических процессов от их начала в молодом или среднем возрасте больных до момента изучения в старческом возрасте. Такое систематическое и полное описание клиники различных шизофренических процессов является но ряду причин вряд ли нужным и осуществимым. Начальные этапы развития заболевания, так же как и клиническая картина стадий наиболее активного течения шизофрении и развернутого психоза, многократно и с исчерпывающей полнотой описывалась в обобщалась в нашей литературе. Попытка равноценного освещения более ранних стадий заболевания па основании изучения уже состарившихся больных шизофренией неизбежно носила бы неполный характер. Поэтому в изложении полученных данных мы уделили наибольшее внимание менее разработанным в литературе вопросам развития и клиники шизофрении в более отдаленные периоды заболевания (поздний возраст больных).
ДИНАМИКА НЕПРЕРЫВНОЙ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ
В итоге анализа динамики непрерывно (хронически) текущих шизофренических процессов были получены убедительные данные, указывающие на стадийный характер болезненного процесса. Как и зарубежные исследователи, мы пришли к выводу, что прогредиентность непрерывно текущего шизофренического процесса (если понимать под этим его активно-наступательное движение) не является беспредельной, постоянной и неограниченной во времени. Эта форма течения может быть изображена в виде чередования нарастающей, относительно стабильной и убывающей активности процесса или в виде цикла, состоящего из ряда последовательных стадий течения — инициальной, стадии возрастающей активности, а затем стадии стабилизации и постепенной редукции болезненных расстройств. Выделение таких стадий, или этапов, течения носит схематичный характер. Эти стадии не отделены друг от друга четкими и жесткими границами, а, наоборот, связаны между собой постепенными переходами.
Мы решили во избежание повторений при описании отдельных наших наблюдений заранее сформулировать, какое клиническое содержание мы вкладываем в каждое из этих понятий.
Понятие «инициальная стадия» заболевания употребляется нами в общепринятом при анализе развития непрерывно текущей шизофрении смысле и вряд ли нуждается в специальном объяснении. Активная стадия (стадия манифестного, развернутого психоза), в которой наиболее отчетливо проявляются клинические признаки прогредиентного развития непрерывной шизофрении, также не требует особой характеристики, так как в нашей литературе именно на основании изучения этой стадии шизофрении описывались и выделялись различные ее клинические варианты.
В подробном предварительном определении нуждаются лишь понятия, используемые при анализе более поздних этапов течения болезни. Для обозначения основных свойств той стадии непрерывного течения, которая обычно сменяет стадию активного, наступательного развития шизофренического процесса, мы выбрали термин «стабилизация», так как он отражает наиболее существенные особенности клиники заболевания на этой стадии течения процесса: прекращение дальнейшего развития (усложнение) продуктивных расстройств На этой стадии непрерывного течения болезни в каждом индивидуальном случае заболевания достигнут предел активно-наступательного движения процесса со свойственными ему усложнением и утяжелением продуктивной симптоматики. В соответствии с этим на протяжении длительного времени (10—40 лет в среднем) наблюдается в основном один и тот же круг психопатологических расстройств, отсутствует тенденция к расширению их объема и их усложнению, а негативные расстройства, по-видимому, существенно не нарастают. В состояниях, обозначаемых как «стабильные», речь идет, однако, не только о постоянстве ранее возникших психопатологических расстройств. Такая устойчивость клинической картины может наблюдаться на различных этапах непрерывно протекающей шизофрении, но в этом случае в отличие от состояний стабилизации продолжают наблюдаться отчетливые признаки «остроты» психотического состояния, сохраняется актуальность болезненных переживаний для больного, возникают периодически достаточно выраженные обострения с усилением имеющейся симптоматики. На стадии стабилизации наряду с известным постоянством сложившейся клинической картины одновременно уменьшаются частота и выраженность обострений, а болезненные расстройства постепенно утрачивают актуальность для больного. В то же время наступление стабилизации не исключает возможности определенной динамики процесса с появлением каких-либо новых клинических симптомов. Эти клинические признаки, как правило, находятся как бы на ином уровне, и их возникновение не означает усложнения сформировавшегося ранее синдрома. Такое свойство клинических проявлений психоза, наблюдающееся в стадии стабилизации процесса, свидетельствует о том, что уже на этой стадии начинается, их обратное развитие (или редукция).
1 Понятие «стабилизация» употребляется нами чисто описательно и в известной мере условно, т. е. применяется в отношении динамики клинических (продуктивных, позитивных) проявлений заболевания. О возможной «стабилизации» лежащих в их основе биологических процессов мы не имеем никаких данных.
При многих непрерывно текущих шизофренических процессах на еще более отдаленных этапах заболевания наступает такая стадия, в которой явления редукции, или обратного развития, продуктивной симптоматики выступают на первый план настолько отчетливо, что правомерно говорить о стадии редукции клинических проявлений болезненного процесса.
Мы считаем необходимым остановиться на взаимоотношениях между понятиями «стабилизация» и «стабилизация с редукцией психопатологической симптоматики» (в изложенном выше понимании) и понятиями «конечное» и «исходное» состояние шизофрении, которые широко употребляются в психиатрической практике. С нашей точки зрения, термины «конечное» или «исходное» состояние имеют несколько иной смысловой оттенок, чем стадии течения со стабилизацией и редукцией психотических расстройств. Они скорее всего применяются не столько для характеристики определенного этапа или стадии течения процесса, сколько для обозначения состояния больных на том или другом этапе.
Мы употребляем термин «конечное состояние» для обозначения психотического состояния больных, наблюдающегося на стадии стабилизации шизофренического процесса. При такой трактовке понятия «конечное состояние», т. е. при отождествлении его с хроническими психозами, характерными для стадии стабилизации шизофренического процесса, становится возможным дифференцировать понятия «конечные» и «исходные» состояния, которые многими авторами применяются как синонимы.
При наиболее прогредиентно протекающей, так называемой злокачественной, шизофрении, например, хронические психотические состояния, формирующиеся на стадии стабилизации процесса, которые называют психотическими конечными состояниями, в дальнейшем, по мере увеличивающейся редукции психотических проявлений постепенно «очищаются». Эти психотические конечные состояния сменяются конечной стадией «чистого» дефекта. Такая стадия, завершающая цикл развития наиболее прогредиентно протекающей непрерывной шизофрении, может быть названа исходной, поскольку в ней уже не наблюдается или почти не наблюдается клинических признаков динамики болезненного процесса. Мы употребляем, следовательно, понятия «конечное» и «исходное» состояния только по отношению к наиболее прогредиентным формам шизофрении и вкладываем в эти понятия определенное клиническое содержание.
1 А. Маринов стирает смысловые различия, употребляя термин «конечные стадии» шизофрении.
При этом мы оставляем открытым вопрос о том можно ли и при других, менее прогредиентных формах шизофрении в таком же смысле говорить об «исходных» состояниях. Понятие «исходное» состояние в вышеописанном смысле не совпадает, естественно, с более широким понятием «исхода» или «исходов» шизофрении вообще, которое объединяет весьма широкий диапазон возможного окончания болезни — от «выздоровления» до различных по степени тяжести и своему клиническому характеру резидуальных состояний. Исходное состояние в изложенном понимании — лишь один из возможных видов исхода шизофрении, наблюдающийся при наиболее прогредиентно протекающих ее формах.
