Обследования из общего населения в возрасте 60 лет и старше - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
В 1974—1976 и в 1977—1978 гг. по единой программе [Гаврилова С. И., 1977] были обследованы две репрезентативные 5% выборки из общего населения в возрасте 60 лет и старше, проживающего на территории Киевского района Москвы. Всего было обследовано 1462 человека. Среди них были выявлены различные по степени тяжести и нозологической природе виды психических нарушений, причем шизофрения наблюдалась сравнительно редко. Шизофрения и относящиеся к ней в широком смысле расстройства психической деятельности были выявлены у 1,5% обследованных лиц (23 человека, в том числе 5 мужчин и 18 женщин)2. Ни один из этих больных не был зарегистрирован в районном психиатрическом диспансере. Различия в частоте распространенности неизвестных психиатрам случаев шизофрении и относящихся к шизофреническому кругу расстройств в обследованных в разное время выборках оказались незначительными: 1,7% —в первой и 1,4% — во второй.
Обнаруженные в общем населении шизофренические психические расстройства оказались неоднородными. Собственно психотические формы заболевания наблюдались у 9 человек (0,6 % выборки). У остальных больных (14 человек, или 0,9% от числа всех обследованных) выявлялись только рудиментарные или стертые проявления шизофренического процесса. При обследовании больных, которые никогда не обращались за помощью к психиатру и в отношении которых не всегда удается получить полные анамнестические сведения, диагностика шизофрении и квалификация ее течения сопряжена с немалыми трудностями. Некоторые заболевания были отнесены к той или иной форме течения шизофрении только предположительно.
1 В этом же городском районе ранее проводилось сплошное обследование учтенных диспансером больных шизофренией, находящихся в том же позднем возрасте.
2 Все больные шизофренией, выявленные в общем населении, позднее подробно обследовались Е. К. Молчановой и С. И. Гавриловой, а А. Н. Пятницкий осуществлял дальнейшее катамнестического наблюдение над ними.
Все выявленные при проведении этого обследования собственно психотические формы болезни манифестировали только в позднем возрасте. В общем населении мы, таким образом, не обнаружили ни у одного больного рано начавшегося и продолжающегося до старости психоза. По-видимому, такие больные в полном объеме учтены диспансером, а следовательно, и получают необходимую помощь.
У всех 14 больных с начавшейся в молодом или среднем возрасте шизофренией речь шла не о психотических формах заболевания, а лишь об относящихся к шизофреническому кругу психических нарушениях или о расстройствах «шизофренического спектра», по терминологии американских авторов. Среди этих больных преобладали женщины (12 человек). Почти во всех наблюдениях заболевание протекало на протяжении всей жизни больных на субклиническом уровне. Поскольку в следующей главе приводится подробный анализ динамики так называемых внебольничных форм шизофрении, в том числе и той ее разновидности, которая получила название латентной [Bleuler Е.. 1911], мы ограничимся лишь краткой характеристикой этой группы больных.
Состояние больных в период их обследования в старости определялось сочетанием сравнительно мало выраженных, рудиментарных продуктивных расстройств (обычно не выходивших за рамки неглубоких аффективных, неврозоподобных и несистематизированных паранойяльных) и отчетливых дефицитарных симптомов. Этим больным были свойственны в большей или меньшей степени выраженные признаки эмоционального изъяна, психического и физического инфантилизма, слабость влечений и эмоциональных контактов, аутизм и эгоцентризм. Обращали на себя внимание необычность или даже вычурность их внешнего облика, чудаковатость, странность их поведения, манерность мимики и моторики.
Нередко у них обнаруживались также нарушения мышления: расплывчатость или недостаточная его целенаправленность (хаотичность), склонность к соскальзываниям и резонерству.
В некоторых случаях собственно продуктивные симптомы были настолько стертыми, что они полностью отступали на задний план по сравнению с выраженными проявлениями типичного шизофренического дефекта. Именно эти больные, как правило, утрачивали в старости адаптацию в жизни, опускались, не умели организовать свой быт в отличие от остальных выявленных в населении больных, которые сохраняли до старости сравнительно высокую психическую активность, а в отдельных случаях и трудоспособность.
У 10 из 14 больных с такими неразвернутыми шизофреническими расстройствами нам удалось получить довольно полные сведения о динамике психических изменений в течение жизни. При этом выяснилось, что почти у всех больных признаки шизофренического изъяна личности появлялись еще в молодом или даже в юношеском возрасте. У 4 больных они развивались в течение сравнительно ограниченного промежутка времени, в связи с чем можно было предполагать, что они в молодости перенесли шуб или личностный сдвиг. Несмотря на появившиеся личностные изменения, эти больные, как правило, сохраняли трудоспособность. Лишь двое из них имели инвалидность по психическому заболеванию в течение того или иного срока, а в дальнейшем возвращались к трудовой деятельности. Большинство больных имели необходимый для получения пенсии по возрасту трудовой стаж, а некоторые из них продолжали работать и после выхода на пенсию. Но, несмотря на довольно высокую психическую активность, их деятельность ограничивалась сравнительно несложными видами труда (например, простая канцелярская или иная малоквалифицированная работа). Семейная жизнь у большинства из них оставалась неустроенной, многие были холостыми или рано утратили семьи.
Почти во всех случаях, когда мы располагали достаточно полными анамнестическими сведениями, удалось установить, что в течение жизни этих больных неоднократно возникали те или иные, обычно сравнительно непродолжительные продуктивные психопатологические расстройства, которые чаще всего обходились без лечения.
Только 4 больных в разные периоды жизни обращались за психиатрической консультацией или лечились в диспансере, но в течение последних 30 лет и более к психиатрам не обращались. Возникавшие у них продуктивные симптомы ограничивались кругом невротических, аффективных или несистематизированных паранойяльных расстройств. Чаще всего это были неглубокие адинамические депрессии, затяжные астенические или ипохондрические состояния, фобии или истерические проявления, а также паранойяльные реакции на определенные жизненные ситуации. Особенно часто такие обострения или периоды декомпенсации состояния возникали в инволюционном возрасте, в котором, как правило, усиливались также и личностные особенности, и происходило известное снижение адаптации к жизненным трудностям. Но даже и в эти периоды явного ухудшения их состояния больные чаще всего не обращались к психиатрам, а лечились сами или прибегали к помощи терапевтов и невропатологов.
Заболевание у таких больных в основном соответствовало скрытой, или латентной, шизофрении в понимании Е. Bleuler (1908), О. Витке (1924) и G. Huber (1975). По мнению Е. Bleuler, который впервые поднял вопрос о существовании латентной шизофрении, при этих сравнительно благоприятных, не приводящих к слабоумию формах специфические шизофренические расстройства могут длительное время не обнаруживаться, а в клинической картине преобладают симптомы невротического или психопатического характера. Это обстоятельство, а также свойственные течению заболевания периоды улучшения нередко приводят к ошибочной диагностике и больные годами расцениваются как «невротики». Однако дальнейшее течение с присоединением аутизма, аффективной тупости, ригидности, парадоксальности делает картину болезни все более отличающейся от невроза или психопатии. Впоследствии, иногда лишь во второй половине жизни, появляется и процессуальная продуктивная симптоматика в виде рудиментарных бредовых, а иногда и отдельных галлюцинаторных расстройств.
Эти рудиментарные, стертые, или латентные (в трактовке Bleuler Е.), формы шизофрении ближе всего примыкают к легким формам малопрогредиентной шизофрении. Однако больные с такими заболеваниями отличаются от состоящих на диспансером учете больных с вялотекущей шизофренией прежде всего сохранностью психической активности на протяжении всей жизни и более высокой трудоспособностью.
В анамнезе отдельных, не зарегистрированных в диспансере больных с ранним началом заболевания, которое мы условно относили к категории расстройств шизофренического спектра (3 человека), имелись указания на перенесенные в прошлом более отчетливые и очерченные во времени психотические состояния, в основном исчерпывавшиеся аффектно-бредовыми расстройствами. По поводу этих заболеваний они лечились у психиатров в течение того или иного времени. Однако в дальнейшем у больных устанавливалась длительная, продолжающаяся десятилетиями ремиссия с остаточными, довольно выраженными расстройствами, но удовлетворительной социальной адаптацией на сниженном по сравнению с исходным уровне. Такие случаи соответствовали скорее всего приобретенным псевдопсихопатическим состояниям или резидуальной шизофрении. Выявление такой группы больных в так называемой здоровой популяции подтверждает ранее высказанное предположение о том, что ближе к позднему возрасту определенная часть больных с наиболее благоприятными формами приступообразной шизофрении уходит из поля зрения психиатра.
Результаты клинико-эпидемиологического исследования репрезентативной выборки лиц позднего возраста из общего населения свидетельствуют о том, что число больных с расстройствами «шизофренического спектра» в поздних возрастных группах населения довольно значительно. В общей сложности они были выявлены у 0,9% обследованных. Так называемые латентные формы шизофрении, зарегистрированные диспансером, встречались лишь у 0,02% больных в возрасте 60 лет и старше. Следовательно, неразвернутые, латентные или относящиеся к «шизофреническому спектру» формы шизофрении остаются в большинстве своем неизвестными психиатрическому диспансеру и психиатрам.
Эпидемиологические исследования, результаты которых здесь были коротко изложены, имели весьма важное значение, позволили нам получить по возможности объективные представления о количественном соотношении различных форм и вариантов течения шизофрении у доживающих до позднего возраста больных. В то же время эпидемиологические данные подтверждают высказанное выше положение о том, что изученный нами основной клинический материал должен рассматриваться как специальная выборка больных, продиктованная необходимостью решения поставленных клинических задач.
В целом наши исследования отличаются, однако, от упомянутых в обзоре литературы работ зарубежных авторов тем, что благодаря сочетанию клинико-катамнестического и клинико-эпидемиологического методов исследования мы получили возможность максимально полного изучения всех шизофренических расстройств, которые фактически наблюдаются у доживших до старческого возраста больных.
