Возрастной аспект шизофрении в свете длительных катамнезов - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Основное клиническое учение о шизофрении, так же как и концепция о формах ее течения, сложилось главным образом в результате изучения больных молодого и среднего возраста. В последние десятилетия, однако, усиленное внимание уделялось также и возрастному аспекту заболевания — особенностям клиники шизофрении как в раннем (детском и подростковом), так и в позднем (инволюционном и старческом) возрасте. Возросший научный и практический интерес к геронтологическому аспекту изучения шизофрении объясняется в первую очередь вескими объективными причинами. Как подчеркивалось многими авторами, в том числе также и нами (1969—1971), необходимость углубленного исследования клиники шизофрении в позднем возрасте, так же как и анализа роли возрастного фактора в формировании особенностей заболевания в эти возрастные периоды, вызывается прежде всего известными изменениями в возрастной структуре населения (ее «постарением») и аналогичными сдвигами в возрастном составе популяции больных шизофренией. Было установлено, во-первых, что в настоящее время все увеличивающееся число больных с ранним началом заболевания доживает до старческого возраста, а во-вторых, вследствие роста численности лиц позднего возраста в населении увеличиваются также и возможность, и частота поздней манифестации шизофрении [Штернберг Э. Я., 1969, 1972, 1977].
Проведенные в возрастном аспекте исследования шизофрении касались чаще всего второго вопроса, т. е. особенностей заболевания при его манифестации в разные периоды позднего возраста. В этих прежних исследованиях изучалось в основном патопластическое влияние возраста на синдромальные проявления поздно манифестирующих шизофренических психозов, которые в силу свойственных им общевозрастных симптоматологических и синдромальных особенностей вызывают существенные диагностические и нозографические трудности. Тем не менее полученные данные о так называемых общевозрастных свойствах психопатологической симптоматики имели важное значение также и для анализа изложенных собственных исследований. Учет этих данных оказался необходимым главным образом при решении сложного вопроса о том, в какой степени те особые видоизменения шизофренических психопатологических расстройств, которые наблюдаются на поздних этапах течения различных шизофренических процессов, обусловливаются ослаблением (стабилизацией) процессуальной прогредиентности заболевания, влиянием возрастного фактора или же сочетанным действием того и другого. В другой серии прежних сравнительно-возрастных исследований [Наджаров Р. А., Штернберг Э. Я., 1969- Наджаров Р. А., Штернберг Э. Я., Вроно М. Ш., 1971] на большом клиническом и клинико-эпидемиологическом материале предпринималась попытка выявить возрастную предпочтительность различных шизофренических психопатологических синдромов, т. е. показать относительную частоту их встречаемости в разные, в том числе поздние, возрастные периоды. Результаты этих исследований, естественно, также были использованы нами при анализе наблюдений.
Итоги нашего исследования, в основу которого было положено изучение динамики клинических проявлений большого числа различных шизофренических процессов, позволили во многом дополнить и уточнить ранее полученные данные и показать, в частности, сложные взаимоотношения между динамикой шизофренического процесса и процессами старения. В обобщенном виде результаты этого анализа могут быть сформулированы следующим образом.
1. Из анализа наших наблюдений вытекает прежде всего то, что выраженность влияния возрастного фактора, как оно обнаруживается на клиническом уровне, находится в четкой зависимости от степени общей прогредиентности шизофренического процесса*. Это положение, для иллюстрации которого ниже приводятся некоторые примеры, касается, с одной стороны, патопластической роли возрастного фактора, т. е. его влияния на симптомо- и синдромообразование или же на структуру самих психопатологических расстройств, а с другой — его роли при различных изменениях течения заболевания, наблюдающихся преимущественно в определенные возрастные периоды, иными словами, его предположительного значения для патогенетических процессов, лежащих в основе таких изменений.
Зависимость патопластического воздействия возраста на психопатологические проявления шизофрении от общей прогредиентности болезненного процесса становится очевидной при сравнении динамики клинических проявлений различных по степени прогредиентности процессов в поздние возрастные периоды. Эта зависимость может быть сформулирована следующим образом: чем более прогредиентно протекает заболевание, тем менее выраженной бывает его возрастная окраска (при злокачественно протекающих процессах она, например, минимальна), и, наоборот, чем менее прогредиентно протекает шизофренический процесс, тем более отчетливо выступает патопластическое влияние возраста.
* В соответствии со специальным характером предмета нашего исследования, говоря о возрастном факторе, мы имеем в виду лишь роль кризисных периодов позднего возраста (инволюция, старость). Влияние возрастного фактора играет, естественно, не менее существенную роль при психозах детского и подросткового возраста.
При параноидной шизофрении, занимающей по степени прогредиентности как бы среднее положение, это влияние проявляется особенно ярко лишь при известном ослаблении процессуальной прогредиентности заболевания. При описании динамики параноидной шизофрении уже говорилось, например, о возможности развития в поздних стадиях ее течения бредовых расстройств с характерной возрастной (обыденной, ущербной и т. п.) тематикой. Это наблюдается чаще всего лишь в стадии стабилизации и редукции психоза, т. е. при определенном ослаблении процессуальной прогредиентности. Обнаруживается связь между характером проявляющихся возрастных особенностей симптоматики психоза и возрастным периодом, в котором происходит ослабление прогредиентности болезненного процесса. При параноидной шизофрении, например, наступление стадий стабилизации и редукции наблюдается чаще всего в начальном периоде позднего возраста, а возрастная окраска ее симптоматики (влияние возраста на симптомообразование) выражается в появлении так называемого бреда малого размаха или обыденных отношений, характерных для всех бредовых заболеваний этого возраста.
При паранойяльных шизофренических психозах признаки некоторого ослабления активности болезненного процесса наблюдаются обычно только в более позднем возрасте, нередко в глубокой старости больных. Сказывается в этих случаях патопластическое влияние старческого возраста, несмотря на известное расширение масштабности бредовой продукции в виде увеличения удельного веса фантазирования, фабулирования и воображения, т. е. особых, свойственных именно старческому возрасту изменений психической деятельности.
При продолжающихся до старости малопрогредиентных шизофренических процессах отчетливая возрастная окраска симптоматики проявляется прежде всего в случаях, протекающих со сверхценными и отдельными паранойяльными расстройствами. Эта симптоматика, несмотря на преобладание общей тенденции к редукции продуктивных психопатологических расстройств, не только несколько усиливается в позднем возрасте, но и приобретает определенную возрастную окраску (преходящие паранойяльные реакции или отдельные паранойяльные идеи с ущербным, эротическим, ипохондрическим содержанием).
В целом патопластическое влияние возрастного фактора на шизофреническую симптоматику оказывается при непрерывно текущих формах заболевания более выраженным, чем в группе приступообразно протекающих процессов. При последних, протекающих с аффективно-бредовыми приступами формах отчетливая возрастная окраска клинической картины приступов встречается лишь в инволюционном периоде в виде характерных для этого возраста изменений аффективных расстройств (нарастание тревожности, тревожной ажитации, а иногда и страхов).
Патопластическое возрастное влияние на симптоматику рано начавшихся шизофренических процессов проявляется главным образом в отношении бредовых и аффективных расстройств, т. е. психопатологических симптомов, наиболее тесно связанных с личностью и личностным реагированием больных.
Особо следует подчеркнуть, что патопластическое влияние поздних возрастных периодов и вызванные им видоизменения психопатологической симптоматики оказались при рано начавшихся и продолжающихся до старческого возраста шизофренических заболеваниях в целом слабее выраженными, чем при психозах, впервые манифестирующих в эти же возрастные периоды, т. е. при поздней шизофрении. Эта закономерность выявлялась в описанных А. В. Медведевым редких случаях злокачественной шизофрении, манифестирующих в среднем и начальном инволюционном возрасте. В клинической картине манифестного психоза обнаруживалась четкая зависимость от возраста, в котором она формировалась. Начавшиеся в среднем возрасте и в дальнейшем злокачественно протекавшие психозы определялись на начальных этапах заболевания предпочтительными для этого возраста галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, а злокачественно протекающие процессы, манифестирующие в начале инволюционного периода, дебютировали клиническими картинами с характерной для этого возраста пресенильной окраской.
Изучение достаточных по своей численности групп состарившихся больных малопрогредиентной шизофренией и приступообразными формами с уже прекратившимися в позднем возрасте психотическими приступами позволило наблюдать влияние поздних возрастных периодов и на такие болезненные состояния, в клинической картине которых доминировали негативные проявления заболевания. В этих случаях представилась возможность судить о влиянии возрастного фактора и на эту сторону шизофренической симптоматики. Оказалось, что выраженность патопластического воздействия фактора возраста (процессов старения) коррелирует со степенью тяжести ранее сформировавшихся дефицитарных изменений. Наиболее тяжелые и типичные шизофренические изменения структуры личности больных, в том числе такие, как выраженный инфантилизм, глубокий аутизм с истинным ограничением возможности установления межчеловеческих контактов, эмоциональное притупление, чудаковатость и манерность, проявляющиеся в поведении, речи, мимике, остаются в позднем возрасте почти без изменений.
Застывший характер этого патологически измененного, а иногда и уродливого склада личности придает этим больным типичный облик старых, но при этом нередко моложавых больных шизофренией. При менее выраженных негативных расстройствах, в меньшей степени деформирующих личностную структуру больного (общая астенизация, снижение психической активности, интересов и контактов, блеклость эмоциональных реакций) патопластическое влияние возрастного фактора проявляется отчетливее. У таких больных с постоянством, хотя и с различной степенью выраженности, выступают такие общевозрастные (сенильноподобные), т. е. характерные для психического старения личностные, черты, как черствость, эгоцентризм, скупость, ворчливость, неприятие нового, педантизм. Как, в частности, показали наблюдения Е. К. Молчановой, во многих случаях общевозрастные психические изменения преобладают настолько, что больные мало отличаются от обычных состарившихся людей.
В поздних ремиссиях у больных, у которых шизофренический процесс сохраняет четкий приступообразный характер до старости, влияние возрастного фактора проявляется в несколько ином виде. В соответствии с большей сохранностью эмоциональной сферы и свойственной таким больным повышенной аффективной лабильностью усиливаются и принимают иногда утрированный характер склонность к тревожно-ипохондрическим опасениям, фиксация на различных соматических ощущениях, общая мнительность и стремление к сознательному ограничению собственной активности — к созданию щадящего режима.
2. В отношении вопроса о влиянии возрастного фактора на течение разных шизофренических процессов отмечается прежде всего наличие общей тенденции, противоположной той, которая была установлена при анализе патопластической роли возраста при формировании клинико-психопатологических особенностей шизофрении на отдаленных этапах ее течения. Она заключается в том, что влияние поздних возрастных периодов на течение заболевания бывает при приступообразно протекающей шизофрении выражено отчетливее, чем при непрерывно текущих формах. Как было показано в предшествующей главе, на поздние возрастные периоды и в особенности на инволюционный возраст падают преимущественно такие видоизменения приступообразного течения заболевания, как возобновление приступов после очень длительных ремиссий, простое учащение психотических приступов или же возникновение одной или больше серий таких приступов. Существует, кроме того, группа приступообразно протекающих процессов, представленная в наших наблюдениях 158 больными, у которых в инволюционном периоде или близко к нему происходит постепенное затухание или прекращение приступов. Однако хорошо известны клинические и эпидемиологические наблюдения над одноприступными или протекающими с малым числом приступов формами, свидетельствующие о том, что прекращение психотических приступов возможно в любом возрасте. Можно лишь высказать предположение о том, что возрастной фактор (период инволюции) в определенной части случаев способствует реализации этой тенденции.
Влияние возрастного фактора на приступообразно протекающую шизофрению проявляется в основном только в случаях с относительно небольшой или умеренной общей прогредиентностью. Сохраняется зависимость этого влияния (или его выражения на клиническом уровне) от степени общей прогредиентности болезненного процесса. Такая зависимость доказывается также и тем, что коренные видоизменения приступообразного течения шизофрении, которые выражаются в ее переходе в хронифицированные приступы-психозы или в непрерывное течение и которые указывают на резкое усиление прогредиентности заболевания, в значительно меньшей степени «привязаны» к определенному возрастному периоду, т. е. меньше зависят от воздействия возрастного фактора.
Клинические наблюдения показывают, таким образом, что при приступообразном течении шизофрении возрастной фактор как будто избирательно влияет на патогенетические механизмы, которые проявляются в приступообразовании. Этот примечательный факт нуждается в специальном изучении на биологическом уровне.
При непрерывно текущих формах шизофрении влияние кризисных периодов позднего возраста на течение заболевания проявляется менее отчетливо. Большие, а нередко и непреодолимые трудности представляет в этих случаях разграничение тех изменений динамики заболевания, которые связаны со стадийным характером динамики непрерывного шизофренического процесса, в том числе со стабилизацией и редукцией болезненных проявлений, от тех, которые обусловлены влиянием возрастного фактора. В целом можно было лишь отметить, что наступление инволюционного периода сопровождается, как правило, известной активизацией процесса. Если, например, при параноидной шизофрении нет отчетливых признаков стабилизации процесса (ослабления процессуальной прогредиентности), то в этом возрасте наблюдается обычно определенная активизация течения, обострение симптоматики в рамках существующего синдрома (регистра) или в виде перехода заболевания на следующий этап развития непрерывного течения шизофренического процесса. При паранойяльной шизофрении, при которой описанное выше частичное ослабление процессуальной прогредиентности наступает, как правило, лишь в старости, инволюционный возраст является чаще всего периодом наиболее интенсивного развития паранойяльного бреда. Можно говорить и об общем «успокаивающем» влиянии старческого возраста, в котором обычно уже не происходит усложнения симптоматики (в том числе переход в парафренный этап) даже при сохраняющих свою активность бредовых психозах.
3. Третий вопрос, который должен рассматриваться в рамках этого краткого обсуждения результатов изучения шизофрении в возрастном аспекте, касается выявленных особенностей старения больных, т. е. влияния болезненного процесса на темп и форму психического старения. В этой связи следует указать прежде всего на выявленную закономерность, противоположную как будто той, о которой говорилось при анализе патопластического влияния возрастного фактора на шизофренический процесс. Оказалось, что такая обратная связь (воздействие шизофренического процесса на старение) проявляются в первую очередь и отчетливее при более прогредиентно протекающих формах и бывает менее заметной при сравнительно малопрогредиентных шизофренических процессах (вялотекущая шизофрения, длительные ремиссии в позднем возрасте и т. п.). В тех случаях, когда после редукции продуктивной симптоматики шизофренические изменения личности обнаруживаются в наиболее чистом виде и наблюдается целый ряд признаков психического старения, отмечается отсутствие или слабая выраженность субъективного ощущения старения или старости*.
* Известно, что этой «душевной моложавости» достаточно часто соответствует и физическая- относительно редко наблюдают у старых больных шизофренией и признаки старческого маразма.
Столь частое на поздних этапах сравнительно слабо прогредиентных, непрерывно или приступообразно протекающих процессов повышение общей психической активности и преобладание стойкого фона несколько повышенного настроения сопровождается обычно известным оптимизмом, направленностью мыслей, интересов, планов и деятельности. Если, по мнению многих авторов, для физиологического старения характерен скорее всего сдвиг в сторону интравертированности, то многие состарившиеся больные шизофренией с различными резидуальными состояниями становятся (нередко впервые в жизни) экстравертированными, более активными и деятельными, а иногда и неутомимыми.
Разумеется, описанные нами различные аспекты сложных взаимоотношений между динамикой шизофренического процесса и старением могут быть выделены и обособлены только условно и схематично. Влияние возрастного фактора на клинико-психопатологические проявления заболевания указывает также и на отраженное в этих изменениях ускоряющее и акцентуирующее действие болезненного процесса на психическое старение. Например, проявляющаяся в позднем возрасте больных возрастная тематика бреда (ущерб, притеснение в обыденных отношениях с окружающими лицами, ипохондричность и др.) отражает характерные для стареющего человека сдвиги в его психической деятельности, заботу о сохранении достигнутого в жизни, опасения за материальное благополучие, социальное положение и здоровье.
При более прогредиентных формах шизофрении, хронических галлюцинаторно-параноидных психозах и при злокачественно текущих шизофренических процессах ускоряющее и утяжеляющее влияние болезненного процесса на психическое старение становится наиболее выраженным, о чем свидетельствует целый ряд клинических наблюдений. При описании шизофренических психозов со злокачественным течением, манифестирующих в инволюционном периоде или его начале, уже отмечалось, например, что характерная «возрастная окраска» клинической картины обнаруживается в этих случаях в более ранние годы (в 40—44 года), чем при менее прогредиентно протекающей поздней шизофрении.
В конечных и исходных стадиях злокачественной шизофрении наблюдаются также [Медведев А. В., 1979] такие признаки усиленного психического старения, которые придают клинической картине заболевания своеобразную «сенильноподобную» окраску. Появляются признаки известного сдвига в прошлое, выражающегося сначала в структуре галлюцинаторных и бредовых расстройств, а позднее также в восприятии окружающей обстановки и окружающих лиц, в измененной алло- и аутопсихической ориентировке больного. Такое развитие шизофренической симптоматики и глубокой старости больных можно сопоставить с наблюдениями над олигофреноподобным дефектом при прогредиентных шизофренических процессах детского возраста и говорить по аналогии с этим о сенильноподобном дефекте как выражении максимального ускорения и утяжеления явлений психического старения при прогредиентных формах шизофрении.
Эта сложная проблема требует специального изучения. Проведенные выборочные патологоанатомические исследования, казалось бы, опровергают вполне возможное предположение о наличии в таких случаях сочетания шизофрении с сенильно-атрофическим процессом в отношении большинства больных. Мы подробно не останавливаемся на этом вопросе потому, что он по существу относится к проблемам поздней и старческой шизофрении, освещенным в монографии Э. Я. Штернберга «Геронтологическая психиатрия» (1977).
Из обобщенных в этом разделе результатов нашего исследования вытекает, что прежнее представление о патопластическом влиянии возрастного фактора на шизофрению является слишком узким и односторонним. Наблюдающиеся на поздних этапах течения шизофрении взаимоотношения между хроническим заболеванием и процессами старения более сложны и по сути своей обоюдны, т. е. возрастной фактор по-разному влияет на проявления и течение различных шизофренических процессов, которые в свою очередь оказывают разнообразное действие на темп и течение психического старения.
