Вопросы общего прогноза и терапии - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Изучение шизофрении методом отдаленных катамнезов, проведенное в последние годы рядом авторов, во многом изменили ранее сложившиеся представления об общем прогнозе и исходах заболевания. Вопреки существовавшему мнению о неблагоприятном в целом прогнозе шизофрении при отдаленных катамнезах было, например, выявлено значительное число случаев заболевания, которые расценивались как клиническое и социальное выздоровление. Тем самым эти исследования опровергли старые взгляды как на постоянство прогредиентности, так и на частоту неблагоприятных исходов шизофрении.
Прежде чем рассмотреть итоги проведенного исследования под этим углом зрения, следует подчеркнуть, что по ряду причин полученные результаты касаются лишь отдельных аспектов проблемы прогноза при шизофрении.
Наши данные не позволяют, например, обсуждать проблему выздоровления при шизофрении в полном ее объеме по той причине, что катамнестически изучалась лишь выборка больных, которые и в старости оставались под активным наблюдением психиатрических учреждений, т. е. заведомо не могли быть расценены как выздоровевшие. Кроме того, доступные нам клинические данные не давали возможность провести достоверный анализ необходимых для определения индивидуального прогноза корреляций между состоянием больных в старости и проявлениями болезни на начальных ее этапах. Уточнение начальных проявлений заболевания у больных, достигших старческого возраста, встречало немалые трудности. Наконец, обследованная группа больных, отобранных на основании определенных критериев (доживание до старости, нахождение преобладающего большинства больных в стационарных учреждениях или на диспансерном учете), не могла также дать ответ на вопрос о количественном соотношении между благоприятными и неблагоприятными исходами шизофрении. Выборочный состав больных был обусловлен тем, что для изучения закономерностей течения отдельных форм шизофрении мы должны были подобрать такой клинический материал, в котором отдельные группы, различающиеся друг от друга по течению и степени прогредиентности процесса, были представлены достаточно репрезентативным числом больных.
Анализ клинических данных, полученных в результате нашего исследования, необходим главным образом для суждения о прогнозе отдельных форм течения шизофрении и их исходах. Разграничение шизофрении на основные формы течения, в особенности с учетом установленного нами факта — устойчивости форм на протяжении жизни больных, уже само по себе, содержит определенную прогностическую информацию о тенденциях развития болезненного процесса.
Длительные наблюдения за течением различных шизофренических психозов показали не только устойчивость и дискретность основных форм течения заболевания, но и устойчивость на протяжении жизни больных различных по степени прогредиентности клинических вариантов, входящих в эти формы. Весь диапазон разновидностей шизофрении, которые были представлены в нашем клиническом материале, составляет, таким образом, группу относительно устойчивых и дискретных вариантов заболевания с присущим им различным прогнозом.
Что же касается непрерывно текущих шизофренических процессов, то существенными для общих прогностических суждений оказались прежде всего установленные по ходу исследования закономерности развития, которые, однако, при разных по степени прогредиентности вариантах этого течения по-разному реализуются. Эта общая закономерность заключается в том, что период активного наступательного развития непрерывной шизофрении ограничен во времени и колеблется в своей продолжительности в зависимости от общей прогредиентности заболевания, а затем сменяется стадией стабилизации процесса с последующей редукцией болезненных расстройств. Всем непрерывно текущим вариантам шизофрении свойственна, таким образом, тенденция к регредиентному развитию на поздних этапах течения, т. е. к улучшению прогноза. Однако в зависимости от общей прогредиентности заболевания эта тенденция проявляется при разных вариантах непрерывной шизофрении по-разному.
При малопрогредиентных формах наиболее благоприятным оказался не только клинический, но и социальный прогноз. Значительному, хотя и неравномерному, обратному развитию подвергаются не только прежние рудиментарные продуктивные расстройства, но и та часть негативной симптоматики, которая на более ранних этапах заболевания зачастую вызывала социальную дезадаптацию больных. За редким исключением (возникшие социальные вопросы или конфликты) необходимость в стационарном лечении таких больных отпадает, а их социальная адаптация и работоспособность, несмотря на поздний возраст, заметно улучшаются.
Мы не исключаем возможности, что во многих зарубежных публикациях такое состояние больных в позднем возрасте расценивается как выздоровление, которое обычно в этих работах не описывается. Однако приведенное в предшествующей главе подробное описание состояния таких больных в позднем возрасте показывает, что о выздоровлении в общемедицинском понимании не может быть речи.
Прогноз параноидной шизофрении в старости в целом также может рассматриваться как относительно благоприятный. Было уже отмечено, что 56,7% больных этой формой шизофрении, несмотря на наличие у них хронических психотических расстройств и в старческом возрасте, проживают дома, не получая даже регулярного лечения, и удовлетворительно адаптируются к требованиям повседневной жизни. Пребывание другой части больных в психиатрических стационарах оказывается нередко связанным с различными социальными моментами (чаще всего с отсутствием семьи или нежеланием родных принять их в семью). Важно, однако, отметить, что, хотя находящиеся в стационарах больные оказывались примерно в таком же состоянии, как и проживающие дома, они в целом были более пассивными и бездеятельными. Эти наблюдения указывают на то, что на поздних этапах течения параноидной шизофрении, т. е. при наличии признаков стабилизации и редукции психотических расстройств, проявляются и возрастают бесспорные, в прогностическом отношении значимые компенсаторные возможности больных. В связи с этим увеличивается значение мер по их реабилитации и ресоциализации.
По нашим данным, примерно 35% больных с параноидной шизофренией выработали в течение жизни рабочий стаж, необходимый для получения пенсии по возрасту. Этот важный в прогностическом отношении факт свидетельствует о необходимости более дифференцированного подхода к решению вопроса о трудоспособности больных с непрерывной бредовой шизофренией, а также о необходимости привлечения их к труду при соответствующих условиях.
Все больные со злокачественно протекающей шизофренией в старости находились, как можно было и ожидать, в психиатрических больницах или психоневрологических интернатах. При сплошном обследовании учтенных диспансером больных шизофренией старческого возраста такие лица, проживающие дома, практически не встречались. Однако у части этих больных в силу редукции и фрагментарного характера остаточных продуктивных, в особенности кататонических, расстройств создавалась возможность определенной ресоциализации в больничных условиях. По мере «очищения» клинической картины конечных состояний от продуктивных расстройств, часть больных становилась способной к самообслуживанию, ведению более упорядоченного образа жизни и даже к занятиям посильным трудом при постоянной стимуляции извне.
Более сложным представляется вопрос о прогнозе приступообразно текущих форм шизофрении. Причиной этой сложности, как показали наблюдения, является, во-первых, чрезвычайное многообразие фактически встречающихся вариантов приступообразного течения и, во-вторых, возможность однозначной оценки динамики заболевания с помощью единого критерия. Поскольку разнообразие фактически встречающихся вариантов приступообразного течения не позволяет говорить об едином прогнозе приступообразной шизофрении, мы попытались выработать прогностические критерии, коррелирующие с такими вариантами, приступообразного течения, как переход в хронические психозы, прекращение приступов или течение заболевания на всем протяжении в виде очерченных психотических приступов. Эти данные были специально изложены в предшествующей главе, на которую мы здесь ссылаемся. Важной в прогностическом плане представляется установленная при всех вариантах приступообразного течения закономерность, согласно которой нарастание негативных изменений завершается в основном на ранних этапах течения, т. е. в молодом и среднем возрасте.
Что же касается основной массы приступообразно протекающих форм, сохраняющих четкое приступообразное течение или же протекающих с прекращением приступов, то в этих случаях, как и при непрерывно текущей шизофрении, в позднем возрасте преобладают прогностически благоприятные тенденции к регредиентному развитию. Это выражается в том, что при течении заболевания с приступами, несмотря на нередкое их учащение, больные, как правило, остаются адаптированными в жизни и даже трудоспособными. Этот факт показывает, что даже в случаях приступообразно-прогредиентного течения длительный прогноз может оказаться более благоприятным, чем могло казаться с учетом клиники раннего этапа заболевания, — течение болезни приближается на поздних этапах к рекуррентному.
Таким образом, наши наблюдения дополняют ранее разработанные положения об общем прогнозе шизофрении при отдельных формах ее течения лишь в одном, хотя и немаловажном, отношении. Общий (групповой) прогноз шизофрении, ее основных форм течения и каждого из относящихся к ним вариантов по мере длительности болезненного процесса, т. е. в старческом возрасте больных, не только не ухудшается, но в различной степени даже заметно улучшается. При этом, как показывают приведенные выше данные, это положение касается не только клинического, но и социального прогноза заболевания, что имеет большое практическое значение. Об уменьшении тяжести шизофренического процесса у достигших старческого возраста больных свидетельствует прежде всего следующий факт.
Если во всей популяции учтенных диспансером больных шизофренией в возрасте старше 60 лет число одномоментно находящихся в стационарных учреждениях лиц составило 10%, то только 7,63% больных, заболевших в молодом или среднем возрасте, находились в тех или других психиатрических учреждениях.
Остановимся еще на одном важном практическом и теоретическом вопросе, который неизбежно и правомерно возникает в связи с анализом проведенных наблюдений за длительной динамикой различных шизофренических процессов и в связи с представленными данными, касающимися явного улучшения общего прогноза шизофрении на отдаленных этапах ее течения (в старческом возрасте больных). Мы имеем в виду вопрос о том, в какой степени установленные особенности длительного течения различных форм заболевания отражают закономерности развития, заложенные в самом болезненном процессе, и какое влияние оказывает на них терапия. Правомерность такой постановки вопроса вытекает из накопленных в последние годы многочисленных наблюдений о трансформации клинических проявлений шизофрении в условиях длительного, систематического фармакотерапевтического воздействия [Авруцкий Г. Я., 1979, и др.]. На этот вопрос трудно дать исчерпывающий ответ. Возникшие трудности связаны главным образом с тем, что в отношении лечения обследованные нами больные находились в весьма различных условиях. Преобладающее большинство больных заболели еще до периода психофармакологического лечения- современную медикаментозную терапию они стали получать лишь на сравнительно поздних этапах течения заболевания. Определенная, правда, малочисленная часть больных совсем не лечилась этим методом, и только небольшая группа больных с самого начала заболевания получала систематическое соответствующее современным требованиям лечение. Именно по этой причине невозможными оказались точные суждения о том, как фактор терапии влияет на эндогенные механизмы развития заболевания. Мы можем по этому вопросу отметить только следующее.
Сопоставление особенностей динамики болезненного процесса у таких больных, которые никогда активно не лечились, и таких, которые получали медикаментозное лечение в разные сроки от начала заболевания, не выявило существенных различий между ними. Аналогичные данные, сопоставимые с нашими, были получены и в ряде зарубежных исследований, касающихся длительного течения шизофрении. L. Ciompi и Ch. Muller (1976) обследовали когорту больных шизофренией, доживших до возраста 65 лет и старше и в преобладающем большинстве своем никогда не лечившихся психотропными препаратами. Эти авторы получили в принципе сходные с нашими результаты исследований о динамике шизофренического процесса. В свою очередь результаты этих авторов, так же как и итоги нашего исследования, существенно не отличались от данных, полученных К. Achte (1961), М. Bleuler (1972), G. Huber (1979) и других ученых при когортном обследовании большинства более молодых больных, заболевших и лечившихся уже после широкого внедрения психотропных средств в медицинскую практику.
Из сказанного вытекает, что в данный момент невозможно дать окончательного и однозначного ответа на поставленный выше вопрос, а разграничение свойственных шизофреническому процессу закономерностей развития заболевания от модифицирующего влияния активной терапии на течение процесса остается задачей будущих исследований, при которых необходимо изучать контингенты более молодых в данное время, но систематически леченных больных.
Тем не менее наиболее правомерным представляется следующее положение, основанное на наших наблюдениях. Особенности динамики различных шизофренических процессов, которые были описаны в этой работе, отражают имманентные свойственные болезненному процессу закономерности его развития. Все данные, которыми мы располагаем, говорят в пользу того, что влияние той терапии, которую наши больные получали, ограничивалось лишь выявлением или усилением этих внутренних свойств болезненного процесса. Однако определенная часть наших клинических наблюдений свидетельствует о том, что влияние проводимого лечения на динамику клинических проявлений заболевания бывает более выраженным при формах шизофрении, требующих применения более интенсивной активной терапии и на отдаленных этапах течения, т. е. в старческом возрасте больных. Это положение распространяется главным образом на ту основную группу приступообразно протекающих шизофренических процессов, которые на всем своем протяжении протекают в форме психотических приступов. Применение в этих случаях психотропных препаратов и лития, по-видимому, способствует дальнейшему упрощению клинической картины приступов и удлинению ремиссий.
С другой стороны, при хронических шизофренических психозах, протекающих с выраженной, средней или интенсивной прогредиентностью, влияние проведенной в позднем возрасте терапии на тенденции их развития оказалось минимальным. Для того чтобы установить, как влияет терапия на закономерности развития непрерывно протекающих неблагоприятных форм шизофрении (параноидная, злокачественная и перешедшая в хроническое течение приступообразная), проводился анализ эффективности применявшейся у таких больных нейролептической терапии. Оказалось, что около 9% больных с этими формами заболевания никогда не лечились психотропными препаратами или не получали их в течение многих лет. Всем остальным больным, начиная со времени введения психофармакологических средств в практику, проводилась постоянно или с небольшими перерывами, хотя в различные сроки от начала заболевания, та или другая медикаментозная терапия. У преобладающего большинства больных отмечалось лишь временное и частичное ослабление болезненных расстройств типа внутрибольничного улучшения при применении таких препаратов, как аминазин, тизерцин, галоперидол, мажептил, трифтазин, френолон и др., которые нередко назначались в различных сочетаниях. В целом существенного эффекта от лечения больных на поздних этапах течения заболевания не наблюдалось. Только в единичных случаях улучшение состояния было настолько отчетливым, что больные могли быть выписаны на попечение родных, хотя обычно и на непродолжительное время.
Как уже отмечалось выше, у многих больных, лечившихся медикаментозными средствами в течение ряда лет, наступление стадии стабилизации и редукции болезненных расстройств совпадало с началом старческого возраста. Однако доказательств непосредственной связи между динамикой болезненного процесса и проводившейся в этот период терапией не было, так как применявшееся в течение длительного срока до позднего возраста больных лечение терапевтического эффекта не давало.
В связи с тем что закономерности регредиентного развития заболевания на отдаленных этапах его течения наблюдались в одинаковой форме как у леченых больных, так и у больных, которые в течение длительного времени совсем не получали нейролептических средств, нам представляется обоснованным вывод о том, что выступающие в старости признаки явного ослабления активности процесса при таких хронических формах вряд ли могут рассматриваться как проявления медикаментозного патоморфоза, хотя активное лечение, вероятно, и усиливает эту тенденцию. Более определенные суждения могут быть высказаны о показаниях и методах лечения состарившихся больных на поздних этапах заболевания.
Основным видом активной терапии шизофрении в позднем возрасте, как и в молодом, в настоящее время является лечение психотропными препаратами. Применение инсулиновой шоковой или электросудорожной терапии в этом возрасте показано только в единичных редких случаях. Наблюдения за нашими больными подтверждают известный факт, что лечение пожилых больных психотропными средствами следует проводить с особой осторожностью. Это связано с плохой переносимостью больными позднего возраста даже таких доз психотропных препаратов, которые для более молодого возраста считаются малыми и средними, а также с большой частотой и тяжестью вызванных ими побочных действий.
При применении психофармакотерапии у больных пожилого и старческого возраста следует использовать наименее токсичные препараты, обладающие меньшим влиянием на сердечно-сосудистую систему и менее выраженными неврологическими и психическими побочными действиями. Предпочтительными при применении психотропных средств больным в старости являются нейролептики более мягкого действия: аминазин, этаперазин, меллерил (сонапакс) и другие аналогичные нм препараты. Более сильно действующие средства, как, например, мажептил, стелазин, трифтазин, галоперидол и др., следует применять только при наличии особых показаний и с максимальной осторожностью. Больным позднего возраста противопоказано применение препаратов пролонгированного действия, так как при возникновении осложнений действие препарата не может быть быстро купировано. Кроме того, как показывают наблюдения, в позднем возрасте необходимо назначать более низкие дозы психотропных средств, которые обычно составляют 12-13 от доз, применяемых в молодом возрасте. Необходимо избегать также распространенного в психиатрической практике одновременного назначения нескольких психотропных препаратов, так как частота побочных действий при этом заметно нарастает. Исключением, естественно, является назначение нейролептических средств в сочетании с антидепрессантами при депрессивно-бредовых состояниях.
В связи с тем что в позднем возрасте при длительном применении нейролептических средств легко формируются стойкие и резистентные к корректорам побочные неврологические расстройства (в частности, гипер- и дискинетические), нередко не прекращающиеся даже после отмены препаратов, курс лечения не должен быть продолжительным.
Известно также, что при применении психофармакологических средств у больных в старости нередко возникают осложнения в виде психотических эпизодов экзогенного характера. Чаще всего это наблюдается при лечении антидепрессантами и склонности больных к сердечно-сосудистой декомпенсации. Поэтому дозировка и этих препаратов должна быть уменьшенной по сравнению с дозировкой лекарств для больных молодого возраста. При повторном возникновении таких расстройств применение препарата, который их вызывал, необходимо прекратить. Осторожности требует и назначение больным позднего возраста препаратов, обладающих релаксирующим и гипотензивным действием. Их следует применять в сочетании с сердечно-сосудистыми и общеукрепляющими средствами.
Из всего сказанного вытекает, что активное лечение психотропными средствами больных позднего возраста следует проводить с максимальной осторожностью по строго определенным и индивидуальным показаниям.
Активная терапия у больных с различными стадиями шизофрении должна назначаться дифференцированно. По мере увеличения длительности заболевания и ослабления болезненного процесса роль активной терапии, в частности медикаментозной, постепенно снижается- наоборот, возрастает значение различных мер по реадаптации, реабилитации и ресоциализации больных* . Назначение психотропных препаратов больным шизофренией на поздних этапах течения заболевания требует, следовательно, соблюдения специальных показаний и не должно иметь рутинного характера.
В активной психофармакотерапии чаще всего нуждаются больные с приступообразно протекающими формами на отдаленных этапах заболевания, при которых рецидивирование приступов продолжается до старости. В этих случаях необходимость активного лечения самого приступа не вызывает сомнений. Поскольку возникающие в старости приступы или фазы чаще протекают с депрессивными или депрессивно-бредовыми расстройствами, то при них показано применение антидепрессантов в сочетании с перечисленными выше нейролептиками, обладающими относительно мягким действием. Назначение длительного поддерживающего лечения после прекращения приступа или фазы, применяемого обычно в более молодом возрасте, для больных позднего возраста, по нашим данным, нецелесообразно. Такое не ограниченное во времени поддерживающее лечение может вызвать нежелательные побочные действия и снижать общую психическую активность больных, тем более что основной задачей лечения больных старческого возраста является их стимуляция и поддержание сохранившейся работоспособности. При нередко наблюдающемся в этом возрасте учащении фаз или приступов, протекающих с преобладанием аффективных расстройств, показано применение солей лития, но и при этом необходимо учитывать возраст больных (оптимальная концентрация солей лития в плазме крови 0,4—0,5 мэкв/л).
Значительно более узкими являются показания для активного психофармакотерапевтического вмешательства при непрерывно текущих шизофренических процессах у больных тех же возрастных групп. При злокачественной и параноидной шизофрении возможность медикаментозного лечения в старости, когда процесс достиг уже стадии стабилизации и редукции болезненных проявлений, весьма ограничена.
*На сложной и в целом еще мало разработанной проблеме реадаптации доживших до старости больных шизофренией мы не останавливаемся в связи с тем, что не располагаем достаточными данными.
Наблюдение за больными с хроническими психическими состояниями показали, что длительное, нередко продолжающееся в течение многих лет лечение теми или другими нейролептическими средствами не дает существенного эффекта. Правда, в ряде случаев под влиянием терапии отмечается некоторое ослабление шизофазии и кататонических расстройств, но в связи с возникновением стойких побочных действий препаратов состояние больных в целом может не только не улучшаться, а, наоборот, становиться более тяжелым. По мере нарастающей редукции психотических расстройств необходимость в применении психотропных средств чаще всего отпадает. В этом убеждают наблюдения за больными с параноидной шизофренией, находившимися в стационаре, а также проживающими много лет дома без регулярной терапии.
Показаниями для применения нейролептических средств у больных старческого возраста со злокачественными и средними по степени прогредиентности непрерывными параноидными процессами являются возможные на этапе стабилизации и редукции болезненных расстройств реактивно вызванные или аутохтонно возникшие обострения процесса. Как правило, такие включения в общую регредиентную динамику психоза удается купировать кратковременным назначением психотропных препаратов. На поздних стадиях хронических психозов при наличии признаков стабилизации и редукции расстройств длительное применение психотропных средств (пока симптомы заболевания не исчезнут) нецелесообразно. Такое лечение, не обоснованное четкими показаниями, противоречит основной терапевтической цели, которая должна быть поставлена на конечных этапах течения непрерывных шизофренических процессов, — максимальная активизация и реабилитация больных. Дожившим до старости больным с различными малопрогредиентными процессами изредка требуется кратковременная корригирующая психотропная терапия.
Вопрос о том, где лучше всего лечить состарившихся больных шизофренией, по существу уже освещен в предыдущих главах. Было, например, отмечено, что процент одновременно находящихся в стационаре больных по мере увеличения возраста не только не возрастает, а, наоборот, неуклонно снижается. Этот показатель, так же как и клинические наблюдения, свидетельствует о том, что в связи с ослаблением прогредиентности шизофренического процесса на отдаленных его этапах и вытекающим из этого улучшения социального прогноза все возрастающее число больных старческого возраста может проживать в домашних или приближенных к ним условиях.
