Современные катамнестические исследования - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте

Глава 2
СОВРЕМЕННЫЕ КАТАМНЕСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ШИЗОФРЕНИИ *
В публикациях последних лет по проблемам психиатрии и особенно в зарубежной литературе наблюдается повышенный интерес к вопросам длительного течения, исходов и прогноза шизофрении. Об этом свидетельствуют многочисленные посвященные этой тематике специальные работы и монографии, симпозиумы и конференции.
Как нами неоднократно отмечалось, этот возврат к клинической тематике может считаться довольно характерным явлением для многих современных зарубежных психиатров, в связи с чем уменьшается число публикаций философской, психодинамической или узкосоциологической направленности. Кроме того, и в зарубежной психиатрии ощущается влияние тех демографических процессов, которые делают катамнестические исследования, охватывающие значительный период течения заболевания, возможными и актуальными.

* К исключениям из этого правила относятся работы тех авторов, которые проводят нозологические разграничения внутри группы шизофренических психозов и выделяют, например, особую группу самостоятельных приступообразных (циклоидных) психозов [Kleist К. et а., 1940- Perris L., 1974] или различают истинную шизофрению и псевдошизофренические психозы [Langfeldt G., 1956- Riimke Н., 1958].
2Данные G. Huber (1974) относительно частоты этих трех типов течения (фаз — у 22% больных, шубообразное — у 48%) характерны только для специфического контингента больных университетской клиники. Они не соответствуют результатам эпидемиологического изучения истинной распространенности отдельных форм течения шизофрении. Подробный разбор книги G. Huber и его сотрудников будет опубликован в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова».

В зарубежных работах, посвященных изучению шизофрении, затрагивается широкий круг различных клинических и патогенетических вопросов, однако в научном плане эти работы далеко не равноценны. Хотя в преобладающем большинстве они содержат результаты катамнестического изучения определенных групп ранее госпитализированных больных шизофренией, только единичные работы и среди них прежде всего исследования психиатрической клиники в Лозанне построены таким образом, что катамнестическим наблюдением охватывается течение заболевания до старости больных. Только эти работы сопоставимы с нашими собственными исследованиями.
Относящиеся к нашей теме работы зарубежных авторов, как правило, отличаются от исследований советских психиатров рядом методологических особенностей.
В отличие от дифференцированного подхода советских авторов к анализу соответствующих наблюдений, построенного на основании выработанной систематики форм течения шизофрении, в зарубежных работах говорится чаще всего о шизофрении вообще1. Даже те авторы, которые как, например, М. Bleuler (1972)- L. Ciompi и Ch. Miiller (1976)- G. Huber и соавт. (1979) описывают различные типы и варианты течения (в том числе простое или хроническое, волнообразное или шубообразное), не проводят раздельного анализа своего материала по этим типам течения, а дают лишь обобщенные результаты длительных наблюдений над всей группой больных. У некоторых авторов разграничение различных типов течения каким-то образом сочетается с выделением старых форм Крепелина или синдромальных типов (простая шизофрения, пароноидная, кататония, гебефрения и т. п.). В своей последней обобщающей публикации G. Huber, G. Gross и R. Schiittler (1979), как, кстати, раньше и Н. Weitbrecht (1973), различают по существу те же три формы течения, которые выделяются и советскими авторами: фазное, в виде шубов и простое или хроническое2. Однако в монографии этих авторов многообразие типов течения достигло крайней степени. С помощью комбинации особенностей течения и исходов они выделили 72 (!) типа течения, которые позднее путем их укрупнения сократили до 12. Не имея возможности остановиться на этой концепции подробнее3, отметим только, что в основе выделения этих типов течения лежат многочисленные достоверные клинические наблюдения, в том числе разграничение фазного, шубообразного и хронического течения, а также отмеченные различия в тяжести, прогредиентности и исходах заболеваний при отдельных типах его течения.  Недостает, однако, в этой концепции четкости и единого критерия систематизации клинических наблюдений. Не учитывается органическая взаимосвязь между основными формами течения, степенью прогредиентности, объемом клинических проявлений и исходом различных шизофренических процессов. Отсутствие четкой систематики и последовательного учета различных закономерностей течения является причиной трудностей, возникающих при сопоставлении результатов исследований советских и зарубежных авторов.
В методологическом отношении исследования зарубежных авторов существенно отличаются от описанных здесь собственных работ. Изучение течения и исходов шизофрении с помощью катамнезов проводится, как правило, так называемым методом, когорты. М. Bleuler, L. Ciompi и Ch. Muller, G. Huber (1979) и соавт. приводят результаты катамнестического обследования определенной группы (когорты) больных шизофренией, которые в прошлом (несколько десятилетий назад до момента нашего исследования) находились с этим диагнозом в психиатрических клиниках. Преимущества «когортного» метода состоят в том, что с его помощью можно получить сведения о судьбе определенной группы больных, исходе заболевания и состоянии больных по истечении определенного периода времени, о числе больных, умерших за этот период, и о состоянии оставшихся в живых. Катамнестическое обследование проводится, как правило, в стационаре или в домашних условиях. Осуществимы когортные исследования скорее всего в малых странах, например в Швейцарии, где миграция населения незначительна *. Особую ценность представляют такие исследования в том случае, когда один и тот же автор, как это сделал М. Bleuler, осуществляет наблюдение за больными на протяжении всего срока изучения (что неизбежно сокращает сроки изучения больных в катамнезе). Результаты катамнестического изучения шизофрении когортным методом иногда бывают неудовлетворительными.
Во-первых, если такими исследованиями охватываются только больные, госпитализированные уже на ранних этапах заболевания (обычно это больные, находившиеся в особых учреждениях, например, в унивсрситетских клиниках**. Происходит, следовательно, выборка наиболее тяжелых больных*** и не изучается весь диапазон фактически наблюдающихся шизофренических заболеваний и расстройств. Во-вторых, в этих исследованиях отсутствуют зачастую сведения о динамике болезненного процесса на протяжении всего периода между первой (а иногда и повторной) госпитализацией и моментом катамнестического осмотра. Это связано с тем, что из-за отсутствия или слабого развития амбулаторных (диспансерных и др.) учреждений за рубежом невозможно осуществить преемственность наблюдений за состоянием больных на весь период течения заболевания. В-третьих, в большинстве когортных исследований (за исключением исследования L. Ciompi и Ch. Muller) сроки катамнестического наблюдения были недостаточными для полного освещения закономерностей течения и динамики проявлений шизофрении. Наконец, проведенные зарубежными авторами катамнестические исследования являются не только сугубо выборочными, но, как правило, не сочетаются со сплошными исследованиями невыборочной популяции больных шизофренией. По этой причине они не позволяют решать вопрос о влиянии различных, в том числе социальных, факторов на течение и исход заболевания.

*  L. Ciompi и Ch. Muller (1976) располагали сведениями о судьбе 96,6% больных, находившихся в клинике в Лозанне за 3—4 десятилетия до момента их катамнестического обследования.

** Это положение подтверждается тем, что только 13% больных когорты G. Huber и соавт., которая состояла из больных университетской клиники, к моменту исследования постоянно находились в стационаре. L. Ciompi и Ch. Muller, обследовавшие всех больных, находившихся в единственном психиатрическом учреждении определенной области (контона) Швейцарии, выявили 40% таких больных.

***  О тяжести психотического состояния, наблюдавшегося у включенных в когорту больных уже в период первого манифестного психоза, свидетельствуют данные, сообщенныев 1979 г. G. Huber, G. Gross и R. Schiittler. У 37% больных наблюдались галлюцинаторно-параноидные, у 17% — параноидные и у 11 % — гебефренические расстройства.

Таким образом, по исходным позициям, применяемой методике и уровню клинического анализа катамнестические исследования шизофрении, проводившиеся зарубежными авторами, далеко не однородны. Тем не менее они представляют, для нас определенный интерес, поскольку в каждом из них в той или другой форме затрагиваются следующие вопросы: 1) течение и исходы шизофрении в свете длительных катамнестических исследований и возможные выводы относительно общего и дифференциального прогноза заболевания- 2) анализ внутренних и внешних факторов, определяющих и формирующих различные типы течения и исхода заболевания- 3) клиника и систематизация шизофренических резидуальных (дефектных, конечных, исходных) состояний- 4) возможные выводы, касающиеся природы и теории шизофрении.
Обязательной предпосылкой информативности любых таких исследований является четкое предварительное определение клинических признаков психических расстройств, которые автор относит к шизофрении. Разумеется, что при обследовании определенной когорты больных, находившихся уже на ранних этапах заболевания в клинике или больнице, этот круг будет неизбежно более узким, чем при изучении диспансерного или популяционного материала. М. Bleuler сформулировал требование (с нашей точки зрения, в теоретическом и практическом отношении вряд ли правомерное), согласно которому к шизофрении могут быть отнесены только те случаи заболевания, в течение которых хотя бы раз наблюдался отчетливый шизофренический психоз. При таком отборе больных из исследования выпадают многочисленные и разнообразные латентные и малопрогредиентные (амбулаторные) формы заболевания. Более реалистическими представляются требования, которые выдвигают G. Huber и соавт. в отношении таких катамнестических исследований. С некоторыми из них можно согласиться, в частности со следующими: диагностика шизофрении не должна быть поставлена в зависимость от течения и исхода заболевания- катамнестическим обследованием необходимо охватить достаточные по своей численности контингенты больных и по возможности более длительные периоды заболевания, а к моменту катамнеза больных следует изучать не только в больнице, но и в домашних условиях. В отношении обоснованного требования, четкого определения понятия шизофрении надо, однако, отметить, что положенную авторами в основу исследования клиническую характеристику шизофрении (так называемые симптомы 1-го и 2-го ранга, по К. Schneider, 1971) нельзя считать удовлетворительной. По своей информативности эти критерии уступают принципам принятой в советской психиатрии систематики шизофрении на основании учета формы течения заболевания и различных по степени прогредиентности его вариантов.
Основным итогом исследований шизофрении, проведенных в последние годы с помощью катамнестического метода, является сложившееся у многих авторов мнение о том, что общий прогноз заболевания и его отдаленное течение бывают в целом значительно более благоприятными, чем полагали представители классической психиатрии.
Имеется в виду учение Е. Kxaepelin (1913) о раннем слабоумии и лежащем в его основе «эндогенном ослабоумливающем процессе». Было бы, однако, неверно считать, что понимание относительно благоприятного прогноза при шизофрении у некоторых больных является достижением лишь новейших исследований. О возможности выздоровления или исхода в неглубокий дефект писали еще Е. Kraepeiin и Е. Bleuler. Е. Kraepelin считал, что истинное выздоровление бывает редко- исход в «неглубокую психическую слабость» он нашел у 17% больных гебефренией и у 27% — кататонией. Выздоровление у 13 больных кататонией отмечал в 1874 г. и L. Kahlbaum.
М. Bleuler, например, писал: «После первых пяти лет болезни не бывает, как правило, дальнейшей прогредиентности, а скорее преобладает тенденция к улучшению». Общий вывод, к которому приходят L. Ciompi и Ch. Muller (1976), сводится к тому, что, «вопреки распространенному и в настоящее время мнению, шизофрения не является болезненным процессом, принципиально или даже в большинстве случаев протекающим неблагоприятно». К такой сравнительно оптимистической оценке течения и прогноза шизофрении пришли также G. Huber и соавт. Прогредиентность шизофренического процесса, писали они еще в 1973 г., не является «постоянной и неограниченной»- возможны стабилизация и даже известное регредиентное развитие болезненного процесса. Примерно такие же высказывания встречаются в работах Н. Hinterhuber (1973), W. Hartmann (1979) и др.
Представляют интерес данные L. Ciompi и Ch. Muller, показывающие, что и задолго до периода активного лечения шизофрении сроки первой госпитализации были сравнительно небольшими (не достигали 6 мес у 23 больных изученной когорты)- 80% больных госпитализировались в течение всего периода катамнестического наблюдения (в течение 3—5 десятилетий) только 1—3 раза (и лишь 10% —6—10 и больше раз).
Швейцарскими авторами отмечена относительно невысокая частота поступлений больных шизофренией в стационар в прошлые годы, в то время как в последние годы наблюдается более частая госпитализация («психиатрия вращающихся дверей»). Известно, что некоторые авторы связывают это явление с действием психотропных средств. При подсчете проведенного в больнице времени условно выделены 2 группы больных: лечившихся в стационаре не больше года —1-я группа (45%) и свыше 10—20 лет — 2-я группа (33%).
Оценка исходов шизофрении на основании длительных ката мнестических наблюдений осуществляется многими авторами с помощью довольно грубых и простых критериев. В основном при этом различают: выздоровление и различные по степени тяжести, т. е. легкие, умеренные и тяжелые, исходные (резидуальные, дефектные) состояния. Большинством авторов понятие «выздоровление» при шизофрении не расшифровывается и не иллюстрируется клиническими данными.
Конечными, или исходными, состояниями при шизофрении (в традиционном их понимании советскими авторами) занимался в последние годы болгарский психиатр А. Маринов (1971—1974). Автор описал конечные стадии течения непрерывной и шубообразной шизофрении и на основании изучения 154 больных выделил следующие клинические типы: апатически-гипобулический (37%), галлюцинаторно-параноидный (35%), параноидный (9%) и кататонический (19%). А. Маринов подчеркивает частичную обратимость расстройств, характерных для конечных состояний. В 1968 г. также и W. Janzarik указал на частичную обратимость «застывшей констелляции дефекта» в исходных состояниях шизофрении.
В целом различия цифровых данных об исходах шизофрении и прогнозе, которые приводятся зарубежными авторами, располагающими большим числом длительных катамнестических наблюдений, незначительны, по данным G. Huber (1974), L. Ciompi и Ch. Muller (1976), выздоровление отмечается у 22—26% больных, по данным М. Bleuler (1972), Н. Hunterhuber (1973) —у 29 —30%- легкие и умеренно выраженные резидуальные (дефектные) состояния — у 40 —50%, а тяжелые дефектные состояния, или хронические психозы — у 20—30% больных. В совместной работе, в которой подытоживаются результаты катамнестических наблюдений за довольно многочисленными когортами больных шизофренией в Швейцарии и ФРГ, М. Bleuler, G. Huber и сотр. (1976) писали о том, что примерно у 14 больных наступает выздоровление, у половины больных — более или менее выраженная стабилизация состояния- у 14 больных отмечены неблагоприятные исходы (хронические психозы, глубокие дефектные состояния). Группа больных с благоприятным течением заболевания [выздоровление и минимальные (легкие) резидуальные состояния] составляет, по данным G. Huber, 33%, а в наблюдениях М. Bleuler — 20— 40% от числа всех больных.
При этих подсчетах проводится суммарная оценка всех клинических данных без разделения шизофрении на формы течения или различные по степени прогредиентности клинические типы. Выводы М. Bleuler и G. Huber построены на катамнестических наблюдениях с максимальной длительностью 22 года.
Наиболее подробная и продуманная разработка проблемы исходов шизофрении (различных резидуальных, дефектных и других состояний) принадлежит G. Huber и его сотрудникам. Не вдаваясь в подробности представленной этими авторами детализированной и несколько усложненной системы исходов шизофрении, мы выделяем лишь некоторые общие положения, получившие свое отражение в этой системе. Несмотря на то что нельзя согласиться со всеми положениями авторов, эту разработку и группировку исходов шизофрении следует считать наиболее серьезным исследованием в данной области. В нем проявляется закономерное, по мнению многих авторов, стремление к максимальной дифференциации суммарного понятия «шизофренический дефект» (негативная симптоматика заболевания, по нашей терминологии). G. Huber группирует шизофренические резидуальные или исходные состояния не только по их тяжести, т. е. по степени психической измененности и нарушения социальной адаптации, но и по их клиническому характеру. На этом основании он различает нехарактерные и характерные резидуальные состояния разной степени выраженности (от минимальных и легких до тяжелых). В так называемых нехарактерных резидуальных состояниях проявляется «чистый» дефект, т. е. психические изменения, близкие к описываемым ранее разными авторами под названиями: первичная недостаточность психической активности, гипотония сознания [Berze J., 19291, «чистый» астенический исход шизофрении [Esser Е., 1928], обеднение психическими импульсами [Mayer-Gross W., 1922], редукция энергетического потенциала [Conrad К., 1958], динамическое опустошение (Janzarik W., 1968) и др. G. Huber специально не уточняет, при каких формах шизофрении наблюдаются «нехарактерные резидуальные явления» «чистого» дефекта, но из его характеристики 12 типов течения (1979) явствует, что они возникают в основном при фазном течении или течении шубами, отмечается и возможность исхода хронически протекающих форм в «чистый дефект» (тип течения № 8). Чистый дефект определяется в основном астеническими изменениями (снижение спонтанности и энергетического уровня личности, снижение уровня продуктивного, интегрирующего, целенаправленного мышления, чувство измененности и астенические жалобы, сглаживание эмоциональных модуляций, ослабление эмоциональной отзывчивости). В некоторых публикациях этих авторов описывались и возникающие на этом фоне легкие продуктивные расстройства (плоские дистимические, субдепрессивные или сенестопатически-ипохондрические «волны») G. Huber считает картину «чистого» дефекта в нозологическом отношении неспецифической (нехарактерные резидуальные изменения) и неотличимой от остаточных явлении после легких органических поражений или неврозов [Ernst К., 1959]. Однако эта концепция общего признания не получила, так как находится в противоречии с точкой зрения ряда авторов, определявших процесс как специфический характер психической слабости при шизофрении [Bleuler Е. и Bleuler М.], типичный шизофренный [Wyrsch J., 1973], шизофренический колорит в шизофреническом дефекте [Riimke Н., 1958].

L. Sullwold (1977), которая работала в тесном контакте с G. Huber и его сотрудниками, высказала обоснованное предположение о том, что такое феноменологическое сходство обнаруживается только в статике и не исключает возможности существенных различий в динамике, проявляющихся, в частности, в роли фактора истощаемости и утомляемости психической деятельности при органически обусловленных псевдоневрастенических состояниях.
В своих монографиях G. Huber, G. Gross (1969) и Schiittler (1979) указывают и на другие существенные, с их точки зрения, особенности «чистого» дефекта: его дефицитарный характер, несостоятельность психической деятельности, в некоторых случаях — шизофренические изменения личности [по W. Janzarik (1968), деформация ее структуры]. Эту гипотезу они попытались подкрепить экспериментально-психологическими исследованиями, при которых обнаруживались достоверные различия по сравнению с нормой в следующем виде: замедление перцепторных и моторных функций, нарушения зрительно-моторной координации и различные расстройства избирательного внимания. Полученные данные, по мнению авторов, свидетельствуют о нарушениях мозговой деятельности, т. е. в конечном итоге о биологической сущности шизофренического процесса.
Не до конца продуманными и в известной степени противоречивыми остаются другие свойства «чистого» шизофренического дефекта, которые обсуждались G. Huber и его сотрудниками в ряде работ. Даже при обобщающем изложении наблюдений в своей монографии авторы говорят то о том, что «чистый» дефект относится к необратимым изменениям, то указывают на известную обратимость его проявлений или на то, что синдром «чистого» дефекта не содержит достоверных признаков его обратимости или необратимости. Неопределенной остается позиция авторов и в отношении другого вопроса, поставленного ими в некоторых публикациях. Высказывалось предположение о том, что картина «чистого» дефекта близка или идентична тем предшествующим манифестному психозу нехарактерным базисным расстройствам, которые в последние годы были описаны в монографии L. Siillwold (1977). G. Huber сформулировал свое мнение следующим образом: явления «чистого» дефекта и нехарактерных «базисных расстройств» «близки» друг к другу (хотя, возможно, и неидентичны) ибо те и другие следует рассматривать как проявления поражения биологического субстрата шизофрении (мозга). В неопределенности высказываний по этим двум вопросам отражаются реально существующие, еще нерешенные трудности качественного и количественного разграничения негативной симптоматики, образующейся в течение шизофренического процесса, от предшествующих преморбидных (шизоидных и т. п.) аномалий личности больного, а также и разграничения обратимого (динамического) и необратимого в негативных проявлениях заболевания. Во всяком случае, G. Huber отрицает наличие корреляций между выраженностью «чистого» дефекта и предшествующей заболеванию «несостоятельностью» (Janzarik W., 1968).
Так называемые характерные резидуальные состояния шизофрении, которые в свою очередь делятся на относительно характерные легкие и тяжелые, определяются различными комбинациями дефицитарных явлений «чистого» дефекта с теми или другими, обычно рудиментарными, продуктивными шизофреническими расстройствами. К этой группе относятся и те хронические психозы, которые сопровождаются, не столько дефицитарными изменениями, сколько деформацией структуры личности (Janzarik W., 1968). Существование таких форм подтверждается наблюдениями над отдаленными этапами течения паранойяльных и других шизофренических бредовых психозов.
Что же касается данных о более высокой частоте нехарактерного типа дефекта (43,2%) по сравнению с характерными или смешанными (34,7%), то сказывается особый характер изученной когорты, состоящей из больных университетской клиники с преобладанием среди них острых психозов и приступообразных форм заболевания *.

* Об этом свидетельствуют и данные G. Huber (1979) о том, что острое или подострое начало шизофренического заболевания отмечено у 78% больных.

Если крупные катамнестические исследования шизофрении, проведенные в последние годы, дали немаловажные результаты в отношении описанных выше вопросов — общего (суммарного) прогноза шизофрении и дифференциации возникающих при ней резидуальных (дефицитарных) состояний, то их результаты, касающиеся выработки отдельных, практически значимых прогностических критериев, были более скромными. Вряд ли можно сказать, что полученные в этом отношении данные в значительной степени расширили прежние представления о прогностическом значении факторов, выработанных на основании клинических наблюдений.
Противоречивая оценка разными авторами значения того или другого фактора для течения и исходов шизофрении связана в первую очередь с разнородным составом изученных контингентов больных и недостаточной четкостью критериев их отбора. G. Huber и другие авторы признают, что по всем показателям общий прогноз шизофрении бывает лучше у женщин, но не связывают этот бесспорный факт с преобладанием у них приступообразно протекающих форм. Почти все авторы подтвердили общеизвестные прямые корреляции между относительно благоприятным течением заболевания и такими его особенностями, как острое начало, течение фазами или шубами, преобладание аффективных расстройств, наличие провоцирующих внешних факторов, отсутствие или слабая выраженность преморбидных аномалий и, наоборот, хорошая способность к жизненной адаптации.
Не выходят за рамки давно установившихся клинических фактов и те факторы, которые, согласно катамнестическим данным, коррелируют с неблагоприятными тенденциями развития шизофрении. Это — медленное начало и хроническое течение, затяжной характер продромальных (инициальных) расстройств, предшествующих манифестному психозу, выраженные преморбидные аномалии, низкий исходный уровень интеллекта (который Huber G. определяет ретроспективно и довольно приблизительно школьной успеваемостью), а также известные симптоматологические и синдромальные особенности психоза (гебефренные черты, расстройства «Я», автоматизмы и др.). Однако в отличие от традиционных взглядов на более неблагоприятный прогноз при более раннем начале шизофрении большинство авторов считают, что возраст больных к началу заболевания прогностического значения не имеет.
С такой общей и категорической формулировкой вряд ли можно согласиться. Если верно и то, что в юношеском и молодом возрасте могут манифестировать также и относительно благоприятно протекающие формы, то все же большинство шизофренических процессов, протекающих с наиболее интенсивной прогредиентностью, начинается рано. G. Huber с полным основанием подчеркивает лучший в целом прогноз поздней шизофрении. Полностью утратили прежнее значение попытки выделения определенных прогностических критериев на основании особенностей телосложения (Kretschmer Е., Mauz F. и др.). Зарубежными авторами почти не используются при определении прогноза данные о наследственной отягощенности больных. Недооценка этого существенного фактора, в значительной степени определяющего форму течения заболевания и прогноз, объясняется главным образом отсутствием в современной зарубежной психиатрии соответствующих крупных генеалогических и клинико-генетических исследований. L. Ciompi и Ch. Muller, так же как и G. Huber и соавт. на основании катамнестических данных полностью отрицают значение наследственного фактора в формировании течения заболевания. G. Huber и М. Bleuler указывают на повышенную наследственную отягощенность больных с фазным течением заболевания.
Европейские психиатры, на работы которых мы ссылаемся, весьма критически относятся к широко обсуждаемой, особенно американскими психиатрами, роли разрушенных семей, очередности больных среди сибсов и других подобных факторов при формировании течения шизофрении, а также и к значению больничной обстановки (так называемого госпитализма). L. Ciompi и Ch. Muller считают, что нахождение больных в неблагоприятных условиях, характерных для больниц в начале XX века, заметного неблагоприятного влияния на дальнейшее течение болезни не имело. В отношении таких вопросов несколько утратили свое значение чисто умозрительные толкования, а преобладающим стал клинический к ним подход. Как показали популяционные исследования, разрушенные семьи в общем населении встречаются так же часто, как и среди больных шизофренией1.
На основании подробного обсуждения корреляций между различными факторами, с одной стороны, и особенностями течения шизофренического процесса, с другой, G. Huber и соавт. делают вывод о том, что «индивидуальный прогноз заболевания» вряд ли возможен. Как показали наши наблюдения, с такой осторожной позицией на современном уровне наших знаний нельзя не согласиться.
Только когортное исследование L. Ciompi и Ch. Muller содержит катамнестические наблюдения, достаточно продолжительные для того, чтобы высказать определенные суждения об особенностях шизофрении в позднем возрасте больных.
Имеется ряд работ, в которых анализируется «накопление» состарившихся больных шизофренией в психиатрических больницах, где они, по данным R. Degkwitz и W. Schulte (ФРГ, 1971, 1973), составляют 60% от числа всех больных шизофренией, длительно находящихся в больницах, по данным А. Маринова (Болгария, 1974),— 50% и по R. Sommer (Канада, 1959),— 40%. L. Ciompi и Ch. Muller нашли, что те больные, которые в позднем возрасте еще нуждаются в госпитализации, проводят с увеличением возраста все больше времени в больнице. Эти и другие работы касаются в основном больных шизофренией, которые по достижении старческого возраста находятся в стационаре
Имеющиеся в литературе сведения о динамике шизофренического процесса в позднем возрасте освещают в основном два вопроса: 1) общая оценка состояния больных (улучшение, ухудшение)- 2) присоединение психоорганическнх изменений *. Оценка динамики шизофренических процессов проводится в этих работах, в том числе и в монографиях Ch. Muller (1959), L. Ciompi и Ch. Muller (1976), во-первых, на недифференцированном материале в отношении «шизофрении вообще», а во-вторых, с помощью слишком обобщенной оценки (улучшение, без изменений, ухудшение). Хотелось бы выделить некоторые положения ряда авторов, которые в свете собственных наблюдений представляются нам интересными. М. Riemer, например, считал, что у состарившихся больных шизофренией, находящихся многие годы в психиатрической больнице, очень редко наблюдаются сенильно-атрофические и сосудисто-церебральные изменения. P. Wenger (1958) отметил, что длительно протекающие шизофренические процессы могут усиливать явления старения, a Ch. Muller (1971), который дважды катамнестически обследовал одну и ту же группу больных, продолжающих болеть до глубокой старости (80 лет и старше), отметил наряду со стабилизацией состояния также и постепенную редукцию болезненных расстройств и развитие сенильноподобных симптомов. В монографии L. Ciompi и Ch. Muller (1976), как и в ряде наших публикаций, различается влияние разных поздних возрастных периодов на процесс («ранняя» и «глубокая» старость, по терминологии зарубежных авторов, инволюционный и старческий возраст, по нашей терминологии).

* Отдельные работы были опубликованы и раньше [Fleck U., 1928- Jaser R., 1928- Vie J., 1935- Wachsmuth R., 1960, и др.]. В большинстве этих работ отмечалась возможность смягчения шизофренической симптоматики в старости. Более подробные данные содержатся в работах советских авторов (Амбрумова А. Г., 1962- Беляева Н. К., 1964- Молчанова Е. К., 1967- Амбрумова А. Г., Беляева Н. К., 1969). На них мы остановимся подробнее при изложении собственных данных.

Вопрос о повышенной или пониженной частоте присоединения сенильно-атрофических или сосудистых процессов к шизофреническим, продолжающимся до старости больных, не может решаться на основании изучения отдельных групп больных. Для его решения необходимо проведение сравнительных популяционных (эпидемиологических) исследований. Подробнее эти вопросы обсуждались в работах С. И. Гавриловой (1970), Э. Я. Штернберга (1968, 1972, 1977).
В катамнезе авторы изучали контингенты больных, заболевших еще до применения фармакологических средств. Вопрос о том, в какой степени выявленные закономерности спонтанного течения шизофрении или течения, находившегося под влиянием современной терапии только частично, на более поздних этапах, могут быть распространены и на больных, активно леченных с самого начала заболевания, в данной работе почти не затрагивался. Такая сдержанность понятна, ибо в настоящее время однозначное решение этого вопроса вряд ли возможно из-за отсутствия сравнительных (контрольных) групп, а таких групп не может быть, так как сроки катамнезов больных, леченных психотропными средствами с самого начала заболевания, еще слишком коротки.
Косвенное отношение к этому вопросу может иметь важная, но малоизвестная работа швейцарского психиатра V. Muller (1951). Автор изучал спонтанное течение шизофренических психозов (100 больных, поступивших в больницу в 1917—1918 гг., и 100 больных — в 1933 г.). На основании обследования этих больных по достижении ими возраста 60—70 лет автор пришел к выводу о том, что спонтанное течение заболевания не является таким уж неблагоприятным. У этих больных, никогда не получавших активной терапии, описывались те же типы течения, которые выявлялись и при более поздних катамнестических обследованиях больных, леченных на поздних этапах течения заболевания: течение в виде шуба с переходом в выздоровление или социальное улучшение (16%), течение с рецидивирующими шубами и с более или менее удовлетворительными ремиссиями (17%), течение шубами и переходом в хронический процесс (23%), хроническое течение различной степени прогредиентности (41%).