Динамика длительных ремиссий в позднем возрасте после прекращения приступов - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
ДИНАМИКА ДЛИТЕЛЬНЫХ («ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ») РЕМИССИЙ, НАБЛЮДАЮЩИХСЯ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИСТУПОВ
При описании различных вариантов приступообразного течения шизофрении уже упоминалась изученная в популяции диспансера группа из 158 больных (47 мужчин и 111 женщин), которые в возрасте старше 60 лет, т. е. в период обследования, находились в состоянии длительной (15—20 лет и более) ремиссии после прекращения психотических приступов.
Важность специального обследования этих больных состояла в возможности выяснения следующих вопросов: 1) отличаются ли такие заключительные ремиссии, наступившие после затухания приступов, полностью или частично от тех, которые наблюдаются у больных того же возраста с продолжающимися приступами- 2) устанавливается ли определенная динамика самых длительных ремиссий- 3) в чем заключаются особенности и динамика выступающего в этих ремиссиях шизофренического дефекта.
При анализе клинической картины таких длительных ремиссий выявлялись следующие особенности, отличающие их от более коротких ремиссий у больных того же возраста, у которых приступы рецидивировали до старости. По сравнению с последними они оказались в целом более свободными от резидуальных продуктивных расстройств, т. е. были более «чистыми». В отношении их качества и выявляющихся в ремиссиях дефицитарных изменений они были менее однородными. По своей клинической структуре эти длительные ремиссии представляли собой ряд переходов от состояний, как будто свободных от психопатологических расстройств, до ремиссий довольно низкого качества с невысоким уровнем социальной адаптации больных. Таким образом, в части этих ремиссий степень дефицитарных изменений была более глубокой, чем в ремиссиях при возобновляющихся до старости приступах.
* Отождествление длительных ремиссий, наблюдающихся у больных позднего возраста после прекращения психотических приступов, с «заключительными» не может, естественно, считаться в полном смысле доказательным во всех таких случаях. Выше приводились собственные наблюдения, показавшие возможность возобновления приступов после длительных и сверхдлительных ремиссий. Запоздалые рецидивы приступов, выявляемые чаще всего в позднем возрасте больных, встречались только после длительных ремиссий, образовавшихся в молодом или, чаще, в среднем возрасте. Но многочисленные наблюдения за ремиссиями, развившимися лишь в позднем возрасте, показали исключительную редкость рецидива приступов в еще более позднем возрасте — в глубокой старости больных.
Наблюдалась тенденция к постепенной редукции резидуальных продуктивных расстройств, которые обычно были более заметными в начальной стадии длительной ремиссии, однако эта редукция не была равномерной. Наиболее инертными и резистентными оказались некоторые навязчивые расстройства, возникшие нередко еще до развития манифестных приступов. Долго сохранялись также развившиеся на ранних этапах заболевания сверхценные образования (увлечение коллекционированием, особыми способами самолечения и физической закалки и т. п.). Такие явления оставались в поздних ремиссиях долго почти без изменения. Паранойяльные идеи, наблюдавшиеся в прежних приступах и ремиссиях, исчезали чаще всего полностью, но в некоторых случаях оставались общая подозрительность и готовность к эпизодическим, ситуационно обусловленным паранойяльным реакциям. Остаточные галлюцинаторно-бредовые симптомы, наблюдавшиеся в ремиссиях после приступов с расстройствами этого регистра, исчезали обычно в длительной, продолжающейся до старости ремиссии. Сглаживались, как правило, и аффективные резиальные симптомы, в частности фазные расстройства настроения. Устанавливался со временем стойкий фон слегка повышенного, реже — сниженного настроения. На поздних этапах длительных ремиссий (через 20 лет и более) резидуальные продуктивные нарушения становились минимальными и при этом отличались стабильностью и монотонностью (например, в виде слегка измененного фона настроения или некоторой постоянной готовности к паранойяльным реакциям).
В заключительных длительных ремиссиях сглаживались, таким образом, прежде всего резидуальные продуктивные расстройства, наблюдавшиеся в более полном виде во время приступов. Позднее и в меньшем объеме редуцировались остаточные продуктивные симптомы, развившиеся уже в доманифестном периоде или же во время первых ремиссий (навязчивости, сверхценные образования и т. п.).
В результате постепенной редукции резидуальной продуктивной симптоматики ремиссий изменения личности выступали в более «чистом» виде. Однако также и динамика этих компонентов клинической картины поздних ремиссий оказалась различной и неоднозначной.
В случаях, когда устойчивые, в дальнейшем не подвергающиеся колебаниям в своей интенсивности дефицитарные изменения (черты психического инфантилизма, утрата работоспособности, эмоциональная измененность, чудаковатость и др.)
сложились уже на ранних этапах заболевания, такие наиболее характерные шизофренические изменения сглаживались только частично даже при длительном существовании заключительной ремиссии. Не затушевывались они в результате патопластического влияния возрастного фактора. Однако выраженность таких изменений личностной структуры больных далеко не всегда коррелировала с тяжестью клинической картины приступов, перенесенных ими в молодом или среднем возрасте [Молчанова Е. К., 1976]. Довольно глубокие дефицитарные изменения наблюдались нередко также и у таких больных, у которых прежние приступы ограничивались относительно неглубокими психопатологическими расстройствами (адинамические, ипохондрические и другие атипичные депрессии, истероформные картины и др.). Эти наблюдения показали, таким образом, что в группе больных с приступообразно протекающими шизофреническими процессами, при которых приступы в позднем возрасте прекратились, встречались и такие формы, при которых прогредиентность приступообразного шизофренического процесса выражается главным образом в развитии отчетливой негативной симптоматики, а отсутствует наблюдающееся в других случаях соответствие между характером и тяжестью клинической картины приступов и степенью выраженности послеприступных изменений.
Признаки психического инфантилизма при этом варианте течения приступообразной шизофрении выявлялись не всегда. Отчетливые черты психического инфантилизма обнаруживались в ремиссиях у находящихся в позднем возрасте больных только в случаях ранней манифестации приступов или после тяжелых начальных кататоно-гебефренных шубов.
Сравнение состояния больных в период поздней ремиссии и в более ранних межприступных периодах (во время активного течения заболевания) показало отчетливую, хотя и не однозначную, динамику негативных расстройств. Некоторые отмеченные па более ранних этапах заболевания негативные изменения или признаки дефекта* сглаживались, другие, наоборот, выступали в поздних ремиссиях более отчетливо. Выяснилось, например, что личностные изменения, квалифицированные ранее как аутизм, которые, по данным медицинской документации, формировались в период активного течения заболевания, т. е. до наступления последней длительной ремиссии, у 90% этих больных, почти у 13 из них становились в старости менее выраженными. Это уменьшение клинических признаков аутизма выражалось у состарившихся больных в большем стремлении к общению с другими, в появлении новых контактов и большей разговорчивости, сопровождающейся иногда даже излишней откровенностью. Тем не менее внутренний мир больных оставался до известной степени недоступным для других людей и даже для близких родственников.
* Такое выделение отдельных негативных расстройств или дефицитарных признаков из целостного синдрома или изменений личностной структуры в целом в известной степени условно и схематично, однако мы считаем его пригодным для анализа динамики негативных расстройств.
Наиболее выраженной оказалась, однако, положительная динамика такого отчетливого негативного признака, как снижение психической активности (недостаточность побуждений, вялость, пассивность и т. п.), который описывался в прежних ремиссиях у 86%больных. Во время длительной поздней ремиссии заметное уменьшение этих изменений наступало у 80% из них. Уменьшались не только астенические жалобы и чувство несостоятельности- больные становились активнее, деятельнее, постоянно были заняты каким-то трудом, обслуживали себя и своих близких, проявляли больше интереса к жизни. Отмечались заметные положительные сдвиги также и в отношении тех прежних изменений действования и поведения больных в быту, которые описывались как «дезорганизация целенаправленной деятельности [Мелехов Д. Е., 1973]. В результате улучшения контактности больных, большей их общительности и разговорчивости, повышения активности и стремления к деятельности складывалось в поздних ремиссиях впечатление о значительно меньшей эмоциональной измененности, чем раньше.
Некоторые негативные проявления шизофренического процесса, обнаруженные в период активного течения болезни и в прежних неполных ремиссиях, не были, таким образом, в собственном смысле дефицитарными, а оказались в большей или меньшей степени обратимыми. Поэтому на поздних этапах длительных ремиссий наблюдалась известная диссоциация между различными негативными проявлениями заболевания.
Эта диссоциация, с одной стороны, заключалась в сглаживании таких динамичных по сущности своей и проявляющихся во взаимодействии с окружающей средой изменений, как аутизм, снижение психической активности и другие, что и обусловливало улучшение адаптации больных в жизни. С другой стороны, наблюдалось усиление таких изменений личности,
как ригидность, замедление темпа и стереотипизация психической деятельности, чудаковатости. В ряде случаев эти изменения достигали в старости больных значительно большей степени выраженности, чем в прежних ремиссиях. Ригидность и педантизм накладывали во многих случаях свой отпечаток на весь образ жизни больных.
Больные добровольно не соглашались ни на какие перемены в их взглядах и навсегда установившемся жизненном укладе. Одна больная, например, во время капитального ремонта дома отказалась от временного переезда в другую квартиру. В течение нескольких месяцев она прожила без отопления, газа и воды, но зато ни на один день не покидала привычной обстановки своей комнаты. Другой больной с таким же курьезным педантизмом много лет подряд выезжал на прогулку за город, в лес. Делал это в любую, даже самую ненастную и холодную погоду, но обязательно по воскресеньям, хотя давно не работал и мог бы отложить прогулку на другой день.
Всем больным этой группы в позднем возрасте в какой-то степени были присущи чудаковатость и парадоксальность эмоциональных реакций, но интенсивность этих изменений была различной. У некоторых больных черты чудаковатости становились заметными только в позднем возрасте, у других происходило лишь их усиление. Что касается парадоксальности эмоциональных проявлений, то, наоборот, она выявлялась, как правило, рано и с возрастом несколько углублялась. Процессы психического старения, возможно, усиливали проявления таких изменений структуры личности больных, как ригидность, педантизм и склонность к стереотипным формам психической деятельности.
В ряде наблюдений изменения личности больных в той или иной степени утрачивали свой специфический шизофренический характер, приобретали выраженную возрастную окраску. Особенно отчетливо это проявлялось в менее прогредиентных случаях заболевания. На первый план выступали характерные для психического старения личностные сдвиги: усиление ригидности, эгоцентризм, своенравие, ворчливость, скупость, фиксация интересов на состоянии своего здоровья.
Характер и тенденции видоизменений позитивных и негативных расстройств в наблюдавшихся в позднем возрасте длительных ремиссиях были во многом сходны с теми изменениями, которые описаны на отдаленных этапах вялотекущей шизофрении. Однако по сравнению с картиной поздних стадий вялотекущего непрерывного шизофренического процесса весь спектр резидуальных позитивных и сформировавшихся негативных расстройств в ремиссиях оказался более широким и разнообразным. Наблюдались и иные соотношения между продуктивными и негативными расстройствами.
Клиническая картина последних ремиссий при этом варианте течения приступообразной шизофрении в целом была более тяжелой и в большей степени соответствовала традиционным представлениям о шизофреническом дефекте, чем те изменения, которые наблюдались в том же возрасте в ремиссиях при продолжающейся до старости шизофрении с приступами.
