Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте / Под ред. Э. Я. Штернберга- АМН СССР. — Москва: Медицина, 1981.
В книге представлены результаты многолетнего клинического и эпидемиологического изучения свыше 1000 больных с различными формами шизофрении, проведенного сотрудниками Института психиатрии АМН СССР. На основании собранных в старости катамнезов изложены особенности течения и клинической картины различных форм шизофрении на протяжении всей жизни больных, этапы более прогредиентного и регредиентного течения заболевания, влияние инволюционного периода и старости на течение и проявления разных форм шизофрении, особенности старения больных, исходы заболевания и возможности социальной адаптации больных в позднем возрасте. Монография предназначена психиатрам, гериатрам и невропатологам.
Рецензент—Белов В. П. — профессор, руководитель клинического отделения Всесоюзного научно-исследовательского института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Монография, написанная С. И. Гавриловой, Т. А. Дружининой, В. А. Концевым, А. В. Медведевым, Е. К. Молчановой — сотрудниками клинического отделения Института психиатрии АМН СССР, возглавляемого профессором Э. Я. Штернбергом, охватывает более широкий круг вопросов, чем отражено в названии. Монография представляет собой исследование наиболее распространенных форм шизофрении, прослеженных на всем протяжении болезни вплоть до глубокой старости. Подобное исследование могло быть осуществлено лишь в Советском Союзе, где широко развита диспансерная система психиатрической помощи населению, предусматривающая учет, непрерывное наблюдение и лечение больных в течение заболевания. Диспансерное наблюдение обеспечивает возможность получения «биографических историй болезни» (по К. Jaspers), без которых невозможно создание нозологии психических болезней.
Авторы обследовали свыше тысячи больных шизофренией, достигших позднего и старческого возраста. Одновременно в каждом случае тщательно восстанавливалось все предшествующее развитие патологического процесса с помощью историй болезней диспансера и стационаров, а также дополнительных анамнезов.
Это позволило описать основные формы шизофрении в их статике и динамике в духе концепций школы П. Б. Ганнушкина.
На основании данных, полученных в результате многолетнего обследования больных вплоть до конечного этапа течения болезни, и в соответствии с принятой в Институте психиатрии АМН СССР систематикой шизофрении авторами были выделены следующие ее разновидности: а) злокачественно протекающая- б) шизофрения средней степени прогредиентности- в) малопрогредиентная шизофрения- г) паранойяльная- д) латентная- е) рекуррентная- ж) приступообразно протекающая- з) переходящая в непрерывную.
Описанные разновидности течения шизофрении не совпадают полностью ни с клиническими формами Крепелина, ни с формами Клейста — Леонгарда, ни с недавно опубликованными разновидностями шизофрении Губера. Однако авторы настоящей монографии проанализировали последовательное развитие и особенности проявлений выделенных ими разновидностей шизофрении и на основании катамнезов, превышающих в большинстве случаев 40—50 лет, доказали устойчивость этих основных форм и разновидностей болезни. Такой подход к изучаемой проблеме обогащает наше представление о клинике шизофрении.
В процессе своего исследования авторы обнаружили свойственную почти всем формам шизофрении общую последовательность смены этапов развития болезни: инициальный, период активного развития болезни, период стабилизации и исходный этап. Наряду с этим они изучили и описали особенности этапов развития болезни — патокинез по И. В. Давыдовскому— в зависимости от формы течения шизофрении и степени ее прогредиентности. Было выявлено, что при непрерывно протекающей шизофрении продолжительность активного периода тем короче, чем интенсивнее развивается процесс. Начало злокачественной шизофрении чаще всего приходится на юношеский возраст, но не ограничивается только им. Такая форма шизофрении может начаться и в более позднем возрасте, вплоть до 50 лет. Авторы отмечают, что образование дефекта в течение всех форм шизофрении происходило на более ранних этапах заболевания — в возрасте до 40 лет. В то же время в случаях приступообразно-прогредиентного течения болезни учащение приступов наступало, как правило, после 50 лет. При этом наблюдалось как усложнение клинической картины приступов при отсутствии признаков прогредиентности процесса, так и учащение приступов с постепенным «упрощением» их структуры вплоть до уровня аффективных фаз. В зависимости от особенностей механизма приспособления организма первоначальные сдвиги (шубы), возникающие в активный период болезни, сменяются состоянием стабилизации, когда вместо шубов наступают фазы как выражение очередной экзацербации процесса. Психический дефект в результате фаз не углубляется, психическая деятельность восстанавливается на предшествующем фазе уровне. Периоды наступления фаз и интервалов между ними отмечались даже в конечных состояниях злокачественной шизофрении, но в стертом виде. Все это свидетельствует о преобладании процессов приспособления, восстановления, но на сниженном уровне деятельности головного мозга на отдаленных этапах течения болезни в позднем возрасте.
Авторы выделяют также форму течения шизофрении, переходящую из приступообразной в непрерывную, но с сохранением периодически возникающих экзацербаций. Интенсивность процесса определяет соотношение ремиссий и экзацербаций процесса.
Останавливаясь на особенностях наступления ремиссии, авторы говорят об исчезновении в первую очередь наиболее поздно возникших в течение процесса расстройств и в последнюю очередь инициальных расстройств — сверхценных образований, явлений навязчивости. В более легких случаях дефект после перенесенного приступа шизофрении ограничивается деформацией структуры личности, так называемыми психопатоподобными ее изменениями. Важно далее указание на зависимость структуры дефекта (особенно негативных расстройств) от предшествующего преморбидного склада личности. Следует считать справедливым указание на чрезвычайную трудность разграничения качественных и количественных характеристик негативной симптоматики.
Авторы, пользуясь обоснованными данными, указывают на значительное уменьшение диагностики рекуррентной формы шизофрении в старости — с 20% в зрелом возрасте до 6% в старости.
Напротив, параноидная шизофрения обостряется, становится бесспорной чаще всего в старческом возрасте.
Данные монографии подтверждают относительность определения «непрерывное течение» шизофрении. Фактически все формы шизофрении, в том числе и непрерывные, протекают с периодами обострений и временного затишья (ремиссий). В случаях непрерывного течения во время таких ремиссий продолжают оставаться, хотя и в ослабленной форме, продуктивные симптомы болезни (бред, галлюцинации, проявления психического автоматизма). При ремиттирующей шизофрении они остаются в форме так называемых невротических расстройств — сенестопатий, навязчивостей, аффективных фаз и др. Непрерывное или приступообразное течение шизофрении определяется особенностями патологических продуктивных расстройств, остающихся в период ремиссии, их качеством (глубиной), резидуальным наличием (инертностью) или полным исчезновением.
Деление различных форм заболевания на группы, проведенное авторами, способствовало усовершенствованию систематики эндогенных психозов. Например: род болезни — эндогенный- виды болезни: а) интенсивно-прогредиентная шизофрения (злокачественная — наименование менее удачное, травматизирующие)- б) прогредиентная (средне-прогредиентная — лингвистически неудачное название)- в) торпидно-прогредиентная (иначе малопрогредиентная)- г) аморфно-прогредиентная шизофрения (простая форма)- д) резидуальная (стойкие изменения личности с чудаковатостью, эмоциональной бедностью). К резидуальной шизофрении, по-видимому, принадлежат и некоторые случаи паранойяльной шизофрении как стойкий результат относительно незаметно перенесенного приступа- е) латентная шизофрения (длительно, вплоть до старости, протекающая с изменениями, более тяжелыми, чем просто шизоидная психопатия- нередко обостряющаяся в пожилом возрасте)- ж) прогредиентно-ремиттирующая шизофрения (формы, принимающие непрерывное течение, но по-прежнему, с явными экзацербациями)- з) ремиттирующая шизофрения (шубообразные формы)- к) рекуррентная шизофрения (протекающая с бурно возникающими, часто онейроидными картинами приступов и последующими глубокими ремиссиями)- л) циркулярная форма шизофрении (шизоаффективные психозы)- м) атипичные формы маниакально-депрессивного психоза- н) циркулярный психоз- о) однофазные формы маниакально-депрессивного психоза (депрессивные или маниакальные).
Как уже указывалось, все приведенные разновидности шизофрении под тем или иным обозначением описаны в этой монографии. Формы резидуальные и латентные были обнаружены С. И. Гавриловой среди лиц старческого возраста в процессе подворного обследования никогда не обращавшихся к психиатру лиц.
В монографии показаны сложные взаимоотношения между процессами старения и динамикой основных форм шизофрении в позднем возрасте. Не только описаны различные тенденции развития процесса, проявляющиеся в кризисные периоды позднего возраста, но и впервые подвергается анализу влияние шизофренических процессов различной прогредиентности на характер психического старения. Подробно изучены зависимость психопатологической структуры шизофренических расстройств от возраста больных, а также клинико-психопатологические проявления конечных и исходных состояний в старости.
Из двух диагнозов — диагноз болезни и диагноз больного — избрали первый — описание болезни, изложение основ патологии страдания. Из современного учения о системном подходе в научном познании вытекает, что «всякий предмет, явление, индивидуум приобретает как бы две системы измерений»: одну — сфокусированную на изучении его «самости» и «непосредственности», другую — показывающую его опосредование, его принадлежность к виду, к роду, раскрывающие его «базисные качества...». Авторы сосредоточили свои усилия в первую очередь на исследовании «базисных» качеств патологии.
Можно с уверенностью сказать, что эта оригинальная монография станет настольной книгой каждого психиатра.
Академик АМН СССР А. В. Снежневский
