Характеристика больных с затяжным течением шизофрении - госпитализм при шизофрении

ГЛАВА II
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ЗАТЯЖНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ШИЗОФРЕНИИ И ВЫРАЖЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГОСПИТАЛИЗМА
В задачу исследований входило выяснение особенностей, влияющих на формирование клинического своеобразия госпитализма в структуре «шизофренического» дефекта, влияния госпитализма на длительность стационирования, выписку больных с затяжным неблагоприятным течением шизофренического процесса и эффективность реабилитации этой группы больных. Наряду с этим целью исследования являлись разработка и апробирование дифференцированных реабилитационных программ, в зависимости от клинических особенностей заболевания и некоторых факторов терапевтической среды.
По статистическим отчетам Томской психиатрической больницы, несмотря на интенсивное применение комплексных реабилитационных программ, в последние годы число больных с длительностью пребывания в стационаре свыше 10 лет остается значительным. В частности, на 1.1.73 года в больнице в течение 10 и более лет без перерыва находились 615 больных шизофренией, что составляло 30,4% от общего числа больных стационара.
По данным А. И. Потапова (1975), широкое использование дифференцированных реабилитационных программ в Томской психиатрической больнице позволило увеличить число выписанных больных с давностью пребывания в стационаре свыше 3 лет, и в 1971 году оно составило 15,8% от общего числа выписанных. В последующие годы отмечается некоторое снижение числа больных с длительностью пребывания в стационаре от 3 до 10 лет, и в 1974 году они составили лишь 5,6% от общего числа выписанных больных. Аналогичная тенденция продолжалась и в последующие годы [Красик Е. Д., Мпневич В. Б., Миневич Ф. X., Петров М. И., 1978—1980]. Анализ приведенных данных позволил авторам утверждать, что существует определенный «предел эффективности» применяемых в Томской психиатрической больнице реабилитационных программ, и в отношении части больных с прогредиентным течением шизофренического процесса и выраженными явлениями госпитализма эти программы не дают желаемого результата.
В основу работы положено изучение 173 больных с затяжным течением шизофрении. Их объединяли три клинико-терапевтических критерия: непрерывно-прогредиентное течение шизофренического процесса, длительность последнего стационирования не менее 10 лет и без эффективное лечение различными Психотропными препаратами в течение 10 и более лет без перерыва.
Особенностью исследуемой группы больных является тот факт, что во всех случаях в начале заболевания применялось лишь медикаментозное лечение. После госпитализации в психиатрическую больницу они полностью изолировались от социально-трудовой деятельности на длительное время. Задачей Томской психиатрической больницы в то время были изоляция и наблюдение за больными, проведение им биологических методов лечения. Большая длительность заболевания позволила в процессе исследования проследить динамику непрерывного течения болезни в трех периодах: до начала психофармакотерапии в Томской психиатрической больнице (до 1957—1958 гг.)- в период ограниченного и малодифференцированного использования психотропных препаратов практически без сочетания с психосоциальными методами воздействия (до 1966—1967 гг.)- в период более интенсивного и дифференцированного применения психофармакотерапии и реабилитационной тактики (с 1967г.).
В работе использован широко применяемый в психиатрий метод клинико-катамнестического исследования с последующей статистической обработкой некоторых полученных материалов.
Сведения о характере дебюта заболевания, его течении, эффективности ранее применяемой терапии были получены из историй болезни и архивных документов Томской психиатрической больницы. Все исследованные больные находились под наблюдением не менее пяти лет.
Для выполнения реабилитационных мероприятий широко использовались дифференцированные режимы наблюдения и реабилитации, разработанные Е. Д. Красиком (1970). В работе с изучаемыми больными принимали активное участие коллективы реабилитационных бригад и секторов «реабилитационного центра» [Шмилович А. Л., 1973- Петров М. И., 1975- Потапов А. И., 1975- Балашов П. П., 1981], персонал и врачи отделений Томской психиатрической больницы.
Программа и объем проведенных исследований представлены на схеме 1. Статистическая обработка полученного материала производилась методом вариационной статистики, в том числе использован корреляционный анализ как метод статистической обработки, позволяющий выявить степень выраженности связи между изучаемыми явлениями [Сепетлиев Д., 1968]. Полученные цифровые данные во всех случаях оценивались в сочетании с клинико-логическим анализом результатов исследования.
С целью исключения влияния тех или иных экзогенных факторов в группу исследования не включались больные с соматической или неврологической отягощенностью до момента последней госпитализации. В изучаемую группу входили больные не старше 50 лет, что позволило не учитывать влияние пресенильного возрастного фактора на клинику и течение отдаленных этапов шизофрении и разработать достаточно реальные реабилитационные программы.
Учитывая, что все больные шизофренией с затяжным течением на том или ином этапе заболевания получали психофармакологические средства, в исследуемую группу были отобраны лишь те больные, которые систематически (практически без перерыва) получали различные психотропные препараты в течение 10 и более лет.
В табл. 3 представлено распределение изучаемых больных по полу и возрасту. Из таблицы видно, что большинство больных, как мужчин, так и женщин, относятся к возрастной группе от 45 до 50 лет. Средний возраст изучаемых больных 43,2±4,5 лет. Этот факт не случаен, так как одним из основных критериев отбора в группу исследования является большая длительность непрерывного пребывания в стационаре, а следовательно, и большая общая давность заболевания (не менее 10 лет).

Схема 1
Программа и объем исследований клинической структуры госпитализма при «дефекте» у больных шизофренией после длительной изоляции в психиатрическом стационаре

По образовательному уровню исследованные больные характеризовались следующим образом: большинство больных (135 человек) имели начальное или неполное среднее образование, 27 человек — среднее, 5 человек — высшее. По роду занятий до начала заболевания 11 человек были учащимися, 66 — рабочими промышленных предприятий (в том числе 54 имели достаточно высокую квалификацию). Большинство больных к моменту последнего стационирования сохранили семейные и родственные связи (81,5%).
Таблица 3
Возрастно-половая характеристика больных шизофренией

Явную психопатологическую наследственную отягощенность удалось проследить у 31 больного (17,9%), причем в этих случаях близкие и дальние родственники пробандов страдали шизофренией и лечились у психиатров.
У  22 больных среди родственников встречались лица с некоторыми патохарактерологическими чертами (излишняя замкнутость, чудаковатость, вспыльчивость, аффективные колебания, психопатоподобные черты, подозрительность, наклонность к паранойяльным реакциям). Эти проявления не вызывали необходимости вмешательства психиатров, так как не выходили за рамки психического здоровья. По А. В. Снежневскому (1972), такие состояния следует расценивать как «признак, стигмат pathos, диатеза, патологической, т. е. шизофренической конституции».
Преморбидный фон исследованных больных характеризовался следующими данными: у 42 до заболевания отмечались психопатоподобные и неврозоподобные проявления в виде вспыльчивости, аномальных аффективных реакций, рефлексии, астенических симптомов, девиаций в сфере межличностных отношений, психастенических и обсессивных комплексов- у 33 преморбидные черты определялись как шизоидные — замкнутость, односторонность и неадекватность интересов, скрытность, в обращении с родственниками и близкими — холодность, доходящая до жестокости. Из 33 больных с шизоидными проявлениями в преморбиде у 14 прослеживалась шизофреническая наследственность. У значительной части (89 человек) девиантных личностных особенностей в доманифестном периоде заболевания не отмечено. У всех больных исследована клиника, и выявлено, что у большинства из них провоцирующие моменты дебюта заболевания не прослеживались (68,6%).
По темпу развития начало заболевания было острым у 22 больных, в том числе у 14 человек шизофрения дебютировала кататоническим синдромом, у 3 — гебефреническим, у 5 в период манифестации преобладали аффективные расстройства. У остальных больных (151) начало заболевания было подострым. По клиническим проявлениям дебюта эту группу можно разделить на три подгруппы.

1. В 11 случаях манифестация болезни наступила в форме паранояльных расстройств, при этом в развитии заболевания можно проследить отдельные этапы формирования паранойяльного бреда от элементов бредового настроения и восприятия до паранойяльной интерпретации окружающих событий и систематизации бредовых переживаний.
2. В 15 случаях на первый план в клинике дебюта заболевания выступали облигатные симптомы шизофрении и психопатоподобные расстройства.
3. У большинства больных (124) заболевание началось развитием паранойяльной симптоматики. При этом почти одновременно нарастали расстройства восприятия и бредовые переживания, что сопровождалось напряжением аффекта, расстройством сна и неадекватным поведением.

Связь провоцирующих моментов дебюта заболевания и его клиническая характеристика представлены в табл. 4. Выяснено, что у 111 (64,2%) больных течение заболевания с самого начала приняло характер непрерывно-прогредиентного, у 54 (31,3%) больных шубообразное течение болезненного процесса в дальнейшем трансформировалось в непрерывное, у 8 (4,5%) больных в начальном периоде заболевания можно проследить возникновение болезненных приступов по типу циркулярного течения, в последующем течение болезни у них также приняло характер непрерывно-прогредиентного.
Из 173 больных 74 остались в стационаре после первой госпитализации, 46 — после вторичного поступления, 28 «осели» в стационаре в период третьего стационирования, для 16 больных данное поступление было четвертым, 9 человек до этого поступали в стационар многократно (от 5 до 10 и более раз). В табл. 5 представлены сведения о течении шизофренического процесса и количестве госпитализаций у исследованных больных.
Общая давность заболевания в изучаемой группе больных колебалась от 10 до 35 лет, средняя давность составляла 22±5,2 лет. Длительность последнего пребывания в стационаре колебалась от 10 до 30 лет, средняя длительность последнего стационирования равнялась 19,0+2,6. В табл. 6 представлены данные, характеризующие общую давность заболевания и длительность последнего пребывания в стационаре исследованных больных.
В период последней госпитализации все больные длительно (не менее 10 лет без перерыва) получали лечение различными психотропными препаратами, в большинстве случаев без выраженного клинического эффекта. В отношении многих больных в последние годы до момента начала исследования проводились различные немедикаментозные реабилитационные мероприятия. В то же время все больные продолжали оставаться в стационаре без практических перспектив на выписку.

Таким образом, на момент исследования после многолетнего стационирования у всех больных изучаемой группы шизофренический процесс принял затяжной неблагоприятный характер течения и характеризовался «дефектными», «исходными» состояниями. Применяемые формы и методы реабилитации в этой группе больных не достигали выраженного эффекта.

Таблица 4
Клиника и провоцирующие факторы дебюта заболевания

Таблица 5
Течение шизофренического процесса и количество госпитализаций

Таблица 6
Общая давность заболевания и длительность последнего стационирования

Средняя давность заболевания 22± ±5,2 лет, средняя длительность последней госпитализации 19±2,6 лет

Приведенная в данной главе общая клиническая характеристика группы больных показывает, что несмотря на четкие критерии отбора, отражающие многие общие клинические параметры затяжных форм шизофренического процесса, в некотором отношении эта группа является выборочной. Однако вышеизложенные критерии отбора больных в изучаемую группу позволили в ходе исследования достоверно выявить некоторые новые общие закономерности формирования госпитализма на отдаленных этапах шизофрении у длительно стационированных больных в зависимости от условий окружающей среды и ряда терапевтических факторов. Предварительно была изучена клиническая картина и динамика заболевания у наблюдаемых больных с непрерывно-прогредиентным течением шизофренического процесса. Результаты данного этапа исследований представлены в следующей главе монографии.