Заключение - госпитализм при шизофрении
Видео: 3. Шизофрения, невроз, умственная отсталость и общее расстройство псих. развития - 31 10 2016 082134
Видео: Детоубийце из Подольска грозит пожизненное заключение
Обзор литературы показывает, что несмотря на значительные успехи психофармакотерапии и психосоциальных программ, проблема реабилитации длительно стационированных больных с затяжными формами шизофренического процесса относится к числу наиболее серьезных в психиатрии.
По данным ряда исследований число больных шизофренией с большими сроками пребывания в стационаре остается значительным и не имеет пока тенденции к снижению [Мелехов Д. Е., 1974- Марьянчик Р. Я., 1974- Демидов Н. А., 1975- Красик Е. Д., Потапов А. И., Миневич В. Б., Петров М. И., 1980- Heim Е., Shnid В., 1972- Persic Н&bdquo- 1976].
Публикации, посвященные проблеме длительного пребывания в психиатрическом стационаре определенного контингента больных шизофренией, касаются преимущественно клинических картин дефекта, исходных состояний, а также внутрибольничных улучшений и ремиссий [Амбрумова А. Г., 1962- Мелехов Д. Е., 1962—1972- Невзорова Т. А., 1963- Фаворина В. Н., 1965- Дувакина М. В., 1976- Ястребов В. С., 1978- Bleuler М., 1974].
Вместе с тем картина шизофренического процесса после многолетнего стационарного лечения не всегда определяется единственно клиническими проявлениями собственно заболевания. В ряде случаев она может зависеть и от психосоциальных факторов.
Особое внимание в связи с этим уделяется фактору «больничного слабоумия», или синдрома госпитализма, оказывающего определенное влияние на течение и общий исход заболевания после продолжительного пребывания в стационаре. Сущность проявлений госпитализма в зависимости от различных условий стационирования, его клиническая структура изучены недостаточно, несмотря на то, что значительное его влияние на течение основного заболевания общепризнано [Кабанов М. М., 1972- Корабельников К. В., 1976]. Недостаточно разработаны конкретные дифференцированные реабилитационные программы, направленные на снятие или смягчение проявлений этого синдрома, для повышения общей эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, уменьшения сроков госпитализации и повышения профессионального и социального уровня больных на отдаленных этапах течения шизофренического процесса.
Из сказанного очевидно, что дальнейшее изучение клинической структуры госпитализма остается актуальным в теоретическом и реабилитационном плане, так как предупреждение или преодоление проявлений синдрома госпитализма может определенным образом влиять на эффективность реабилитации больных шизофренией с затяжным неблагоприятным течением.
В задачу исследований, обобщенных монографией, входило представление выявленной в результате проведенного клинического исследования типологии госпитализма, уточнение механизмов его формирования, его значения в структуре заболевания, разработка и апробирование дифференцированных реабилитационных программ для больных шизофренией после длительного стационирования.
Изучено 173 больных (101 мужчина и 72 женщины) от 30 до 50 лет. У всех констатировалось непрерывно- прогредиентное течение шизофренического процесса, длительность последнего стационирования свыше 10 лет и лечение различными психотропными препаратами в течение 10 и более лет. Больные наблюдались с 1972 по 1977 год. Длительность катамнестического наблюдения выписанных больных от 8 месяцев до 2 лет. Средний возраст исследованных больных 43±4,5 лет, общая давность заболевания от 10 до 35 лет (средняя — 22± ±5,2), длительность последнего стационирования от 10 до 30 лет (средняя — 19±2,6).
Использован клинико-катамнестический метод исследования с последующей математической обработкой полученных материалов с помощью вариационного и корреляционного анализов.
К особенностям течения заболевания изученных больных шизофренией относились:
- неблагоприятный характер течения заболевания в период последней (в 74 случаях единственной) госпитализации, что подтверждается практическим отсутствием улучшения после применения различных активнобиологических (за исключением психофармакотерапии) методов воздействия;
- низкое качество и малая продолжительность ремиссии после начала психофармакотерапии;
- некоторое повышение качества ремиссий и адаптационных способностей больных после присоединения ряда психосоциальных методов воздействия, но отсутствие реальных возможностей для перевода больных на более высокие ступени реабилитации;
- наличие негативных симптомов заболевания, дающих основание для констатации так называемого дефектного состояния;
- наличие комплекса вторичных нарушений в форме проявлений жизненной дезадаптации, входящих в структуру синдрома госпитализма.
Видео: Недолюбленные дети или " Мама люби меня - я стал ..." Влияние детской обиды на судьбу
Наряду с общими чертами в клинической картине заболевания обнаружены и существенные различия.
Выявлено, что в ряде случаев низкое качество ремиссий и глубина дефектных проявлений усиливались при наличии в структуре клинической картины выраженных проявлений госпитализма и уменьшались в случае их преодоления.
Установлено, что проявления синдрома госпитализма по своей структуре были неоднородны и зависели от неоднозначных условий больничного окружения и собственно течения шизофренического процесса.
По ведущим проявлениям выделено три типа госпитализма:
- Синдром патологической адаптации.
- Фармакогенный госпитализм.
- Эндогенно зависимый тип госпитализма.
Видео: Шизофрения. Первые признаки
Характерными особенностями типа синдрома патологической адаптации являлось формирование клинической картины синдрома в зависимости от дестимулирующего влияния условий больничной среды, полная утрата контактов с внешним миром, ставшее стереотипом частичное или полное бездействие, все более закрепляющаяся авторитарная тактика со стороны лечащих врачей и медицинского персонала. Результатом длительного пребывания в таких условиях было формирование патологических связей больных с окружающей средой, адаптация соответственно ее условиям в сочетании с утратой или нивелированием преморбидных индивидуальных особенностей личности.
1. Выделены два варианта синдрома госпитализма по типу патологической адаптации.
Аспонтанный вариант, по клиническим проявлениям наиболее близкий к «классическим» описаниям синдрома госпитализма, отмечен преимущественно на фоне неглубоких ремиссий («Д» и «С») по апатическому и параноидному типам.
Общим для больных с аспонтанным вариантом госпитализма была практически полная утрата приобретенных ранее жизненных навыков, профессиональная и социальная дезадаптация. Около 50% больных этой подгруппы в течение нескольких лет находились в загородных отделениях больницы. Как правило, все они пассивно участвовали в трудовых процессах, выполняя несложные обязанности в системе внутри отделенческой терапии или различные подсобные работы. Трудовая деятельность носила однообразный, стереотипный характер, проводилась только под наблюдением персонала, не требовала даже простейшей инициативы или творческой деятельности больных. Полная утрата у большинства этих больных семейных и родственных связей привела к тому, что они давно перестали стремиться к выписке из стационара или к другим жизненным переменам.
Наши наблюдения показали, что было бы ошибочным относить подобные стремления больных к упрощенному жизненному стереотипу только на счет проявлений госпитализма. Как известно, подобная ригидность психики, неспособность и нежелание изменить образ жизни, одни и те же обязанности на новые отмечается как одно из проявлений собственно шизофренического дефекта и может наблюдаться и во внебольничных условиях. Однако клинические особенности аспонтанного варианта госпитализма в том и состоят, что больные вследствие длительного пребывания в стационаре утратили способность жить вне стен больницы.
Несмотря на умение выполнять определенные несложные трудовые операции, такие больные обнаруживали полную несостоятельность в решении элементарных бытовых задач, утратили понятие о взаимоотношениях в обществе, были беспомощны в моделировании и решении элементарных жизненных ситуаций. Подобные расстройства даже при явно выраженных дефектных проявлениях, как правило, отсутствуют у больных, живущих среди населения. Предпосылкой формирования аспонтанного варианта госпитализма помимо большого срока стационарной депривации служила и не всегда адекватно построенная реабилитационная тактика.
Большие сроки госпитализации, потеря семейных и профессиональных связей, низкое качество ремиссий в сочетании с клиническими симптомами дефекта — эти обстоятельства с годами формировали у окружающих мнение о том, что подобные больные нуждаются преимущественно в уходе и наблюдении и их не требуется готовить для перевода на более высокие этапы реабилитации. В результате у больных развивалась патологическая адаптация к специфическим условиям стационарной изоляции, что сопровождалось утратой необходимых навыков самостоятельной жизни.
Псевдоаспонтанный вариант, при котором на первый план выступали более или менее глубокие изменения личности (от психопатоподобных расстройств до проявлений регресса в эмоционально-волевой сфере и сфере мышления). Общей особенностью всех больных были внешне значительно выраженные признаки дефекта и полной несостоятельности в вопросах самостоятельной жизни. Однако в отличие от аспонтанного варианта госпитализма эти дефицитарные симптомы не всегда обусловливались самим заболеванием или социальной депривацией. Во многом они обусловливались некоторыми другими факторами. Предпосылками выделения этого клинического варианта госпитализма являлось своеобразное отношение к больным после многолетнего пребывания в психиатрическом стационаре.
Выяснилось, что по отношению к длительно стационированным больным в ряде случаев создается определенный «психологический барьер» в сознании как обслуживающего персонала, опекающего больного от самостоятельной деятельности, не предъявляющего к нему никаких требований, так и врача-куратора, который иногда воздерживается от решения о выписке только потому, что больной много лет провел в стенах больницы.
При этом значительно выраженные явления дезадаптации были обусловлены не столько утратой навыков самостоятельной жизни, сколько ответной реакцией, патологической адаптацией на тактику систематической гиперопеки и перестраховки в отношении к длительно стационированным больным. Подобное отношение возникает только после большого срока госпитализации. Мы наблюдали больных, психическое состояние которых было примерно одинаковым или худшим, чем у больных изучаемой группы, но срок госпитализации которых не превышал нескольких месяцев. При этом, несмотря на значительную давность заболевания, проявления общего снижения личности, отношения окружающих к таким больным было совершенно иным, нежели к тем, кто более 10 лет без выписки находился в больнице. Разница заключалась в том, что у недавно поступивших больных после проведения лечения планировалась выписка, а у длительно стационированных больных окружающие этого не предусматривали. Создается своеобразный порочный круг: большой срок госпитализации сам по себе вызывает утрату жизненных навыков, кроме того, меняется отношение персонала и врача к таким больным. Вместо применения оптимально активирующей тактики вокруг таких больных нередко создается стереотипная чрезмерно щадящая, «тепличная» обстановка. В результате больные утрачивают оставшиеся навыки самостоятельной жизни, что приводит к дальнейшей хронизации болезненного процесса и еще более увеличивает срок пребывания в стационаре. При этом образовавшиеся патологические связи личности больного с окружающей обстановкой, средой все более закрепляются и со временем все труднее поддаются коррекции.
У некоторых больных внешне полностью утратились все навыки самостоятельной жизни, вплоть до элементарных гигиенических. Медицинский персонал давно привык, что таких больных ежедневно нужно одевать, умывать, заправлять их постель и т. д. Между тем в соответствии с общими для всех реабилитационными режимами этих больных обычно в числе других привлекали к трудовой терапии и они выполняли некоторые трудовые операции. Считалось, что включение таких больных в «охваченных» элементарной трудотерапией внутри отделения является «потолком» в процессе их реабилитации.
Однако при переходе от систематической гиперопеки к оптимально активизирующей психопедагогической тактике выяснилось, что эти больные могут вполне удовлетворительно выполнять обязанности по самообслуживанию, более того, у них выявлялась сохранность многих других навыков, необходимых для самостоятельной жизни.
В других случаях при данном варианте госпитализма у больных в течение нескольких лет не отмечалось психотической симптоматики. В результате целенаправленного применения комплексных реабилитационных программ такие больные неплохо справлялись с трудовыми операциями в лечебно-трудовых мастерских, у них не наблюдалось выраженного снижения личности. Они следили за своей внешностью, самостоятельно распоряжались собственными деньгами, имели планы на будущее, но при всем этом годами оставались в стационаре. Сам дефект длительной госпитализации, записи в историях болезни, свидетельствующие о некоторых антисоциальных действиях в прошлом, ранее значительно выраженная психотическая симптоматика вселяли в лечащего врача неуверенность и удерживали его от перевода больного на более высокий этап реабилитации или выписки его из стационара.
Предпосылкой для выделения псевдоаспонтанного варианта госпитализма являлись случаи клинически необоснованного отношения к длительно стационированным больным, при котором значительно выраженные признаки дефекта, дезадаптации, аспонтанности выступали как следствие своеобразного психологического барьера «гиперопеки и перестраховки», сформировавшегося в сознании окружающих.
2-й тип проявлений госпитализма — фармакогенный госпитализм.
Отличительной особенностью этого госпитализма являлось утяжеление картин дефекта и проявлений жизненной дезадаптации клинически необоснованным и недифференцированным применением психотропных препаратов. По клиническим проявлениям выделены два варианта фармакогенного госпитализма.
Апато-aбулический вариант, при котором психическое состояние определялось неглубокими ремиссиями («Д» и «С») по апатическому и пароноидному типу.
Наряду с основной клинической симптоматикой у всех больных имелись некоторые общие особенности психического состояния. Внешне они выделялись среди других больных бедностью мимики, монотонностью и ригидностью аффекта, замедленной моторикой и некоторой общей скованностью. В аффективной сфере преобладала вялость, безынициативность, отсутствие заинтересованности окружающими событиями, перспективами лечения и т. д. В интеллектуальной сфере выступали на первый план явления ассоциативной тугоподвижности, психической инертности, притупленности внимания, аутические тенденции.
При активном побуждении персонала и под его постоянным контролем такие больные в большинстве случаев были способны освоить ряд трудовых операций в системе внутри отделенческой трудовой терапии, хотя особенности их психического состояния в значительной мере препятствовали проведению реабилитационных мероприятий. При первой возможности больные стремились запять место в постели или предавались другим формам бездействия. Свое поведение они, как правило, объясняли тем, что «ничего не хочется», «надоело», «неинтересно», «клонит в сон», «тяжело работать».
Несмотря на попытки активного применения социо-терапевтических мероприятий, такие больные годами числились в ряду «дефектных» и «бесперспективных». Считалось, что они навсегда утратили свою социальную роль, потеряли всякую способность к самостоятельной жизни.
Апато-абулическая симптоматика у этих больных была в значительной степени схожа с подобными проявлениями, присущими собственно шизофреническому процессу и характерными для картин ремиссий с дефектом. Вместе с тем клинико-динамическое наблюдение позволило выделить дополнительные факторы, влияющие на развитие и степень выраженности апато-абулическом симптоматики у этих больных и в связи с этим квалифицировать ее не только как проявление шизофренического дефекта.
Установлено, что все больные в течение 10—16 лет без перерыва получали психотропные препараты седативного действия (в большинстве случаев аминазин, реже тизерцин) в дозе от 50 до 1000 мг в сутки. Корреляционный анализ выявил значительно выраженную прямую связь апато-абулических проявлений с особенностями медикаментозной терапии.
Ретроспективный клинически» анализ результатов медикаментозного лечения показал, что назначение и длительное применение седативных препаратов в этой подгруппе больных не всегда было синдромологически обосновано.
Кроме этого, динамическое наблюдение выявило, что при коррекции медикаментозной терапии удавалось добиться смягчения апато-абулических проявлений. Этому способствовали снижение или отмена по показаниям нейролептиков седативного действия с одновременным назначением активирующих психотропных препаратов. При этом выяснилось, что апато-абулическая симптоматика, общее снижение личности и утрата жизненных навыков выражены у больных значительно меньше, чем это выглядело ранее, до проведения дифференцированных терапевтических мероприятий. Больные становились более живыми и подвижными, у них уменьшались явления общей скованности, исчезала сонливость, возрастал интерес к окружающей обстановке, собственной судьбе. Выяснилось, что у них сохранен ряд определенных навыков, необходимых для самостоятельной жизни.
Таким образом, кажущийся выраженный шизофренический дефект в определенной степени был следствием длительной неадекватной медицинской терапии.
Астенический вариант фармакогенного госпитализма наблюдался у 20 больных (11,5%) на фоне различных клинических синдромов, за исключением состояния вторичной кататонии и ремиссий по гиперстеническому типу. Независимо от ведущего клинического синдрома у всех больных этой группы отмечались астенические симптомы в виде вялости, истощаемости, пониженной работоспособности, головных болей, сонливости, чувства тяжести во всем теле. Эти явления значительно усиливались даже при небольшой физической или психической нагрузке и составляли значительное препятствие осуществлению мероприятий социально-трудовой реабилитации. Астеническая симптоматика нередко являлась непосредственной причиной негативного отношения к выписке, включению в трудовые процессы или переводу на более высокий этап реабилитации.
Как и при апато-абулическом варианте, астеническая симптоматика у данных больных была во многом схожа с клинической картиной одноименного типа ремиссии (дефекта) при шизофрении. Однако астения была тесно связана и во многом обусловливалась неадекватной медикаментозной терапией и значительно снижалась при ее коррекции. Все 20 больных более 10 лет практически без перерыва получали высокие дезы аминазина (реже тизерцина) без достаточных клинических показаний. Статистическое исследование выявило значительно выраженную связь между вариантом госпитализма и медикаментозным лечением.
Эндогенно зависимый тип проявлений госпитализма.
В отличие от других вариантов эндогенно зависимый госпитализм определяется не только неблагоприятным влиянием длительной изоляции в стационаре, но и прежде всего тесно связан с затяжным неблагоприятным течением болезненного процесса. Этот тип госпитализма трудно отделим от его клинических проявлений. В то же время имеют значение и условия больничной среды, что не позволяло считать выявленную дезадаптацию только проявлениями самого заболевания.
Для всех больных этой группы были характерны годами продолжающиеся психотические состояния со стойкой, резистентной к терапии продуктивной симптоматикой. У части больных на определенном этапе развития заболевания отмечалось становление неполных ремиссий с наличием специфических изменений личности. У остальных больных течение заболевания было практически безремиссионным. В связи с такими различиями выделены два клинических варианта эндогенно зависимых проявлений госпитализма.
Вариант негативного отношения к выписке отмечался у 16 больных. К началу исследования психическое состояние больных этой подгруппы определялось ремиссиями «С» по психопатоподобному и гиперстеническому типу.
Общим для всех больных было наличие эгоцентрических тенденций, утрированное понимание справедливости, неспособности к выбору оптимальных средств для достижения цели. У некоторых больных отмечалась чрезмерная активность, явления ригидной «псевдогиперсоциальности», недооценка тяжести своего заболевания.
Все больные данной группы систематически участвовали в трудовых процессах внутри отделения, в лечебно-трудовые мастерских, в выездных бригадах на промышленных предприятиях. Многие самостоятельно распоряжались собственными деньгами, носили свою одежду, пользовались свободным выходом из отделения.
Общим для всех больных была невозможность выписки исключительно из-за отрицательного отношения к ней. При условии удовлетворительного качества ремиссий и достаточной жизненной адаптации больные категорически отказывались от выписки, а будучи выписанными, возвращались в стационар, не желая жить вне стен больницы. Отрицательные установки больных на выписку носили крайне резистентный характер, почти не корригировались при проведении психотерапевтических и иных реабилитационных мероприятий.
У больных этой подгруппы не наблюдалось значительной утраты навыков самостоятельной жизни, госпитализма в общепринятом смысле этого термина. Однако в процессе длительной госпитализации в постпсихотическом периоде у них формировались своеобразные психологические установки с негативным отношением к перспективе самостоятельной жизни. Даже в тех случаях, когда с помощью реабилитационных мероприятии удавалось достичь достаточно устойчивых и продолжительных ремиссий, выписка из стационара была практически невозможной. Наши наблюдения подтверждают указания А. О. Эдельштейна (1936) на то, что компенсация шизофренического дефекта может идти по пути развития «социального паразитизма».
Смешанный вариант эндогенно зависимого типа проявлений госпитализма наблюдался у 24 больных.
Общим для всех наблюдений являлось то, что клиническая картина заболевания характеризовалась преимущественно проявлениями различной по содержанию и степени выраженности психотической симптоматики. Отличительными являются следующие особенности.
Во-первых, психотическая симптоматика носила чрезвычайно стойкий характер, без длительных периодов улучшения, независимо от вида и дозы применяемых психотропных препаратов и других методов лечения. В этой группе были больные, которых в течение длительного стационирования и особенно в последние годы лечили всеми доступными методами. В результате у многих больных наступали короткие периоды улучшения психического состояния, которые не достигали глубокой степени и быстро сменялись обострением психотической симптоматики.
Во-вторых, психические расстройства были выражены настолько, что влияли на поведение больных, их отношение к окружающим и на эффективность реабилитационных мероприятий. В отличие от больных других, групп здесь именно психотические проявления служили причиной столь длительного стационирования.
В-третьих, у больных этой подгруппы мы наблюдали наиболее выраженные дефектные проявления, характерные для неблагоприятно текущих форм шизофрении: негативные симптомы в эмоционально-волевой сфере, глубокие изменения ассоциативных функций, неопрятность, неряшливость, иногда сексуальную расторможенность.
Наряду с этим в клинике подобных состояний отмечались выраженные проявления госпитализма, которые были особенно заметны в периоды кратковременных улучшений. Большинство больных не имели даже навыков самообслуживания, не соблюдали правила личной гигиены, не говоря уже о более сложных навыках самостоятельной жизни. У больных данной подгруппы проявления госпитализма не являлись непосредственным препятствием проведению реабилитационных мероприятий, так как прежде всего этому мешала в различной степени выраженная психотическая симптоматика. В то же время явления жизненной дезадаптации тесно переплетались с симптомами болезненного процесса и способствовали утяжелению клинической картины дефекта и дальнейшей хронизации болезни.
Реабилитация больных шизофренией с большими сроками пребывания в стационаре является одной из актуальных проблем современной психиатрии, центральное направление которой занимает восстановление социально-трудовых навыков, утраченных в период длительного стационирования [Кабанов М. М., 1972- Гарнис В. И., 1974- Корабельников К. В., 1976- Wing J. К., Brown Д. W.,1970].
Результаты проведенного исследования показали, что дифференцированное применение медикаментозных и психосоциальных методов реабилитации позволяет расширить адаптационные возможности больных, несмотря на выраженные проявления дефекта и госпитализма.
В процессе наблюдения были исследованы влияния некоторых клинико-социальных факторов на общин исход реабилитации длительно стационированных больных шизофренией.
Методом корреляционного анализа выявлено, что имеется умеренно выраженная связь между такими факторами, как возраст больных, длительность последнего пребывания в стационаре, степень сохранности родственных связей, клинический синдром на момент начала исследования и общий исход реабилитации. Общая давность заболевания, по данным статистического исследования, существенного влияния на общий исход реабилитации в изучаемой группе больных не оказывала. Выявлена значительно выраженная корреляционная связь между степенью социально-трудовой реабилитации на момент начала исследования и общим исходом реабилитации, клиническими вариантами госпитализма и эффективностью реабилитационных мероприятий. Наиболее благоприятными в плане реабилитации, по нашим наблюдениям, являются варианты апато-абулический, астенический и вариант гиперопеки и перестраховки. При вариантах негативного отношения к выписке и аспонтанном чаще возможен лишь перевод на более высокий этап реабилитации в пределах стационара. При смешанном варианте госпитализма улучшение наблюдалось в минимальном количестве случаев.
Выделение основных вариантов проявлений госпитализма в структуре ремиссий (дефекта) при шизофрении имеет не только теоретический интерес, но и способствует более правильной клинической оценке состояния больных после длительного стационирования. Дифференцированное клиническое описание проявлений синдрома госпитализма служит информативным материалом для практического врача при профилактике госпитализма и реабилитации этой большой группы больных.
Установление механизмов формирования отдельных проявлений госпитализма и выявленная избирательная эффективность реабилитационных мероприятий позволили разработать схему общих для всех и дифференцированных для каждого варианта реабилитационных программ, имеющих конкретное значение для работы практического врача. Разработанные реабилитационные программы одобрены М3 СССР и рекомендованы для распространения в широкой психиатрической практике [Клиника и лечение госпитализма у больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным течением: Методические рекомендации. — М.: М3 СССР, 1980]. Применение этих программ позволило в большинстве случаев достичь положительного эффекта у больных, длительное время числившихся в разряде «бесперспективных».
С этой точки зрения практическое значение приобретает выявленная в процессе исследования возможность расширения сферы общественно полезной деятельности больных с некоторым эффектом. Дифференцированное использование реабилитационных мероприятий с учетом особенностей проявлений госпитализма позволяет не только перевести больных на более высокую ступень реабилитации в пределах стационара, но и в ряде случаев создает конкретные предпосылки для выписки больных с трудоустройством в специально созданных условиях или под наблюдение родственников.
Использование результатов исследования в практической работе врачей-психиатров имеет и профилактическое значение для предупреждения развития тех или иных последствий неблагоприятного влияния длительного стационарного лечения.
