Смешанный вариант госпитализма - госпитализм при шизофрении
У 24 изученных больных (13,9%) клиническая картина заболевания характеризовалась преимущественно проявлением различной по содержанию и степени выраженности психотической симптоматики. В том числе у 17 больных на первый план выступали галлюцинаторно-бредовые или парафренные переживания, а в 7 случаях отмечались отчетливо выраженные явления вторичной кататонии.
В отличие от болезненных проявлений у больных других условно выделенных нами групп психотическая симптоматика имела следующие особенности:
Во-первых, она носила чрезвычайно стойкий характер, без длительных периодов улучшения, независимо от вида и дозы применяемых психофармакологических препаратов и других методов лечения. В этой группе были больные, которых в течение длительного стационирования и особенно в последние годы лечили почти всеми известными в современной психиатрии методами. В результате у многих больных иногда наступали короткие периоды улучшения психического состояния, которые не достигали глубокой степени и быстро сменялись обострениями психотической симптоматики.
Во-вторых, выраженность галлюцинаторно-бредовых или кататонических симптомов главным образом определяла поведение больных и эффективность реабилитационных мероприятий. В отличие от больных других групп именно психотические проявления служили причиной столь длительного стационирования.
В-третьих, у больных данной группы наблюдались наиболее выраженные так называемые дефектные проявления, характерные для неблагоприятно текущих форм шизофрении,— негативные симптомы в эмоционально-волевой сфере, глубокие изменения ассоциативных функций, неопрятность, неряшливость, иногда сексуальная расторможенность.
Наряду с этим в клинике подобных состояний отмечались явления описанных выше пяти вариантов госпитализма, которые были особенно заметны в периоды кратковременных улучшений. Чаще всего это были явления аспонтанного варианта госпитализма, так как большинство этих больных не имели даже навыков самообслуживания, не соблюдали правил личной гигиены, не говоря уже о более сложных навыках самостоятельной жизни. У больных данной .группы проявления госпитализма на первый взгляд и не являлись непосредственным препятствием проведению реабилитационных мероприятий. Однако этому мешала в различной степени выраженная психотическая симптоматика, и явления жизненной дезадаптации тесно переплетались с симптомами собственно болезненного процесса. Они способствовали утяжелению клинической картины «дефекта» и, следовательно, дальнейшей «хронизации» болезни.
Комплексные реабилитационные программы составлялись таким образом, чтобы они, прежде всего, воздействовали на резистентность к терапии, смягчали психотическую симптоматику. В последующем были направлены нa снятие или смягчение дефектных симптомов и проявления жизненной дезадаптации.
У каждого больного проводился подробный анализ течения заболевания в зависимости от терапевтической тактики в период последней госпитализации. Прежде чем проводить психофармакологическую терапию, во всех случаях проводились те или иные курсы активнобиологического лечения с целью воздействия на реактивность и повышения восприимчивости к психофармакологическим препаратам. Для этого при отсутствии противопоказаний использовались инсулиношоковая, атропинокоматозная терапия, ЭСТ, аутогемотерапия, сульфозиновые гипертермии. Наряду с этим проводились курсы общеукрепляющей терапии, применялись витамины в инъекциях. В дальнейшем по клиническим показаниям назначались трифтазин, галоперидол, меллерил, мажептил, аминазин, френолон, триседил, метеразин, тизерцин и т. д. На всех этапах лечения по мере смягчения психотической симптоматики предпринимались попытки вовлечения больных в трудовые процессы. Характер и продолжительность занятий трудом зависели от особенностей психического состояния больных. Привлечение больных к какому-либо несложному занятию в отделении особых трудностей не составляло. Значительно труднее было добиться систематической, целенаправленной и продуктивной трудовой деятельности.
За время курации больных этой группы ощутимый результат отмечен лишь в шести случаях, когда удалось смягчить психотическую симптоматику и добиться систематического участия больных в трудовых процессах внутри отделения. В остальных 18 случаях в период наблюдения значительного эффекта достигнуть не удалось. Все больные данной группы по окончании исследования продолжали оставаться в стационаре.
Клинической иллюстрацией к описанию данного варианта госпитализма служит следующее наблюдение.
Больном Б-н, 1936 года рождения, в стационаре с 1958 года, история болезни № 1784.
Наследственность психопатологически не отягощена. Психическое развитие без отклонений от нормы. В школьном возрасте отличался необщительностью, в семье считался чужим. Окончил 8 классов, школу оставил, получил специальность слесаря-сантехника. В 1955 году был призван в ряды Советской Армии, по службе характеризовался как недисциплинированный. Ввиду странного поведения был направлен на обследование в психиатрическую больницу г. Красноярска. Комиссией врачей-психиатров был признан негодным к военной службе как страдающий шизофренией. После демобилизации вернулся домой в г. Томск, жил с родителями, несколько месяцев нигде не работал, затем устроился сантехником в жилуправление.
С 1957 года систематически злоупотреблял спиртными напитками. В состоянии опьянения становился мрачным, искал повода для конфликта с окружающими, родственниками. Синдрома похмелья не отмечалось. В свободное время чаще бывал один, друзей не было, родственников не любил. Иногда на несколько дней замыкался в себе, был насторожен, недоверчив, требовал, чтобы родные пробовали еду из его тарелки, ночью внезапно поднимался с постели, подолгу стоял у кровати отца, к чему-то прислушивался. Перестал справляться с работой, так как с подозрением воспринимал любое поручение, постоянно ссорился с окружающими, выходя на улицу, стал прятать под одежду молоток. Однажды, оставшись дома наедине с отцом, запер дверь, потребовал «признаться», когда его собираются «уничтожить». Не удовлетворившись ответом отца, набросился на него с кулаками. Когда отец стал обороняться, схватил топор и нанес ему два удара по голове, от которых отец скончался. По возвращении матери и сестры больной с криком «все равно меня не возьмете» схватил кухонный нож и нанес ранение сестре, после чего выбежал из дома. На улице нанес легкие ранения двум незнакомым мужчинам и был задержан милицией. В сентябре 1957 года был направлен на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Томскую психиатрическую больницу.
При поступлении был напряжен, испытывал страх, слышал «голоса», обвиняющие его в том, что он вор, насильник, убийца, угрожающие расправой. Считал, что все окружающие находятся в сговоре против него, узнают его мысли. Был признан страдающим параноидной формой шизофрении, невменяемым, по определению суда оставлен на принудительное лечение.
В первые месяцы пребывания в стационаре была проведена инсулиношоковая терапия. Психическое состояние несколько улучшилось, реже появлялись «голоса», исчез аффект напряженности и страха. Был уверен, что над ним совершают эксперимент, вынимают внутренности и мозг для опыта. Чаще был безразличен к этим переживаниям, иногда становился злобным, требовал «прекратить издевательства». В 1959 году было назначено лечение аминазином до 1000 мг в сутки. В последующие годы доза аминазина варьировала от 400 до 600 мг в сутки, в 1961 и 1963 годах проводились также курсы сульфозинотерапии до 10 температурных реакций. С 1963 года получал трифтазин до 80 мг в сутки, в последующем галоперидол, мажептил, триседил, в 1967 и 1970 годах повторно проводились курсы инсулинотерапии до шоковых доз.
После каждого курса лечения ненадолго наступало некоторое улучшение психического состояния, выражавшееся в более упорядоченном поведении, уменьшении актуальности бредово-галлюцинаторной симптоматики, затем психическое состояние вновь ухудшалось. Постепенно продуктивная симптоматика стала более стереотипной и бедной по содержанию — периодически слышал «голоса» внутри головы, которые говорили, что у него камни в половых органах. В результате многократно наносил себе повреждения, требующие оперативного вмешательства.
Одновременно усугублялось эмоциональное снижение. Был безразличен к родным, на свиданиях интересовался только содержанием передачи. Не высказывал никакого сожаления о совершенных правонарушениях. Обстановкой отделения не тяготился, по собственному желанию никаким трудом не занимался. Иногда помогал в уборке, но требовал за это папирос или дополнительном порции еды. Временами появлялась сексуальная расторможенность. В беседе отмечались явления парамимии — улыбка сочеталась с холодным неподвижным взглядом. Moг без всякой эмоциональной реакции говорить об убийстве, изнасилование. Был неряшлив, не следил за собой, без напоминания не умывался, ходил в нижнем белье. Временами принимался писать письма врачам с объяснениями в любви, доказательствами своих физических достоинств. Подробные объяснения в письмах перемежались фразами, представляющими собой бессмысленный набор слов. В беседе называл себя психически здоровым, но о выписке, перспективах своей дальнейшей жизни не спрашивал.
В 1971 году с целью изменения восприимчивости больного к нейролептикам был проведен курс ЭСТ — 5 сеансов. Лечение перенес удовлетворительно, но заметного улучшения в психическом состоянии не наступило. 2—3 раза в год наступало обострение галлюцинаторной симптоматики прежнего содержания. Становился мрачным, злобным, совершенно не спал ночами, шептал что-то про себя. Если в это время больному не назначались курсы купирования аминазином или тизерцином внутримышечно и не увеличивались дозы препаратов избирательного спектра действия, в очередной раз наносил себе повреждение половых органов. В дальнейшем, когда галлюцинаторная симптоматика смягчалась, больной становился более доступным контакту, рассказывал врачу о содержании галлюцинаций, членовредительство мотивировал тем, что «хотел вынуть камни». Даже в эти короткие периоды улучшения выяснялось, что больной не только не ориентируется в правилах и событиях окружающей среды, но и утратил способность к самообслуживанию. В эти годы постоянно принимал психотропные средства различного спектра действия и во всех возможных комбинациях, но психическое состояние оставалось без каких-либо изменений. Почти перестал ухаживать за своей внешностью.
Весной 1975 года больному был проведен курс атропиношоковой терапии—15 шоков. К лечению отнесся с недоверием, каждый раз просил не мучить его, перенес лечение без осложнений. В первые недели после окончания атропиношоковой терапии отмечено некоторое улучшение в состоянии больного — стал несколько живее, больше интересовался окружающими событиями, начал следить за своей внешностью, попросил купить ему зубную пасту и расческу, стал выполнять некоторые трудовые операции в отделении. При попытке вовлечь больного в несложные трудовые и культурные мероприятия внутри отделения выяснилось, что он утратил навыки самообслуживания, правила поведения в элементарных жизненных ситуациях. На проводимых занятиях он чаще всего оставался лишь наблюдателем. Уже через месяц наступило резкое обострение психотической симптоматики. Под влиянием голосов совершил очередное членовредительство. В дальнейшем продолжал получать трифтазин до 80 мг в сутки, галоперидол 15 мг, аминазин 600 мг в сутки. Летом 1975 года, воспользовавшись недосмотром персонала, полуодетый, босиком ушел из отделения. Не имея представления, куда идти, всю ночь бродил в окрестностях больницы. Утром обратился к первому встречному с просьбой помочь ему вернуться в отделение. По возвращении объяснил уход тем, что ему «хотелось женщину».
Для смягчения эмоциональной насыщенности психопатологической симптоматики были назначены массивные дозы психотропных средств преимущественно седативного действия. В течение всего периода лечения нейролептиками у больного отмечались побочные явления в виде общей скованности, акатизии, тремора конечностей. Эти явления по степени выраженности зависели от дозы применяемых препаратов и существенно ограничивали способность больного участвовать в каких-либо трудовых процессах. Если по настойчивой просьбе персонала больной все же привлекался к трудовой терапии, то очень, скоро прекращал свою деятельность, жалуясь на неусидчивость и тот факт, что «руки не слушаются». К концу периода наблюдения психическое состояние больного оставалось прежним. При некотором смягчении психопатологической симптоматики и постоянном побуждении со стороны персонала больной иногда выполнял несложные трудовые операции в отделении (складывал картонную решетку, клеил конверты). Эти моменты мы старались использовать для активной психопедагогической работы с больным, начиная с навыков элементарной гигиены, правил обращения с окружающими, самообслуживания. Однако усвоение даже простых навыков самостоятельной жизни для больного представляло значительную трудность, так как периоды улучшения были кратковременными. Каждое Последующее обострение галлюцинаторно-параноидной симптоматики вызывало необходимость увеличения доз психотропных препаратов, более строгого режима наблюдения, иногда даже постельного содержания. Все это ограничивало возможности использования форм реабилитации. В дальнейшем, когда состояние больного вновь несколько улучшалось, приходилось заново обучать его элементарным трудовым и гигиеническим навыкам.
Анализ течения заболевания в приведенном клиническом наблюдении показывает тесное взаимодействие и взаимовлияние клинических симптомов собственно шизофренического процесса и социальной дезадаптации. Это являлось основной причиной многолетнего пребывания в стационаре больного. В результате длительного стационирования одновременно с негативными симптомами нарастают явления дезадаптации: утрата навыков самостоятельной жизни, неспособность к выполнению элементарных норм человеческого общения с окружающими, родными. Все это еще более углубляло общую картину дефекта, препятствовало осуществлению различных реабилитационных мероприятий и, в свою очередь, удлиняло сроки госпитализации.
Таблица 11
Формирование проявлений госпитализма в зависимости от ведущего клинического синдрома на начало исследования (1972 год)
На основании сказанного правомерно выделение смешанного варианта госпитализма, так как оно дает возможность планировать реабилитационные программы для больных этом группы с учетом не только клинических особенностей болезненного процесса, но и характера и степени выраженности явлений социальной дезадаптации.
В процессе исследования изучена связь между проявлениями госпитализма и клиническими синдромами, на фоне которых они возникают. Было изучено психическое состояние всех, больных изучаемой группы на начало исследования (1972 год). Выявлено, что апато-абулический и аспонтанный вариант госпитализма наблюдались преимущественно на фоне ремиссий по параноидному и апатическому типу. Астенический вариант госпитализма протекал на фоне всех клинических синдромов, за исключением состояний вторичной кататонии и ремиссий по гиперстеническому типу. Псевдоаспонтанный вариант наблюдался одинаково часто на фоне различных клинических синдромов. Вариант негативного отношения к выписке чаще регистрировался при психопатоподобных и гиперстенических типах ремиссий. При смешанном варианте госпитализма явления жизненной дезадаптации отступали на задний план из-за выраженной и резистентной к различным видам терапии психотической симптоматики (табл. 11).
Выделение клинических вариантов госпитализма до некоторой степени носит условный характер, но оно оправдано, так как позволило в каждом отдельном случае подобрать дифференцированные реабилитационные программы, а в результате не только смягчить психопатологическую симптоматику, уменьшить явления жизненной дезадаптации, но и привлечь больных к общественно полезному труду.
Более подробно результаты применения разработанных дифференцированных реабилитационных программ с учетом клинической структуры проявлений госпитализма у длительно стационированных больных шизофренией представлены в следующей главе.
