Фармакогенный госпитализм - госпитализм при шизофрении
Второй тип проявлений госпитализма — фармакогенный госпитализм (48 наблюдений — 27,6%). Отличительной особенностью этого типа проявлений госпитализма являлось утяжеление картин дефекта и проявлений жизненной дезадаптации длительным клинически необоснованным и недифференцированным применением психотропных препаратов. По клиническим проявлениям выделено два варианта фармакогенного госпитализма.
Апато-абулический вариант госпитализма.
Проявления данного варианта госпитализма в изучаемой группе больных отмечены в 28 случаях (16,2%). Понятие госпитализма в данном и во всех нижеописанных вариантах как по механизмам, так и по клинике является более расширительным, нежели общепринятое в современной психиатрической литературе. Это не только совокупность явлений жизненной дезадаптации вследствие длительной изоляции в психиатрическом стационаре, но и ряд симптомов, являющихся главным образом артефактами неадекватной психофармакотерапии.
Апато-абулический вариант проявлений госпитализма отмечен также преимущественно на фоне ремиссий по апатическому и параноидному типу.
У 12 больных данной группы в психическом состоянии на первый план выступали значительно выраженное эмоционально-волевое снижение, вялость, безынициативность, отсутствие интереса к окружающему. Продуктивной психопатологической симптоматики у этих больных, как правило, выявить не удавалось, в мышлении нередко отмечалось резонерство, паралогические суждения, элементы разорванности. Такие больные могли часами проводить время в постели, пассивно подчиняясь режиму отделения, ни в чем не проявляли собственной инициативы. При активном побуждении со стороны обслуживающего персонала они иногда выполняли несложные трудовые операции внутри отделения, но самостоятельно никогда не проявляли стремления в какому-либо виду деятельности.
В 10 случаях психическое состояние больных характеризовалось следующим: острая психотическая симптоматика в форме галлюцинаторно-бредовых расстройств в течение длительного времени отсутствовала, но при активном расспросе удавалось выявить рудиментарные аффективно неокрашенные галлюцинаторные включения, некоторую паранойяльность в отношении с окружающими, во многих случаях отсутствовала критическая оценка ранее выраженных бредово-галлюцинаторных высказываний. Все эти больные внутри отделения выполняли определенные трудовые операции (помогали в уборке, участвовали в клейке конвертов, сборке картонной решетки и т. д.). Однако вовлечение их в трудовые процессы внутри отделения требовало значительных усилий со стороны обслуживающего персонала, предоставленные себе, они в большинстве случаев оставались бездеятельными.
У 6 больных из 28 психотические переживания носили более выраженный и стойкий характер. Они проявлялись в виде компонентов синдрома Кандинского— Клерамбо. (чаще в виде псевдогаллюцинаций и бредовых идей воздействия), в одном случае бредовые переживания носили парафренный характер, когда больной был уверен, что он «финансирует всю военную промышленность». Болезненные высказывания по степени выраженности были непостоянными и в определенной степени зависели от вида и дозы медикаментозного лечения. Участие этих больных в трудовых процессах во многом было связано с содержанием и степенью выраженности психотических переживаний.
Наряду с фасадной клинической симптоматикой у всех больных данной группы можно выделить некоторые общие особенности психического состояния. Внешне они были очень похожи, выделяясь среди других так называемых «хроников» бедностью мимики, монотонностью и ригидностью аффекта, замедленной моторикой и общей скованностью. В аффективной сфере преобладала вялость, безынициативность, отсутствие интереса к окружающему, перспективам лечения и т. д. В волевой сфере отмечалось значительное снижение уровня притязаний и побуждений, отсутствие стремления и способностей к любому виду самостоятельной деятельности. В интеллектуальной сфере фасадными были явления ассоциативной тугоподвижности, психической инертности, притупленности внимания, аутистические тенденции, стремление отгородиться от событий окружающей действительности и замкнуться в узком мире болезненных переживаний.
При активном побуждении персонала и под его постоянным наблюдением такие больные в большинстве случаев были способны освоить ряд трудовых операций в системе внутри отделенческой трудовой терапии, хотя вышеуказанные общие особенности их психического состояния в значительной мере препятствовали проведению реабилитационных мероприятий. Основное препятствие заключалось в том, что при первой возможности подобные больные стремились занять место в постели или предавались другим формам бездействия. Свое поведение они, как правило, объясняли тем, что «ничего не хочется», «надоело», «неинтересно», «клонит в сон», «тяжело работать» и т. п.
Несмотря на попытки активного применения социотерапевтических мероприятий, такие больные годами числились в ряду «дефектных», «бесперспективных». Казалось, что они навсегда утратили свою социальную роль, потеряли всякие способности к самостоятельной жизни.
Апато-абулическая симптоматика у больных данной группы была в значительной степени схожа с подобными проявлениями, присущими собственно шизофреническому процессу и описанными ранее различными авторами как одноименный тип ремиссии или дефекта при шизофрении [Мелехов Д. Е., 1941, 1962- Пружинин Ю. М., 1961- Алимханов Ж. А., 1971- Дедкова С. Ф., 1972- Полищук И. А., 1976].
Вместе с тем в период широкого применения психофармакологических препаратов, когда лечение нейролептиками получает практически каждый больной шизофренией, нельзя не учитывать влияния психотропных средств на аффективные нарушения при шизофрении [Жислин С. Г., 1961, 1963, 1965- Авруцкий Г. Я., 1962, 1968, 1971, 1975- Хвиливицкий Т. Я., 1968, 1970, 1975]. Критикуя упрощенную концепцию понимания патологии аффективности у больных шизофренией как только нарастающую тотальную их «дезаффектацию», Л. Л. Рохлин (1973) подчеркивает, что в ряде случаев речь идет не об истинной негативной симптоматике, а только о торможении активности и блокаде эмоций, которые могут и должны преодолеваться умелой социальной стимуляцией личности больного в процессе реабилитационной деятельности больного под руководством врача-психиатра.
Клинико-динамическое наблюдение позволило нам выделить ряд дополнительных факторов, влияющих на развитие и степень выраженности апато-абулической симптоматики у данных больных и в связи с этим квалифицировать эти состояния не только как проявления собственно шизофренического дефекта, но и как артефакты длительного клинически необоснованного лечения в стационаре.
Так, клинико-статистический анализ выявил значительно выраженную корреляционную связь апато-абулических проявлений с видом и длительностью медикаментозной терапии. Установлено, что все больные данной группы от 10 до 16 лет без перерыва получали психотропные препараты седативного действия (в большинстве случаев аминазин, реже тизерцин) в индивидуально высоких дозах —от 500 до 1000 мг в сутки (табл. 10).
Клинический анализ результатов медикаментозного лечения в период последней госпитализации, представленный в III гл., показал также, что назначение этих препаратов не всегда было клинически обосновано.
Наконец, путем динамического клинического наблюдения выявлено, что при коррекции медикаментозного лечения удалось добиться некоторого смягчения апато-абулических проявлений. Этому способствовали снижение или отмена по показаниям нейролептиков седативного действия с одновременным назначением психотропных препаратов стимулирующего спектра (френолона, малых доз трифтазина и галоперидола), экстракта золотого корня и других препаратов стимулирующего действия. При этом выяснялось, что апато-абулическая симптоматика, общее снижение уровня личности и утрата жизненных навыков выражены в этой группе больных значительно меньше, чем до проведения дифференцированных реабилитационных программ. В связи с этим открылись совершенно иные возможности для применения немедикаментозных форм и методов воздействия, существенно повысилась эффективность социотерапевтических мероприятий. Больные становились более живыми и подвижными, у них уменьшались явления общей скованности, исчезли жалобы на ограничение подвижности, сонливость, снижение внимания, возрастал интерес к окружающей действительности, собственной судьбе. Больные становились более активными в выполнении трудовых операций внутри отделения, проявляли некоторую собственную инициативу. Выяснялось, что у них сохранились определенные навыки, необходимые для жизни вне стен больницы.
Таким образом, кажущийся необратимым выраженный шизофренический дефект на самом деле в той или иной степени являлся прямым следствием длительной неадекватной медикаментозной терапии.
Таблиц а 10
Зависимость вариантов госпитализма от особенностей медикаментозной терапии г=0,86. При Р = 0,99—0,82 <г»0,89 (согласно методике корреляционного анализа «сильно выраженная» корреляционная связь)
Продолжение табл. 10
В отличие от аспонтанного варианта госпитализма, где основным проявлением была неспособность жить самостоятельно, у наблюдаемой группы больных выписке препятствовала входящая в структуру «дефекта» и осложняющая шизофренический процесс выраженная апато-абулическая симптоматика, которая в значительной мере зависела от вида и длительности применяемого медикаментозного лечения.
Указания на трансформацию клинического синдрома в сторону апато-абулических состояний при длительном неадекватном применении аминазина у больных шизофренией можно встретить и в работах других психиатров [Еникеев Д. Г., 1975].
Г. Я. Авруцкий (1975) указывает, что структуру терапевтического патоморфоза психозов составляют и изменения клинической картины конечных и исходных состояний шизофрении, но при этом возникает противоположная проблема — так называемого «фармакогенного дефекта», связанного с необоснованным и длительным применением психотропных средств.
Проведенный анализ показывает, что сам факт длительной госпитализации нередко являлся причиной формального, стереотипного, шаблонного подхода к медикаментозному лечению хронически больных шизофренией. Явления жизненной дезадаптации, сочетаясь с симптомами собственно болезненного процесса, внешне создавали картину выраженного дефекта. Реабилитационные мероприятия, направленные на смягчение проявлений госпитализма, одновременно уменьшали и степень выраженности дефекта, который в таких случаях терял свой необратимый характер.
Все вышесказанное позволило нам отнести апато-абулические проявления у больных данной подгруппы к последствиям длительного стационирования, своеобразным проявлениям госпитализма как результату погрешностей медикаментозной терапии, входящим в структуру шизофренического дефекта, углубляющим его тяжесть и осложняющим течение заболевания.
Клинической иллюстрацией к описанию апато-абулического варианта госпитализма является следующее наблюдение.
Больной Л-в, 1930 года рождения, поступил в больницу в 1953 году, история болезни № 1237.
Мать болела шизофренией. По характеру с детства необщительный, с жестокостью в поведении. В школе учился посредственно. Окончил 9 классов, работал разнорабочим. В 1949 году был призван в ряды Советской Армии, во время службы считался «странным». После демобилизации работал грузчиком в магазине.
В 1951 году появились мысли о том, что соседи хотят его отравить, не спал ночами, караулил мнимых преследователей. С картиной развернутого параноидного синдрома был госпитализирован в психиатрический стационар. В больнице был проведен курс сульфозинотсрапии, через 4 месяца больной был выписан с улучшением. Работал грузчиком, злоупотреблял алкоголем.
В 1953 году резко обострилась бредовая симптоматика прежнего содержания, появились «голоса» внутри головы, которые то предлагали заявить о «преследователях» в милицию, то приказывали отравиться. Был госпитализирован, повторно. В первые месяцы был проведен повторный курс сульфозинотерапии без выраженного улучшения. Через несколько месяцев появились бредовые идеи воздействия и кататонические расстройства. Заявлял, что им руководят темные силы, окружающие «знают» его мысли. Временами был злобен, импульсивен, агрессивен. Иногда часами был неподвижен, мутичен, совершал стереотипные движения руками. В дальнейшем врачи отмечали прогрессивные симптомы «шизофренического слабоумия». Был неопрятен, прожорлив, поедал несъедобные вещи.
В 1959 году было начато лечение аминазином до 1000 мг в сутки. Вскоре стал значительно спокойнее, опрятнее, больше следил за собой, легче вступал в контакт с окружающими. Упорядочилось поведение- не отмечалось резких вспышек злобы и агрессии. Продолжал получать лечение аминазином в дозе 700—900 мг в сутки.
Все последующие годы оставался некритичным к прежним болезненным переживаниям, временами заявлял, что в голове у него не свои мысли, был уверен, что его сделали больным. Отмечалась некоторая общая скованность и замедленность движений, бедность мимики. Больной производил впечатление угловатого, неуклюжего в движениях, испытывал затруднение при выполнении даже простых трудовых операций. В ответ на просьбы привести в порядок свою прическу, одежду, постель заявлял «неохота», «не могу», «а зачем?» Давно утратил связь с единственной сестрой, не пытался отыскать ее, не имел никаких планов и надежд на самостоятельную жизнь. При попытках вовлечения в те или иные трудовые операции пассивно выполнял элементарную работу (сгибал заготовки для изготовления коробок, складывал готовую продукцию для упаковки). Любую работу выполнял лишь в том случае, если его постоянно к этому побуждали, при первой возможности старался оставить работу, улечься в постель, зная, что его поднимут, искал себе укромное место, чтобы его не трогали. Во время прогулок, просмотров телевизионных передач старался использовать время, чтобы полежать. Никогда не принимал участия в вечерах отдыха внутри отделения, был равнодушен к женщинам, отказывался от участия В коллективных выходах в кино, на экскурсии. При этом всегда ссылался на вялость, безразличие, отсутствие интереса к чему-либо. Нарастали пассивность, бездеятельность, совершенно перестал интересоваться выпиской, большую часть времени проводил в постели.
В конце 1973 года изменено медикаментозное лечение. Аминазин был постепенно отменен. При этом не отмечалось усиления бредово-галлюцинаторной симптоматики. Одновременно к лечению были добавлены малые дозы френолона, этаперазин до 50 мг. Изменение медикаментозной терапии позволило значительно снизить сонливость, вялость, пассивность. Больной стал активнее, более охотно участвовал в трудовых операциях и различных коллективных мероприятиях, проводимых для больных отделения. Сам больной отмечал у себя уменьшение вялости, апатии, сонливости. Отмечалось значительное изменение моторики — стал более подвижным, заметно уменьшилась общая скованность, мимика стала более живой и богатой. Выяснилось, что больной способен выполнять разнообразные операции по самообслуживанию, может ухаживать за своей внешностью, в то время как ранее считался «неприспособленным» к этим видам деятельности и не проявлял к ним интереса. При активном содействии персонала стал выполнять разнообразные трудовые операции внутри отделения — помогал сестре-хозяйке в починке белья, в дальнейшем освоил работу по несложному ремонту мебели, помог изготовить стеллаж для буфета. В последующем был переведен на работу в столярный цех, под наблюдением трудинструктора достаточно успешно справлялся со своими обязанностями.
Данное наблюдение представляет собой случай параноидной шизофрении с непрерывно-прогредиентным течением и непрерывным лечением в стационаре на протяжении двадцати лет. В течение последних лет стационирования психическое состояние больного определялось выраженным эмоционально-волевым снижением, общим изменением личности — «шизофреническим дефектом». Дефицитарные симптомы в данном случае тесно переплетались с выраженными явлениями жизненной дезадаптации и практически их было очень трудно дифференцировать.
Дальнейшее клиническое наблюдение показало, что апато-абулическая симптоматика, являющаяся наряду с непрерывно-прогредиентным характером течения шизофренического процесса препятствием проведению реабилитационных мероприятий, была в значительной степени обусловлена длительным применением аминазина. Коррекция медикаментозной терапии позволила уточнить глубину дефектных проявлений и степень выраженности явлений жизненной дезадаптации, а также создала предпосылки для более эффективного применения немедикаментозных реабилитационных программ. В этом аспекте нам представляется справедливым утверждение Л. Л. Рохлина (1973) о том, что надо иметь в виду наличие скрытых резервов аффективного реагирования и проявления активности у больных шизофренией, нередко в течение многих лет трактуемых как находящихся в состоянии глубокого шизофренического дефекта.
Было бы неправильным утверждать, что апато-абулическая симптоматика у наблюдаемых нами больных данной группы была полностью обусловлена лишь артефактами длительного неадекватного медикаментозного лечения. Однако многолетнее применение больших доз аминазина без достаточных клинических показаний имело определенное значение в формировании этих состояний и внешне увеличивало степень тяжести «дефектных» симптомов и явлений жизненной дезадаптации.
Построение реабилитационной тактики у данных больных предусматривало прежде всего коррекцию медикаментозной терапии. По клиническим показаниям проводилось осторожное снижение дозы аминазина до минимальной и, если не возникало обострения психопатологической симптоматики, этот препарат отменялся. Снижение дозировки проводилось медленно, по 25—50 мг в сутки, чтобы можно было заметить малейшую динамику клинического синдрома в сторону ухудшения. В большинстве случаев у больных не отмечалось значительного ухудшения психического состояния. Одновременно со снижением доз аминазина назначались психотропные препараты преимущественно стимулирующего спектра действия. Чаще всего использовались френолон, малые дозы трифтазина, этаперазин в дозе 50—60 мг в сутки. В ряде случаев назначался центедрин по 10—20 лиг в сутки в дневное время, а также настойки аралии, элеутерококка, экстракта золотого корня.
Наряду с психофармакотерапией широко использовались психосоциальные и другие воздействия: лечебная физкультура, групповые музыкальные занятия, несложные игры, требующие активной моторики, в последующем—трудотерапевтические мероприятия. Как показало наблюдение, обычные формы терапии занятостью для больных с выраженными апато-абулическими проявлениями были достаточно эффективны. Обучить таких больных выполнению каких-либо трудовых операций совместно с другими больными значительного труда не составляло, но эта пассивная деятельность требовала постоянного побуждения со стороны персонала. При любой возможности больные бездействовали, иногда даже засыпали на рабочем месте.
Более эффективными оказались активные формы деятельности — участие в уборке отделения, садика, выполнение различных хозяйственных поручений (мытье посуды, доставка продуктов из кухни, другие подсобные работы). Эти формы трудовой терапии почти не давали определенных профессиональных навыков, но способствовали пробуждению интереса к какой-либо деятельности вообще, увеличивали общую активность больных, повышение их самооценки.
В последующем по возможности целесообразен перевод больных этой группы в лечебно-трудовые мастерские или на внешние объекты больницы как на более высокий этап социально-трудовой реабилитации. Чаще всего больные были заняты в швейном или столярном цехе, выполняли трудовые операции в подсобном хозяйстве или на строительстве больничных объектов.
При апато-абулическом варианте госпитализма, как и при аспонтанном, было необходимо проведение разносторонних реабилитационных мероприятий по возрождению социального статуса больных (расширение всевозможных социальных и семейных связей, восстановление навыков самостоятельной жизни в обществе и т. д.). Однако явления жизненной дезадаптации при данном варианте госпитализма в отличие от аспонтанного в большей степени были связаны с последствиями длительного неадекватного медикаментозного лечения, которые углубляли картину апато-абулических состояний. После коррекции медикаментозной терапии дальнейшая реабилитация по сравнению с аспонтанным вариантом госпитализма была более перспективной. Общий исход реабилитации при апато-абулическом варианте госпитализма был более благоприятным, чем при аспонтанном варианте. Из 28 больных данной группы 13 человек были выписаны из стационара, в том числе 7 человек с активным трудоустройством под наблюдение реабилитационной бригады и 6 человек— на попечение родных. Остальные 15 человек были переведены на более высокий этап реабилитации внутри больницы, работали в ЛТМ, на внешних объектах, 4 человека — в выездной бригаде.
Независимо от эффективности и общего исхода реабилитации в любом случае важным было материальное обеспечение (оформление пенсии по инвалидности или патронажа). Большое значение имело использование промежуточных этапов реабилитации — перевода в дневной стационар или ночной профилакторий с временным трудоустройством в ЛТМ, работа в выездных бригадах, применение режима частичной госпитализации (длительные домашние отпуска, пробная выписка). Как и для предыдущего варианта госпитализма, было необходимо проведение различных мероприятий по восстановлению связей больных с их родными.
Таким образом, при отсутствии достаточных клинических показаний применение некоторых психотропных препаратов (преимущественно аминазина, реже тизерцина) в течение длительного времени в ряде случаев не только бесполезно, но и отрицательно влияет на общую эффективность реабилитационных мероприятий. Кроме того, в подобных случаях наблюдается искусственное углубление картины шизофренического «дефекта» и степени выраженности явлений жизненной дезадаптации. С другой стороны, дифференцированное применение психотропных препаратов с учетом их клинических симптомов и потенциальных возможностей в сфере восстановления навыков самостоятельной жизни может принести положительный результат.
Учитывая, что клинические проявления «дефекта» и общее снижение личности с симптомами жизненной дезадаптации у данных больных в значительной мере обусловлены неадекватным медикаментозным лечением как артефактом длительного стационирования, мы сочли целесообразным квалифицировать их как своеобразные проявления госпитализма. Выделение апато-абулического варианта госпитализма оправдано и в том аспекте, что позволяет целенаправленно построить реабилитационную тактику и более эффективно использовать различные немедикаментозные формы и методы воздействия.
