Астенический вариант фармакогенного госпитализма - госпитализм при шизофрении
Астенический вариант фармакогенного госпитализма наблюдался у 20 больных (11,5%). Психическое состояние больных данной группы на момент исследования определялось различными клиническими синдромами. Не наблюдались ремиссии по гиперстеническому типу и синдромы вторичной кататонии. Так, у трех больных в психическом состоянии на первый план выступали в той или иной степени выраженные психотические симптомы. В частности, у двух больных отмечались псевдогаллюцинаторные переживания и бредовые идеи отношения и преследования. У одного больного отмечался развернутый ипохондрический синдром со стойкими идеями канцерофобии и нелепой трактовкой всевозможных субъективных ощущений. У 6 больных в психическом состоянии преобладало снижение волевых побуждений, апатические проявления, стремление укрыться в мире собственных болезненных переживаний. В шести случаях психическое состояние больных можно было определить как ремиссию по параноидному типу, без критики к прежним болезненным переживаниям.
У 5 больных психическое состояние укладывалось в рамки ремиссии но психопатоподобному типу. Эти больные отличались эмоциональной неустойчивостью с элементами раздражительности и эксклюзивности.
Помимо ведущих клинических проявлений в психическом состоянии у всех больных данной группы отмечались выраженные в той или иной степени различные астенические симптомы. В одних случаях это были проявления вялости, апатии, утомляемости, понижение всех видов активности, что нередко служило поводом для гипердиагностики апато-абулического типа ремиссий. При более глубоком исследовании выявлялись жалобы астенического содержания, главным образом на утомляемость, усиливающуюся при физической и психической нагрузке. Это служило одной из основных причин низкой эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, так как больные ввиду быстрой утомляемости неохотно включались в активные виды деятельности и негативно относились к переводу на более высокий этап реабилитации, не говоря уже о выписке.
В других случаях наряду с вялостью, утомляемостью отмечались явления адинамии, одинаково сильно выраженные на протяжении всего дня. Такие больные в большинстве своем отказывались от. участия в различных мероприятиях в отделении, старались большую часть времени проводить в постели.
У части больных астенические симптомы внешне проявлялись не столь явно, они принимали участие в трудовых процессах внутри отделения, некоторые работали в лечебно-трудовых мастерских. Однако их деятельность носила недостаточно продуктивный характер, они не могли работать более 3—4 часов, нуждались в частых перерывах для отдыха. Кроме того, эти больные нередко испытывали чувство неуверенности в своих силах, боялись переключения на другой вид деятельности из-за возможного увеличения нагрузки, испытывали страх перед любым видом самостоятельной деятельности. При малейшем увеличении физической или психической нагрузки такие больные предъявляли жалобы на усиление вялости, утомляемости, головные боли, сонливость в дневное время, понижение настроения. Подобные состояния во многих случаях было крайне трудно отдифференцировать от астенических типов ремиссии или дефекта, описанных ранее в исследованиях ряда авторов [Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951- Мелехов Д. Е., I960, 1966- Зеневич Г. В., 1961, 1964- Жариков Н. М., 1961- Красин Е. Д., 1964- Ураков И. Г., 1965- Шеметова Л. Я., 1973].
В последние годы многие авторы отмечают связь между возникновением астенической симптоматики у больных шизофренией п лечением психотропными средствами.
Мы не могли считать выявленную у больных астеническую симптоматику только проявлением собственно болезненного процесса.
Во-первых, большинство больных данной группы в течение нескольких лет бее перерыва получали высокие дозы нейролептиков седативного действия (аминазин, тизерцин). Клинический анализ историй болезни выявил, что в последние годы продолжение данного вида медикаментозной терапии далеко не всегда было оправдано и проводилось больше «по инерции» в связи со значительной длительностью стационирования, нежели по клиническим показаниям.
Во-вторых, астенические симптомы, сочетаясь с основными психопатологическими проявлениями шизофренического процесса, являлись основными и непосредственными препятствиями как для выписки, так и для перевода больных на более высокий этап реабилитации даже в стационаре.
В-третьих, при коррекции медикаментозной терапии-отмене или снижении доз психотропных препаратов седативного действия и назначении нейролептиков другого спектра и различного вида стимуляторов — эти проявления артефактов длительного стационарного лечения психотропными препаратами смягчались. Больные становились живее, восприимчивее к психопедагогическому воздействию, у них уменьшался страх перед будущей самостоятельной жизнью, так как вовлечение их в новые виды деятельности не сопровождалось значительным усилением вялости, утомляемости и других астенических симптомов. При этом явления жизненной неприспособленности, несостоятельности в решении жизненных задач оказывались выраженными не столь глубоко, как это выглядело ранее. Очевидно, как и в апато-абулическом варианте, астенические симптомы, связанные с длительной неадекватной медикаментозной терапией, искусственно углубляли клиническую картину «дефекта» и явления жизненной дезадаптации.
С уменьшением у больного астенической симптоматики открывались более широкие возможности для применения дифференцированных реабилитационных программ по отношению к данному контингенту больных, улучшался общий исход реабилитации. Больные легче переносили изменение режима наблюдения и трудовой деятельности, «свободный выход» из отделения, домашние отпуска, перевод на работу в условия, более близкие к производственным. У них исчезло стремление любыми способами сохранить свой прежний образ жизни, главным преимуществом которого являлся щадящий режим отделения.
Как и при апато-абулическом варианте госпитализма, коррекция медикаментозной терапии начиналась со снижения нейролептиков седативного действия до минимальных доз или полной отмены по клиническим показаниям. Снижение дозы препарата проводилось медленно, с учетом динамики психического состояния в сторону ухудшения. При астеническом варианте госпитализма не наблюдалось резкого обострения продуктивной психопатологической симптоматики, так же как и аффективных эксцессов в форме раздражительности, эксплозивности, агрессии и т. д.
Одновременно больным назначались курсы общеукрепляющей терапии — вливания 40% глюкозы внутривенно, витамины С, В1, В2 в инъекциях, оксигенотерапия подкожно курсом до 10 дней, инъекции инсулина перед обедом 4—8 ед., настойка аралии и элеутерококка по 15 капель внутрь 3 раза в день до 10—15 дней, экстракт золотого корня.
Из психофармакологических препаратов использовались транквилизаторы стимулирующего спектра действия (седуксен, триоксазин), психостимуляторы (центедрин 10—20 мг в сутки, сиднокарб 5—10 мг в сутки). Во многих случаях наблюдался положительный эффект от применения модитена-депо по 25 мг в инъекциях ежемесячно, меллерила — до 100—150 мг в сутки.
Наряду с медикаментозным лечением широко применялись психосоциальные формы и методы воздействия. Положительные результаты наблюдались от рациональной психотерапии и индивидуальной психопедагогической работы с ориентацией на расширение социальных связей, общественно полезную деятельность, выписку из больницы.
Для всей группы больных с астеническим вариантом проявлений госпитализма были эффективны такие коллективные мероприятия, как лечебная физкультура, подвижные игры со спортивными элементами, музыкальные занятия. Особенно целесообразны были игровые композиции с моделированием часто возникающих жизненных ситуаций, обсуждение телевизионных фильмов и некоторых произведений художественной литературы. Все эти мероприятия имели целью повышение всех видов активности больных, восстановление у них чувства уверенности в своих силах, пробуждение интереса к новым формам деятельности и событиям окружающей действительности, обучение правилам жизни в обществе.
Существенное место в реабилитационной программе занимала направленная трудовая терапия. Как и при апато-абулическом варианте госпитализма, восстановление профессиональных навыков требовало соблюдения принципа этапности [Кабанов М. М., 1970- Красик Е. Д., 1971].
Дифференцированное применение комплексных реабилитационных программ в сочетании с адекватно назначенной медикаментозной терапией у больных данной группы, как правило, приносило позитивные результаты. Так, у больных с астеническим вариантом проявлений госпитализма мы не наблюдали случаев, когда в результате проведенных мероприятий не отмечалось бы в определенной степени улучшения.
12 больных из этой группы в 1974—1975 годах выписаны из стационара, в том числе 5 человек активно трудоустроены под наблюдением реабилитационной бригады в индивидуально созданных условиях обычного производства. 7 больных выписаны под наблюдение и опеку родственников. Четверо из оставшихся в стационаре больных проходили трудовую терапию в лечебно-трудовых мастерских, и четыре человека были переведены на этап временного трудоустройства — в выездные бригады. Временное трудоустройство (выездные бригады или выписка через ночной профилакторий с трудоустройством в лечебно-трудовых мастерских) использовались во всех случаях перед окончательной выпиской больных с активным трудоустройством. В остальных случаях, когда больные выписывались на попечение родственников, в периоде, предшествующем выписке, использовался режим частичной госпитализации (длительные домашние отпуска, пробные повторные выписки). Во всех случаях требовалось проведение большой психопедагогической работы среди родственников (ориентировка на систематическое амбулаторное лечение, помощь в социально-правовых и материальных вопросах, обязательное оформление пенсии и патронажа).
В качестве иллюстрации к описанию варианта госпитализма приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная Г-р, 1934 года рождения, в стационаре с 1954 года, история болезни № 766.
Наследственность психопатологически не отягощена. Развивалась правильно. По окончании 7 классов поступила в фельдшерско-акушерское училище, в течение 3 лет училась удовлетворительно. На 4-м курсе, с декабря 1953 года, стала учиться хуже, взяла академический отпуск. Дома была вялая, растерянная, безынициативная. С 1954 года появились страхи, плохо спала ночами, почти не принимала пищу, не следила за собой, не мылась. В мае 1954 года поступила в психиатрическую больницу. При поступлении отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, высказывала бредовые идеи воздействия, испытывала страх, слышала голоса. Было назначено седативное лечение барбитуратами, которые дали кратковременный эффект. Вскоре в поведении больной появилась манерность, отмечалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, больная была неряшлива, не следила за собой.
В конце 1954 года после периода обострения галлюцинаторнобредовой симптоматики в поведении появились симптомы пуэрилизма, циничность, гиперсексуальность, агрессивность, в мышлении — разорванность, отрывочные бредовые идеи преследования. В 1955 и 1958 годах проведены без эффекта курсы инсулиношоковой терапии. В истории болезни было констатировано шизофреническое слабоумие.
С 1958 по 1966 год проводилось лечение аминазином или тизерцином до 1000 мг в сутки. Психическое состояние существенно не менялось до 1966 года. С 1966 года дополнительно назначались нейролептики избирательного спектра действия — трифтазин, галоперидол до 30 мг в сутки. С 1970 года продуктивной психопатологической симптоматики в состоянии больной не выявлялось, отмечалось выраженное эмоционально-волевое снижение.
К концу 1972 года в психическом состоянии больной преобладало эмоционально-волевое уплощение, сужение круга интересов. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика не выявлялась, имелась частичная критика к ранее перенесенным переживаниям. В мышлении отмечалась разорванность, резонерство паралогичность. Наряду с этим отмечалась раздражительность, явления гиперстезии в виде непереносимости шума. Больная была вялой, жаловалась на быструю утомляемость при малейшей физической нагрузке, хотя соматическое состояние ее было удовлетворительным. В группе больных выполняла несложные трудовые операции по программе внутриотделенческой трудовой терапии, но при этом нуждалась в частых перерывах, предоставлении возможности дополнительного отдыха в период работы.
При экспериментально-психологическом обследовании, наряду с описанными личностными изменениями по шизофреническому типу, обнаруживала отвлекаемость внимания, истощаемость психических функций на фоне относительно сохранных функций памяти и интеллекта.
В отделении была опрятной, следила за собой, имела собственные деньги, сохранила способность рационально расходовать их. Поддерживала постоянный контакт с родственниками, интересовалась их судьбой, принимала от них некоторую материальную помощь, изредка бывала в домашнем отпуске. По возвращении из отпусков обычно жаловалась на слабость, головную боль, ухудшение сна, раздражительность. Никогда не высказывала желания выписаться из больницы, не стремилась изменить свою судьбу. При попытке перевести ее на следующий этап социально-трудовой реабилитации — в лечебнотрудовые мастерские—начинала предъявлять жалобы на ухудшение общего самочувствия, не переносила условий труда, по темпу и режиму приближающихся к производственным.
В 1973 году была снижена доза аминазина с 500 до 200, а затем до 50 мг в сутки. Одновременно был назначен сиднокарб до 10 мг, проведены повторные курсы общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Назначались малые дозы инсулина, физиопроцедуры, курс специальных упражнений лечебной физкультуры. Через 3 месяца уменьшилась слабость, утомляемость, раздражительность, урегулировался сон. Больная более стабильно, наравне с другими участвовала в лечебно-трудовых процессах внутри отделения (занималась изготовлением коробок), отпала необходимость в предоставлении ей дополнительных перерывов для отдыха. Внешне она стала живее, активнее участвовала во всех коллективных мероприятиях, проводимых для больных отделения.
В 1973 году больная была переведена для дальнейшей трудовой терапии в переплетный цех лечебно-трудовых мастерских. Согласилась на это вначале неохотно, испытывая страх перед ожидающими ее сложными психическими и физическими нагрузками. Однако не испытывая более ощущений, связанных с астеническими проявлениями, почувствовала себя увереннее, вскоре смогла уже выполнять «дневную норму» по количеству продукции. В дальнейшем была включена в состав выездной бригады и ежедневно стала работать на обувной фабрике. Сначала она выполняла подсобные работы, затем постепенно обучилась одной из операций на конвейере. Посещала родных, оставалась у них на выходные дни, а в последующем и более длительное время. Большую часть денег от пенсии и зарплаты отдавала родителям, некоторые покупки делала самостоятельно.
В конце 1974 года больная была выписана из стационара. Продолжала работать на обувной фабрике, под контролем медсестры принимала поддерживающее лечение, жила с родителями. В этот период получала седуксен 10 мг в сутки, тизерцин 50 мг в сутки. Круг интересов оставался довольно ограниченным, после работы, как правило, находилась дома, друзей не имела, стремлений к новым знакомствам и каким-либо развлечениям не обнаруживала.
В 1975 году после вирусного заболевания перестала выходить на работу, часами лежала в постели, неохотно отвечала на вопросы, не ухаживала за собой, грубила родителям, перестала принимать лекарства, не хотела пойти к врачу. Была вновь госпитализирована, в отделении получала френолон 10 мг в сутки, сонапакс 20 мг на ночь. В дальнейшем был назначен модитен-депо 12,5 мг в инъекциях два раза в месяц. Через 3 месяца в состоянии улучшения выписана, работала на прежнем месте, продолжала принимать модитен-депо по 25 мг в месяц, систематически находилась под наблюдением врача реабилитационной бригады.
Данное наблюдение представляет собой случай параноидной шизофрении с аффективными расстройствами в инициальном периоде, острой манифестацией и последующим безремиссионным течением с постепенным нарастанием дефектной симптоматики. Назначение аминазина в 1958 году было клинически оправданным, так как способствовало некоторому упорядочению поведения.
В последующем лечение психотропными препаратами избирательного действия привело к более выраженному улучшению, и с 1970 года психическое состояние больной можно квалифицировать как ремиссию по апато-абулическому типу. В то же время больная продолжала получать наряду с другими препаратами аминазин, а затем тизерцин до 500 мг в сутки, что ретроспективно представляется клинически необоснованным.
Несмотря на то, что психотическая симптоматика в последующем не отмечалась и больная сохраняла навыки самостоятельной жизни, возможностей для выписки или активного привлечения ее к продуктивной деятельности не было. Как показало дальнейшее наблюдение, существенным препятствием для этого служили выраженные астенические проявления.
Было бы неправильным отнести астеническую симптоматику у данной больной, как и в других случаях, только на счет артефактов медикаментозной терапии, вероятно, до некоторой степени она обусловлена патоморфозом самого шизофренического процесса. Однако, трудно отрицать и тот факт, что неадекватное клиническому синдрому многолетнее и в больших дозах применение нейролептиков седативного действия искусственно углубляло астеническую симптоматику, увеличивало тяжесть проявлений жизненной дезадаптации.
Эти своеобразные проявления госпитализма, тесно переплетаясь с симптомами собственно болезненного процесса, способствовали дальнейшей «хронизации» болезни и отодвигали срок выписки.
Коррекция медикаментозной терапии у больной позволила значительно смягчить астенические проявления и уменьшить препятствия для более эффективного применения реабилитационных программ. И хотя больная была далека от выздоровления, продолжала оставаться инвалидом, она уже могла работать в специально созданных условиях под наблюдением реабилитационной бригады, с применением поддерживающей терапии и опеки родных. После двадцати лет стационирования у нее была достигнута удовлетворительного качества ремиссия, позволившая привлечь ее к общественно полезному труду.
На основании изложенного мы считаем целесообразным выделение астенического варианта проявлений госпитализма, что позволяет в каждом отдельном случае индивидуально построить реабилитационную тактику и повысить общую эффективность применяемых реабилитационных программ.
