Отделения для беспокойных больных - организация трудовой терапии в психиатрической больнице
Отделения для беспокойных больных бывают для первично заболевших и для хронически больных. В отделениях для первично заболевших социально сохранных работающих больных инструктор по труду должен постоянно помнить о клинических особенностях профиля таких отделений. Здесь находятся возбужденные, беспокойные «острые» и «подострые» больные, эффективно-напряженные, агрессивные и больные с упорными суицидальными мыслями и тенденциями.
Одновременно в беспокойных отделениях содержатся и тяжелобольные эпилепсией в сумеречном (помраченном) состоянии сознания, с частыми эпилептическими припадками. Стационируются в эти отделения и тяжелобольные наркоманией, психопатией, алкогольными психозами с выраженным психомоторным возбуждением.
В отделениях для повторных хронически больных в их клиническом состоянии также преобладает психомоторное возбуждение с чертами стойкого дефекта психики. Эти больные по своему состоянию бывают резко возбуждены или аффективно напряжены, агрессивны, с нелепым поведением, а иногда и с упорными мыслями и тенденциями к самоубийству, самоповреждениям. Здесь же находятся тяжелые хронически больные эпилепсией со специфическим эпилептическим слабоумием и полной утратой трудоспособности. Хронически больные наркоманией, психопатией, алкоголизмом поступают в эти отделения также в состоянии психомоторного возбуждения, часто с антисоциальными установками в поведении.
Организация и проведение трудовой терапии больным в таких отделениях — задача сложная и ее выполнение должен осуществлять опытный инструктор по труду. Д. Е. Мелехов писал: «Во всех случаях острых заболеваний трудотерапия является сильнодействующим средством и должна применяться осторожно. В 4/5 случаев острых состояний разумно организованная трудотерапия показана как симптоматическое и весьма благотворное средство (отвлекающее, успокаивающее, корригирующее, укрепляющее компенсаторные возможности и, наконец, предупреждающее образование артефактов).
При организации лечебного труда в отделениях для беспокойных больных важно иметь в виду, что иногда даже остро возбужденным больным врач все же назначает трудотерапию, так как клинически не всякое психомоторное возбуждение является противопоказанием к трудовой терапии, наоборот, лечение трудом для многих возбужденных больных является эффективным средством успокоения. Поэтому инструктор при обучении таких больных трудовым операциям должен не только умело направлять их движения, но и одновременно следить за тем, чтобы тот или иной трудовой процесс не усилил моторного возбуждения.
Методы вовлечения в работу здесь наиболее индивидуальны, дифференцированы с обязательным учетом клинических проявлении лекарственного воздействия на больного применяемых ему современных психотропных препаратов. Этим больным следует подобрать такие виды труда, которые максимально снижали бы их возбуждение и одновременно вызывали бы у них положительную эмоциональную реакцию. Вначале при вовлечении больного в труд нужно стремиться фиксировать его внимание на каких-либо деталях элементарного трудового процесса и нередко этот момент вовлечения больного в труд становится решающим и облегчает дальнейшую работу инструктора по труду с этим больным.
Рабочий процесс следует разъяснять в очень доступной форме, так, чтобы больной без особого напряжения мог его понять и легко выполнить правильно. Первое время трудовые занятия для каждого возбужденного больного дозируются во времени только лечащим врачом с постепенным увеличением сроков времени пребывания больного на трудовой терапии. Подобранный инструктором вид труда в дальнейшем постепенно усложняется с учетом терапевтической динамики состояния больного, от простого к более сложному и интересному для него. При этом можно изменять виды труда по тому же методическому принципу.
В беспокойные отделения больные поступают не только из приемного покоя, но иногда переводятся и из отделений других профилей в связи с изменением состояния или усилением психомоторного возбуждения. Больного, переведенного из другого отделения и получившего назначение на трудовую терапию, инструктор по труду должен принять тепло, участливо и уделить ему как можно больше внимания, чтобы смягчить или даже устранить отрицательную реакцию на перевод в беспокойное отделение и по возможности создать у больного рабочее настроение, т. е. включить его в трудовой процесс.
Рис. 6. Больные беспокойного мужского отделения во время трудовой терапии за клейкой коробок.
Больные, привыкшие к обстановке одного отделения, нелегко переносят перевод в другое и особенно в беспокойное отделение. В таких случаях целесообразно назначать те виды труда, которыми данный больной охотно занимался в прежнем своем отделении, если его изменившееся состояние позволяет это. По просьбе больного (и разрешению врача) инструктор по труду даже может принести работу, начатую больным в том отделении, откуда его перевели, с тем чтобы он спокойно закончил ее в условиях другого отделения.
Такой психотерапевтический прием инструктора по труду обычно благоприятно влияет на больного и несомненно способствует более быстрому и полному установлению контакта с ним. То, что инструктор передает больному его работу, начатую в прежнем отделении, в какой-то мере устраняет грани различия между спокойными и беспокойными отделениями в восприятии больного. Часто такой больной, переведенный по состоянию здоровья в беспокойное отделение, не только хорошо работает, но даже становится помощником инструктора по труду в осуществлении присмотра за более суетливыми больными беспокойного отделения (рис. 6).
Если же инструктор по труду не сумеет своевременно и быстро установить надлежащий контакт с переведенным в беспокойное отделение больным, то нередко такой больной во время трудовой терапии вступает в пререкание с другими возбужденными больными и даже делает попытки дезорганизовать лечебно-трудовой режим в мастерской отделения для беспокойных больных, полагая, что «здесь все дозволено».
Женское отделение для беспокойных больных
Трудовая терапия назначается возбужденным больным с большой осторожностью и, как правило, после купирования острого психотического состояния. При вовлечении беспокойной больной в трудовые занятия большую помощь инструктору по труду оказывает наличие хорошего ассортимента видов труда с преобладанием ярких и художественно-красочных предметов: ниток, цветных лоскутов шелка, бархата и т. п. На первом этапе вовлечения таких больных в труд инструктор дает больной в руки подержать, перебрать, рассортировать привлекшие ее внимание объекты видов художественного труда.
В дальнейшем инструктор уже систематически, настойчиво начинает наглядно обучать больных простейшим трудовым операциям, правильным движениям рук или пальцев рук, постепенно включая больную в трудовой процесс.
У первично заболевших выработанные до заболевания трудовые навыки в какой-то мере сохраняются даже в состоянии психомоторного возбуждения. Поэтому в то время как инструктор по труду вовлекает ту или другую больную в трудовой процесс, наглядно обучая ее простым, разрозненным трудовым операциям, некоторые больные с аналогичным заболеванием довольно быстро усваивают эти операции как бы со стороны и сами включаются уже в более сложные трудовые операции, выполняемые рядом сидящими больными. У таких возбужденных больных нарушенные болезнью трудовые навыки как бы оживают и нормализуются значительно раньше, чем психомоторное возбуждение полностью устраняется в картине болезни.
Больные, занятые работой, постепенно становятся мягче, спокойнее, а их движения и поведение более упорядоченными. Труд в коллективе и особенно коллективный труд постепенно как бы разрушает, а затем и устраняет их аутистический болезненный внутренний мир.
Они привыкают к инструктору, к работе и вскоре обнаруживают стремление к участию в лечебном коллективном труде.
Такое положительное и активное отношение к труду рано проявляется особенно у тех возбужденных больных, которым трудовая терапия назначалась врачом вслед за устранением острого психического состояния, т. е. применялось ранее вовлечение больных в лечебно-трудовой режим.
Известно, что в условиях беспокойных отделений могут применяться не все используемые при трудовой терапии виды труда, тем не менее мы пытались организовать в таких отделениях максимально разнообразные виды труда даже производственного характера, исходя из собственных наблюдений о том, что целеустремленный интересный труд оказывает положительное влияние на возбужденных больных женщин. Наш опыт удлинения рабочего дня в таких отделениях, в зимнее время, также оказался положительным (больные работали вместо 3 часов 4 часа и каких-либо признаков утомления нами не было отмечено ни у одной больной).
При травильной организации и методике проведения лечебных трудовых процессов в женских беспокойных отделениях процент работающих больных может быть более высоким, чем имеется в повседневной практике.
Наш опыт показал, что и в беспокойных отделениях трудовая терапия является эффективным средством в комплексе современных лечебных мероприятий, направленных на купирование стойкого психомоторного возбуждения.
Само собой разумеется, что не все больные в беспокойном отделении, назначенные на трудовую терапию, могут сразу включаться в производительный труд. Поэтому каждый вид труда здесь более детально должен быть разделен на основные и вспомогательные трудовые операции. При этом больные, выполняющие вспомогательные операции, должны также чувствовать себя активными участниками рабочего процесса в целом. Например, из перемотанной одними больными пряжи в клубки другие рядом сидящие больные вяжут носки, варежки, детские шапочки и т. п. При этом инструктор по труду не должен говорить той или иной больной о том, что ее работа носит вспомогательный характер.
Назначая вид вспомогательного труда, инструктор разъясняет больной только лечебное значение такого разделения труда и наглядно показывает ей готовую продукцию как результат ее работы.
Такие психотерапевтические приемы в работе инструктора по труду являются прекрасным стимулом для активирования, участия в трудовой терапии и стимулирования нарушенного болезнью чувства трудового коллективизма.
Перематывание пряжи с фабричных цевок в клубки не требует применения каких-либо опасных для больных инструментов и может широко использоваться в трудовой терапии беспокойными больными. Здесь возбужденные больные могут разматывать пряжу и для других отделений. Введение этого вида труда в отделения для физически ослабленных больных сыграло также положительную роль и позволило вовлечь в работу больных, безучастно лежавших в постели месяцами и даже годами.
За больными, разматывающими пряжу, инструктор по труду должен тщательно следить, чтобы они не прятали в карман даже маленькие обрывки ниток. Наш опыт показал, что отдельные больные по окончании работы связывают обрывки ниток и плетут из них косички, которые из-за множества разрозненных узелков представляют собой достаточно прочный шнур. Больные с суицидальными тенденциями способны месяцами утаивать от инструктора обрывки ниток, связывать их также незаметно изо дня в день, чтобы получить шнур, пригодный для осуществления их стремлений. Такие больные, если им не дают работу с нитками, способны длительно и незаметно дня окружающих собирать обрывки у других больных с суицидальной целью. Поэтому и этот простейший вид труда, где не требуется применения дополнительных инструментов, в условиях беспокойных отделений должен проводиться только под систематическим наблюдением опытного инструктора по труду. Успешным для больных оказался и такой вид труда, как нашивка на картон детской игрушечной посуды. Комплект игрушечной посуды обычно состоит из 11 предметов. Больные, которым по их состоянию нельзя дать иголку, охотно и с интересом приготавливают посуду к нашивке, раскладывая ее по стандартному порядку на картоне.
Иногда можно ставить рабочий стол непосредственно в палате, где находятся «лежачие» хронически больные.
Первые 2—3 дня эти больные как будто не обращают никакого внимания на других работающих в этой же палате больных. Но вскоре опытный инструктор добивается успеха таким методическим приемом вовлечения больных в труд. Постепенно эти больные привыкают к инструктору, освобождают голову из-под одеяла, с любопытством смотрят на работающих, а затем сами встают с постели, медленно подходят к столу и рассматривают работу.
При правильном и индивидуальном подходе инструктора по труду уже через несколько дней эти больные начинают выполнять отдельные легкие трудовые операции.
В данном случае следует уделить большое внимание не только дифференцированному выбору формы трудовой терапии, но и поэтапному ее дозированию. При этом важно не превышать трудовых возможностей каждой больной, но и не преуменьшать их. С этой целью мы расчленяем даже при несложном виде труда рабочий процесс на очень мелкие, легкие операции, и только когда больная усвоит одну операцию, заменяем ее другой с физически легкими, но переменными ритмичными движениями. Под влиянием такого индивидуально подобранного вида труда моторно-заторможенная больная постепенно растормаживается и становится менее скованной в движениях. Одновременно в дозированном лечебном повторении определенных движений в процессе трудовой терапии автоматически вырабатываются новые трудовые навыки, упорядочивается ее поведение в лечебно-трудовой мастерской. Нарушается обусловленный болезнью стереотип инертного патологического поведения и как бы заменяется новым динамическим стереотипом целенаправленных на трудовой процесс движений. Об этом писал И. П. Павлов: «Если вы имеете систему условных рефлексов на раздражители разной физической силы, то положительных, то отрицательных, и применяете их постоянно в одном и том же порядке долгое время, то по этому внешнему стереотипу на повторение определенных раздражителен в конце концов складывается динамический стереотип в коре...».
В качестве клинической иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Больная Б., 43 лет (диагноз: шизофрения, кататоническая форма), стационировалась повторно в состоянии выраженной двигательной заторможенности или так называемого кататонического ступора с полным мутизмом. Больная совершенно не отвечала на вопросы, была безучастна к окружающему, часами стояла в палате неподвижно в одной и той же застывшей позе. Одновременно с психотропными средствами лечения больной была назначена трудовая терапия. Инструктор по труду посадил эту больную за рабочий стол, где другие больные клеили коробочки по поточному методу. Ей была назначена сравнительно несложная трудовая операция — смазать клеем полоску бумаги для оклейки коробочек. Первое время больная сидела неподвижно с кисточкой для смазывания бумаги клеем в руке и ничего не делала. Постепенно она стала присматриваться к выполнению этой операции обучающим ее инструктором. Появление у больной целенаправленного внимания инструктор использовал для того, чтобы, двигая руками больной, помочь ей наносить клей на бумагу. Постепенно больная привыкла автоматически выполнять эту операцию, а затем включилась в общую работу и в дальнейшем стала одной из активных участниц в коллективе по клейке коробочек. Эта больная после выписки из больницы в состоянии улучшения на поддерживающую терапию под наблюдение районного психиатра продолжает успешно выполнять эту работу дома.
Мужское отделение для беспокойных больных
«...Как правило, трудовая терапия в острых беспокойных и приемных отделениях может считаться налаженной только там, где имеются несколько видов ручного труда внутри отделения, так как только при этом условии трудовая терапия не нарушает последовательности и цельности клинического изучения, медицинского обслуживания и общего лечения больного».
В мужских отделениях для беспокойных больных, как и в женских, также требуется максимальное разнообразие видов труда для эффективного применения трудовой терапии. Одновременно это позволяет привлекать к участию в трудовой терапии клинически сложный и разнообразный состав больных таких отделений. Здесь, по нашему опыту, можно применять выпиливание лобзиком, художественное рисование, раскрашивание, изготовление цветов из фетра и кожи, макетов игрушек, елочных украшений и т. п. Здесь может быть организована и картонажная работа: клейка коробок, конвертов, плетение ковриков из швейного лоскута, а также подготовка книг для их переплетения.
Каждый рабочий процесс здесь делится на основные и вспомогательные операции, более того, исходя из клинических особенностей того или другого возбужденного больного, инструктору нередко приходится делить одну операцию на 2 или 3 больных, участвующих в коллективном труде. Так, например, плетение ковриков из швейного лоскута разделено на 3 операции: подбор лоскута по цвету и размеру, сшивка лоскута по цвету и размеру и плетение. Такое разделение операции дает возможность вовлечь в работу и физически ослабленных больных.
Введение в мужском беспокойном отделении нашей больницы таких видов труда вызвало большой интерес и активность со стороны больных. Число больных, вовлеченных в трудовую терапию, нередко достигало половины от общего числа. При этом больные охотно и старательно выполняли назначенные им виды лечебной работы.
Работы по выпиливанию и рисованию, требующие повышенного внимания и сосредоточенности, успешно осуществлялись больными со слуховыми галлюцинациями. Галлюцинирующие больные шизофренией сами отмечали, что когда они работают на этих видах труда, то «голоса начинают стихать, или слышатся, как из дальней комнаты, а то и совсем проходят». Больным с бредовыми переживаниями можно назначать изготовление разнообразных макетов: жилой дом, школа, пароход, поселок, колхоз и т. д. Этот эмоционально насыщенный вид труда, требующий творческой фантазии, активного внимания, обладает отвлекающим воздействием на больных мужчин. Даже возбужденные больные нередко бывают так поглощены этой работой, что просят инструктора по труду оставить нм эту работу на свободные вечерние часы.
На несложных картонажных операциях или вспомогательных операциях по изготовлению ковриков успешно работают заторможенные больные мужчины, а также и некоторые параноидные больные, при этом улучшение состояния у заторможенных больных вначале отмечается только в часы трудовой терапии. По окончании работы обычно заторможенный больной вновь впадает в прежнее состояние, безучастно сидит или стоит на одном и том же месте. Устойчивое устранение моторной заторможенности наступает постепенно при индивидуальном дозировании труда в той или другой модификации. Так, например, резко и длительно заторможенного больного М., в течение ряда лет страдающего кататонической формой шизофрении, удалось вывести из состояния заторможенности только при малых дозах лечебного труда с умеренной физической нагрузкой. Затем он был переведен на вспомогательную работу по ремонту здания внутри отделения вместе с другим больным штукатуром, которому он охотно подносил раствор.
На этой работе больной М. преобразился. Его трудовая активность постепенно повышалась и в этом, видимо, большое лечебное значение имел содружественный труд, коллективная работа, когда один больной помогал другому- они хорошо сработались и благожелательно относились друг к другу, к работе и инструктору по труду.
В дальнейшем мы учли этот положительный опыт и если у того или другого заторможенного больного, занимающегося лечебным дозированным трудом, в течение продолжительного времени состояние не улучшается, мы назначаем ему более подвижную работу с небольшой физической нагрузкой внутри отделения. Как показали наблюдения, это почти всегда приводит к положительному результату. Клинический пример с больным М. еще раз подтверждает необходимость со стороны инструктора внимательного наблюдения за терапевтической динамикой состояния больных на трудовой терапии для всемерного и систематического повышения эффективности лечения трудом.
Из общего состава больных мужского беспокойного отделения обычно можно выделить несколько человек и на наружные лечебные работы — обслуживание хозяйственных объектов больницы, уборки прогулочных садиков и даже больничной территории, работы в оранжерее и т. д. Однако основной состав больных в таких мужских
отделениях получает трудовую терапию только <в лечебной мастерской отделения под непосредственным наблюдением опытного инструктора. При правильной организации трудовой терапии в отделении, при внимательном, отзывчивом и чутком отношении! инструктора по труду возбужденные (больные мужчины постепенно включаются в работу, охотно и продуктивно работают по 3 часа в день (рис. 7).
В условиях мужских отделений для беспокойных находятся и лица, страдающие хроническим алкоголизмом. Инструктору по труду (Необходимо учитывать индивидуальные особенности состояния таких больных и знать клинику острых алкогольных психозов для эффективного лечения этих больных трудовой терапией.
На трудотерапию назначаются:
1) больные, (перенесшие острый алкогольный психоз-
2) «больные хроническим алкоголизмом с тяжелым синдромом похмелья и выраженными расстройствами настроения с суицидальными мыслями и тенденциям-
3) больные с другими психическими заболеваниями, осложненными и видоизмененными ,в своем течении хроническим алкоголизмом (шизофрения, остаточные явления черепно-мозговой травмы, психопатия, эпилепсия и др.).
Для большинства больных хроническим алкоголизмом характерно своеобразное изменение личности. Они часто бывают склонны к пустому балагурству, плоскому юмору, держатся развязно с отсутствием дистанции и элементарного такта, бывают грубы, циничны, гневливы и даже агрессивны. Такие деградированные больные при первом знакомстве с инструктором по труду обычно рекомендуют себя так: «Я не больной. Я к Вам попал по пьяной лавочке, случайно», или больной заявляет в легкомысленно-беспечном тоне: «Дайте-ка мне работенку посложнее, я здоровый веселый человек и все умею делать». Обычно такое поведение в условиях мужских отделений для беспокойных больных сочетается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, с резким снижением критики к своему болезненному состоянию с изменением личности. 
Рис. 7. Изделия больных беспокойного мужского отделения (раскрашивание игрушек и детской чайной посуды).
Нередко такие больные утрачивают правильную социально-трудовую направленность в жизни, становятся безразличными по отношению к своим родным и близким, нередко пропивают даже одежду своих детей и совершают асоциально-аморальные поступки и преступления.
При проведении трудовой терапии больным хроническим алкоголизмом ее успех во многом зависит от умения инструктора заинтересовать работой каждого такого больного. Прежде всего инструктор по труду должен приучить таких больных к лечебно-трудовой дисциплине и по возможности корригировать их развязное поведение во время трудового процесса.
В мягкой и в то же время требовательной форме необходимо запретить этим больным петь, цинично браниться или балагурить и особенно смеяться над тяжелыми слабоумными больными. Необходимо также запретить этим больным группировать вокруг себя других больных в часы проведения трудовой терапии, так как такой балагурящий больной в условиях мужского отделения может сравнительно легко овладеть вниманием других больных настолько, что инструктор может оказаться в трудном положении и трудовая терапия в отделении будет полностью дезорганизована. Поэтому инструктор по труду при первом знакомстве с таким больным должен вежливо и спокойно объяснить ему существующие правила поведения в лечебной мастерской отделения. Такой больной в процессе беседы с инструктором должен понять, что в лечебной мастерской организованно и систематически проводится ежедневное лечение тяжелобольных трудом и что необходимо соблюдать полную тишину. При этом больных хроническим алкоголизмом, не получивших врачебного назначения на трудовую терапию, в мастерскую допускать не следует.
Если же такой больной в процессе работы нарушает правила и начинает громко разговаривать или смеяться, инструктор по труду обязан подойти к нему и терпели- во, спокойно повторить ему правила поведения в лечебной мастерской с просьбой не отвлекать своих соседей по рабочему столу от лечебного труда. Так, инструктор должен поступать до тех пор, пока не приучит данного больного к соблюдению лечебного режима и лечебной мастерской. Опыт показал, что такой подход к этим больным не только корригирует их развязное поведение, но и вырабатывает у них правильное отношение к лечебному труду, к другим больным и к инструктору. Больной начинает видеть в инструкторе по труду «лечебного» -руководителя, заботящегося о его здоровье и здоровье других больных, и сам становится активным участником трудового процесса, а иногда и активным помощником инструктора. Такой больной, например, по окончании работы в лечебной мастерской помогает инструктору убрать готовую продукцию, а если надо, то и отнести готовые вещи на склад и т. п.
Трудовая терапия в сочетании с другими методами антиалкогольного лечения является важным лечебным мероприятием для лиц, страдающих алкоголизмом, и несомненно оказывает большое психотерапевтическое воздействие. Обычно такие больные, повторно поступающие в отделение и знающие инструктора по труду, уже сами просят врача назначить их на трудовую терапию и независимо от тяжести клинического проявления iy них синдрома похмелья активно стремятся в лечебную мастерскую отделения. Повторно поступившего больного инструктор по труду должен встретить приветливо и разрешить ему находиться в мастерской (по договоренности с лечащим врачом).
Виды труда для данных больных могут быть самые разнообразные в зависимости от их состояния и профессионально-трудовой квалификации. Индивидуальный подбор работы здесь не столько зависит от состояния больного, получившего назначение на трудовую терапию, сколько от профиля отделения. В отделении для спокойных больных, например, широко используются различные виды лечебного технического труда.
Разнообразие видов труда в условиях мужских отделений для беспокойных больных во многом зависит от активности инструктора по труду, его опыта и изобретательности.
Среди лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, имеются больные с выраженной деградацией личности, социально опустившиеся, утратившие семейные и производственно-трудовые связи. Обычно таких больных очень трудно вовлечь в работу и убедить их в том, что их отказ от трудовой терапии есть отказ от лечения. Систематически проводимые лечащим врачом беседы, разъясняющие этим больным лечебное значение трудовой терапии, нередко все же создают установку на лечение трудом и у таких больных. Вначале их удается привлечь к работе по уборке отделения, затем они охотно помогают санитаркам отделения переносить слабых больных в ванну и из ванны в кровать. По нашим наблюдениям, такие больные также охотно участвуют в работах по уборке территории больницы под наблюдением других инструкторов по труду.
