Отделения для полубеспокойных больных - организация трудовой терапии в психиатрической больнице
Особенности организации трудовой терапии в отделениях различного профиля
В каждой лечебной мастерской лечение больных трудом проводится только под руководством и постоянным наблюдением инструктора по трудовой терапии. В каждой большой психиатрической больнице имеются мужские и женские отдаления для первично заболевших больных и отделения для повторных больных с затяжным хроническим течением заболевания. Выделяются также отделения для спокойных, полубеспокойных, беспокойных и физически слабых больных.
В полубеспокойных отделениях состав больных по клиническому их состоянию наиболее разнообразен. В полубеспокойные отделения стационируют острых и подострых больных, требующих по своему психическому состоянию сугубого надзора. В эти же отделения нередко стационируют и больных хроническим алкоголизмом, наркоманией, психопатией с острыми реактивными состояниями и других. Как правило, это социально сохранные работающие больные. В полубеспокойных отделениях для повторных больных обычно находятся уже ин- валидизированные больные с повторным обострением заболевания, требующие активной терапии, в том числе и лечения трудом. С широким применением психотропных лекарственных препаратов в общем комплексе современного курсового лечения психически больных трудовая терапия занимает здесь видное место. Д. Е. Мелехов, еще в 1939 г. писал: «...Активная биологическая терапия не только не исключает трудовой терапии, но предъявляет к ней новые, повышенные требования и увеличивает число больных, которым применимо лечение трудом в полном смысле этого слова.
Таким образом, возражая против универсального применения трудовой терапии, расширяя круг больных, которых надо лечить прежде всего активными биологическими и фармакологическими средствами,
принимая, наконец, для части больных в острых состояниях охранительную терапию по Протопопову, мы ясно видим, что при всех этих ограничениях трудовая терапия занимает и будет занимать в нашем настоящем и будущем терапевтическом арсенале очень значительное место. Больше того, в последние годы мы все шире начинаем применять трудовую терапию не только в разного типа стационарах для психически больных, но и в амбулаторных условиях». Это положение, клинически обоснованное Д. Е. Мелеховым, не только сохраняет свое практическое значение, но и приобретает еще большую актуальность в современном разрешении вопросов социально-трудовой реадаптации и реабилитации инвали- дизированных психически больных.
При этом инструктор по труду должен быть активным помощником врача в осуществлении лечебно-восстановительных мероприятий и необходимым звеном в коллективе медицинских сотрудников отделения, занятых активизированием больного, пробуждением его интересов, восстановлением социально-трудовых установок и утраченных под влиянием болезни трудовых навыков.
Психически больные часто считают себя здоровыми людьми и таких больных нередко приходится стационировать в психиатрическую больницу вопреки их желанию. Это вызывает у больных то бурный протест, то скрытое недовольство со стремлением к побегу. Больные, поступающие в больницу повторно, иногда бывают озлоблены и недовольны стационированием, в таком состоянии они могут оставаться продолжительное время. Таким больным инструктор в начале применения трудовой терапии не должен выдавать острые инструменты, а должен занять этих больных полезным трудом, не требующим применения инструментов. Иногда повторно поступившие больные выявляют бредовое, резко отрицательное отношение к трудовой терапии и даже рассматривают свое возвращение в больницу как «дело рук инструктора».
Умелое, чуткое и клинически квалифицированное психотерапевтическое обращение с такими больными помогает инструктору по труду успокоить их и постепенно вовлечь в работу. Больные при умелом подходе к ним инструктора проявляют интерес к работе настолько, что их болезненные переживания как бы отодвигаются на задний план во время проведения трудовой терапии, а лечебная мастерская становится для некоторых больных не психиатрической больницей, а «цехом производства».
Необходимо подчеркнуть, что больные полубеспокойных отделений требуют от инструктора по труду не только максимального внимания, но и хорошего знания клинических особенностей психического состояния каждого больного, назначенного врачом на трудовую терапию.
Женское полубеспокойное отделение
При проведении трудовой терапии в полубеспокойных женских отделениях более эффективны такие виды труда, как вышивка, мережка, различное узорное вязание и плетение, пошивка кукол, детского платья, починка больничного белья, а также художественное изготовление елочных украшений, искусственных цветов, картонажные работы и т. п.
Больные женщины охотно работают в лечебных мастерских и относятся к своим изделиям с большим интересом. Занятие лечебным трудом вызывает у них положительные эмоции (рис. 4).
Впервые поступающие больные часто дают отрицательную реакцию страха на название «психиатрическая больница» и в условиях полубеспокойного отделения боятся окружающих их больных. Увидев лечебную мастерскую в отделении и продуктивно работающих в ней других больных, они успокаиваются, у них исчезает страх, заметно улучшается настроение. Такие больные охотно включаются в работу лечебной мастерской и как бы забывают, что находятся в психиатрической больнице, перестают остро ощущать потерю связи с семьей, близкими и трудовым коллективом.
Рис. 4. Больные полубеспокойного женского отделения во время трудовой терапии в саду больницы.
У больных с начальными формами психического заболевания болезненный процесс еще не изменяет глубоко личность и их социально-трудовые связи. Поэтому при умелом обучении первично заболевших больных интересным видам лечебного труда они не только охотно включаются в труд, но и дают высококачественную продукцию с благожелательным отношением к лечению трудом и к обучившему их инструктору. Такое благожелательное отношение больных к трудовой терапии несомненно повышает терапевтическую эффективность этого вида лечения. Поэтому задача инструктора по труду не ограничивается только начальным этапом активного вовлечения больного в труд, он должен стремиться при индивидуальном общении с каждым больным выработать у больного благожелательное отношение к этому виду лечения.
Расторможенным больным женщинам с явлениями общего психомоторного беспокойства лучше поручать хозяйственные работы внутри отделения. Если же такая больная активно желает работать в мастерской, инструктор по труду должен помочь ей научиться вязать в быстром темпе, так как этот вид труда в какой-то мере способствует уменьшению двигательного беспокойства.
При этом нужно закрепить за больной определенное место за рабочим столом и, не разрешая пересаживаться с места на место, рекомендовать ей работать стоя в течение некоторого времени. Такую больную следует сажать за рабочий стол у стены, чтобы она при вставании не мешала другим больным. Возбужденную больную можно также выпускать во время работы в коридор отделения на несколько минут — «пройтись для разрядки».
Заторможенным больным женщинам инструктор по труду должен вначале объяснить самое элементарное звено рекомендуемого трудового процесса к какому бы виду труда эта начальная операция не относилась. Здесь важен сам факт побуждения к включению больной в лечебную трудовую деятельность. При этом инструктор должен спокойно, без лишних слов, наглядно показать больной необходимые для работы движения руками или пальцами рук. Первое время при наглядном обучении заторможенная больная остается безучастной, но по мере того, как инструктор медленно и неоднократно повторяет нужные приемы, больная начинает как бы автоматически подражать его движениям. Затем постепенно пальцы больной начинают двигаться активнее и увереннее, появляется возможность перейти от автоматического выполнения разрозненных операций к осмысленному включению больной в лечебно-трудовой процесс.
Утверждение некоторых авторов целесообразности назначения заторможенным больным малоподвижных видов труда нашей практикой не подтвердилось, так как при малоподвижной работе (вязание крючком или спицами) моторно-заторможенная больная, двигая вначале пальцами рук, вскоре вновь застывает.
В то же время такая работа, как обтяжка пуговиц, хорошо влияет на заторможенных больных. Этот вид работы включает несколько операций: отбор материала по цвету и его обрезку, обтяжку пуговицы, отсчет 10 пуговиц, одинаковых по цвету и размеру, нашивку их на картон. Больной приходится делать разные движения, и это несколько нарушает заторможенное состояние.
Обтяжка пуговиц положительно влияет на больных с навязчивыми идеями и на больных со слуховыми галлюцинациями. Для таких больных этот вид работы лучше разделить на отдельные операции и предлагать больным с навязчивыми идеями обтяжку пуговиц, а галлюцинирующим больным считать пуговицы и нашивать их по десяткам на картон, так как счет является прекрасным средством отвлечения. Во время усиления слуховых галлюцинаций больной нужно предлагать считать вслух, это дает хорошие результаты, как бы дезактуализирует галлюцинации и больная перестает отвечать «голосам», считая пуговицы вслух.
Замкнутые, молчаливые (аутичные) больные вовлекаются в трудотерапию с большим трудом. По своему психическому состоянию они малодоступны словесному контакту, любая форма словесного обращения к ним остается без ответа. Эти больные как бы погружены в свой внутренний мир, держатся обособленно, заметно уединяются от окружающих и нередко сидят неподвижно, укрыв голову и лицо халатом, чтобы никого не видеть. Однако опытный инструктор по труду всегда может найти подход к такой больной и правильными методическими приемами вовлечь ее в лечебный труд и установить надлежащий рабочий контакт.
Проведение трудовой терапии таким больным иногда следует начинать в лечебной палате при постельном режиме. Инструктор по труду кладет несложную работу на тумбочку у постели больной и уходит к другим больным. Эта больная как бы сама включается в труд, а затем (последующая ступень) ей предоставляется работа за отдельным столиком в столовой или комнате отдыха для больных под наблюдением медицинского персонала. Процесс вовлечения в труд длится долго, но постепенно больная привыкает к инструктору по труду, и, таким образом, у нее устанавливается деловой контакт с инструктором. Затем установившийся контакт постепенно углубляется и больная охотно садится за рабочий стол (пока только рядом с инструктором) и выполняет отдельные трудовые операции не изолированно, а в рабочем коллективе. В дальнейшем инструктор по труду настойчиво, но мягко пытается приучить больную общаться в процессе выполнения лечебно-трудового задания с другими больными и это достигается уже легче и быстрее, чем вовлечение в работу.
Галлюцинирующим больным, которых трудно вовлечь в лечебную работу, не следует предлагать однообразные виды труда, так как, усвоив однообразную работу, они быстро ее бросают и погружаются в свои болезненные переживания. Таким больным нужно поручить более сложные виды работ с часто меняющимися операциями (в том числе и с физической нагрузкой), требующими постоянного внимания. Такая работа, по нашим наблюдениям, как бы уменьшает интенсивность галлюцинаторных восприятий. Больные становятся более спокойными и менее настороженными, они хорошо и продуктивно работают также на наружных работах, требующих двигательной активности, например на прополке грядок в оранжерее, расчистке снега в садике для прогулок и т. п.
Если же галлюцинирующую больную выводить на наружные работы нельзя по ее психическому состоянию, то инструктор должен поручить ей работу с множественными переходами от одной операции к другой или работу, связанную по своему содержанию с работой другой больной. Такой «рабочий» контакт восстанавливает у больных утраченное чувство коллективизма и удерживает их на работе в лечебной мастерской более продолжительное время.
С большим интересом включаются больные женщины в художественную работу по изготовлению искусственных цветов из шелковой ткани и художественному изготовлению мягкой игрушки. В процессе проведения трудовой терапии целесообразная замена одних видов труда другими не только повышает интерес больных к лечебному труду и положительно влияет на их состояние, но и ускоряет наступление терапевтического эффекта и сокращает сроки пребывания больных в психиатрической больнице.
Мужское полубеспокойное отделение
В полубеспокойных мужских отделениях находятся больные мужчины, психическое состояние которых характеризуется теми же клиническими особенностями, как и у больных женщин полубеспокойных отделений. Однако виды труда в мужских отделениях отличаются как разнообразием форм, так и содержанием. Выпиливание лобзиком (рис. 5), картонажная работа, переплетение книг, художественное плетение ковриков и салфеток на рамах привлекают больных мужчин полубеспокойных отделений. Здесь по чисто методическим соображениям оказалось целесообразным разделить процесс изготовления салфеток на 7 операций: разметка пряжи, намотка пряжи на раму, сшивка, разрезка, расческа, снятие с рамы готовой салфетки и ее обравнивание. Размотка пряжи чаще назначается больному не как отдельный самостоятельный вид труда, а лишь как вводная подготовительная операция плетения салфеток при начальном вовлечении в трудовую терапию.
Рис. 5. Изделия больных мужского полубеспокойного отделения (выпиливание из фанеры).
Разделение видов труда на самостоятельные операции имеет большое значение не только в отношении привлечения большего числа больных к труду, но и для более успешного восстановления нарушенного болезнью чувства коллективизма в трудовых процессах.
Некоторые инструктора по труду считают, что если у больного изменилось состояние и ему временно отменяется трудовая терапия, то начатая им ранее и незаконченная работа должна «оставаться неприкосновенной» до возвращения этого больного в мастерскую. Наш опыт работы показал, что придерживаться этого правила неделесообразно. Этим как бы искусственно поддерживается отгороженность, известная обособленность больных друг от друга в процессе трудовой терапии. Коллективная же работа по изготовлению одного и того же изделия разрушает их болезненную отгороженность (аутизм). При таком методе даже больные эпилепсией по просьбе инструктора по труду беспрекословно передают начатую работу другому больному для окончания и также охотно соглашаются заканчивать незаконченную работу другого больного.
Надо подчеркнуть, что достигается такой уровень трудовой дисциплины среди работающих больных очень нелегко, но это несомненно повышает терапевтическую эффективность лечения больных трудом.
При слуховых галлюцинациях у больных мужчин, как и у женщин, особенно императивных, хорошее отвлекающее действие оказывают трудовые операции со счетом, например намотка пряжи на рамку со счетом рядов. Эта работа состоит в том, что на каждые 2 гвоздя рамки надо намотать по 10—15 рядов- гвоздей в рамке 84, причем каждый из них находится в сочетании с гвоздем противоположной грани рамки. Больной должен проявить большое внимание и сосредоточенность, чтобы вести правильный счет при этой трудовой операции. Обычно после окончания намотки пряжи на рамку больной, видимо, чувствуя положительное влияние работы, сам спрашивает инструктора: «нет ли еще свободной рамки, я намотаю».
Иногда по окончании работы больной просит инструктора оставить ему пустые рамки для наматывания «иначе не будет завтра работы больным, которые сшивают узором пряжу на рамке».
На размотку пряжи нередко назначаются мужчины, больные шизофренией в состоянии заторможенности или выраженной вялости, пассивности. Инструктор по труду, обучая их размотке пряжи, показывает изготовленные другими больными красочные салфетки и после наступления некоторого расторможения или появления интереса к работе вовлекает этих больных в процесс коллективного плетения, поручая по одной операции каждому из них
Участие в коллективном изготовлении ярких красочных салфеток обычно действует на таких больных тонизирующим образом.
Не меньший терапевтический эффект на этой работе достигается и у больных эпилепсией, а также у лиц, страдающих алкоголизмом с выраженными расстройствами настроения.
Охотно включаются в этот вид трудовой терапии больные параноидной формой шизофрении. Из большого числа изученных и наблюдавшихся нами больных только один больной на короткое время включил рабочий процесс в систему своего бреда: «Я думал, что эти нитки тянутся к тому аппарату, который действует на меня через солнечные лучи, а теперь, наоборот, когда я сшиваю салфетку, то действие лучей прекращается». При изготовлении стандартных салфеток по определенному образцу целесообразно, чтобы больные могли сами внести в эту работу некоторые элементы творчества, например в выборе рисунка или художественном сочетании красок. Однако санкция на выполнение такой работы должна быть дана инструктором по труду во избежание ослабления лечебно-трудовой дисциплины в мастерской.
Опыт работы по плетению салфеток не только дал нам возможность широко проводить разделение видов труда между больными, но и активизировать ,у них чувство коллективизма. Этот опыт наглядно подсказал нам, что каждый инструктор по труду должен стремиться изыскивать такие виды труда, которые способствовали бы не только привлечению большого числа больных к участию в труде, но и установлению между больными необходимого контакта.
Одним из таких видов труда в мужских отделениях является переплетение книг. Эта работа также ценна тем, что состоит из нескольких последовательных, в то же время самостоятельных операций, что дает инструктору возможность привлечь к работе и физически ослабленных больных. Благодаря этой работе расширяется рабочий контакт между больными разных отделений, работающих в условиях переплетной мастерской. Обычно переплетение книг состоит из 5 операций: расшивка книг, реставрация изношенных или разорванных страниц, сшивание страниц, обрезка сброшюрованной книги, переплет. Расшивку и реставрацию страниц охотно производят физически ослабленные больные. Сшивку, обрезку и переплет книг выполняют больные из других, преимущественно спокойных, отделений. Но, когда инструктор по труду показывает готовую хорошо и красиво переплетенную книгу физически ослабленным больным, принимавшим участие в подготовке этой книги к переплетению, они с большим удовольствием и интересом рассматривают книгу, гладят ее и даже гордятся долей работы по оформлению книги.
Заслуживает внимания, что этот вид труда имеет наиболее широкое применение в мужских отделениях разных профилей. Больные часто сами просят обучить их переплетному делу, мотивируя это тем, что «хочется делать интересную работу».
Начальные операции по переплетению книг успешно назначаются некоторым больным женских отделений также независимо от клинического профиля отделения.
Обычно для работы переплетной мастерской сырье поступает в неограниченном количестве и инструктор по труду может обеспечить этой работой одновременно всех желающих больных. В частности, нашей сырьевой базой является крупная Московская детская библиотека, с которой мы работаем совместно много лет. Работники библиотеки очень довольны качеством работы больных.
Хорошим видом труда для полубеспокойных больных мужских отделений является изготовление «сантиметров» и приготовление зажимов к ним. Эти два вида работы, применяющиеся при изготовлении одного предмета, существенно различны и требуют дифференцированного назначения больным. Эту работу успешно, предельно точно выполняют больные эпилепсией и некоторые больные параноидной формой шизофрении.
Приготовление зажимов к сантиметрам можно назначать заторможенным, вялым, пассивным и даже физически ослабленным больным. Трудовой процесс здесь состоит всего из одной операции, легко выполняемой в два несложных приема. Такие больные обычно любят эту работу, чувствуя, видимо, ее активизирующее, положительное влияние на себя.
