Эндогенно зависимый тип госпитализма - госпитализм при шизофрении
Третий — эндогенно зависимый тип проявлений госпитализма (40 наблюдений —23,1%). В отличие от других клинических наблюдений проявления эндогенно зависимого типа госпитализма определялись не только неблагоприятным влиянием длительной изоляции в стационаре или длительной неадекватной психофармакотерапией. Этот тип госпитализма прежде всего был тесно связан с затяжным неблагоприятным течением болезненного процесса и трудно отделим от его клинических проявлений. В то же время, как показали проведенные исследования, он был зависим от сроков длительности стационарного лечения и условий больничной среды, что не позволило считать его только проявлением самого заболевания, хотя этот вариант госпитализма в значительной степени определялся своей спецификой.
Для всех больных этой группы были характерны длительные психотические состояния со стойкой, резистентной к терапии продуктивной симптоматикой. У части больных на определенном этапе развития заболевания отмечалось становление достаточно качественных ремиссий с наличием тем не менее специфических изменений личности. У остальных больных течение заболевания было практически безремиссионным. В связи с такими различиями выделены два варианта эндогенно зависимых проявлений синдрома госпитализма.
Вариант негативного отношения к выписке. В группу с данным вариантом проявлений госпитализма вошли 16 больных (9,3%).
Психическое состояние больных данной группы на начало исследования в большинстве случаев можно
было определить как ремиссию по психопатоподобному или гиперстеническому типу. В семи случаях в клинической симптоматике на первый план выступали явления неустойчивости эмоционального реагирования, амбивалентность суждений, некоторая манерность и театральность в поведении. Галлюцинаторно-бредовые симптомы в состоянии этих больных в течение нескольких лет не наблюдались. Они успешно выполняли определенные трудовые операции в отделении или лечебно-трудовых мастерских. Личностные установки таких больных, планы на будущее в целом были правильны и адекватны их положению. В то же время их суждения, поведенческие реакции в ситуациях, требующих альтернативного решения, отличались отсутствием гибкости, излишней прямолинейностью, неспособностью учитывать приемлемость выбранного решения не только для себя, по и для окружающих.
Общим для всех больных было наличие некоторых эгоцентрических тенденций, утрированное понимание справедливости, неспособность к выбору оптимальных средств для достижения своей цели. В условиях стационара с помощью психотерапевтических мероприятий, а при необходимости и с применением психофармакологических препаратов, подобные установки больных удавалось в значительной степени корригировать.
У 8 больных в психическом состоянии последних 2—3 лет продуктивная психопатологическая симптоматика не отмечалась. Все они формально критично оценивали прошлые болезненные переживания, но для них была характерна недооценка тяжести своего заболевания, стремление браться за любую работу, вникать во все дела, организационные мероприятия. Эти больные, достаточно успешно выполняющие порученную работу, являясь активными помощниками персонала, в то же время были склонны переоценивать значимость своей деятельности, стремились подчеркнуть свою независимость, рассчитывали на соответствующую оценку со стороны окружающих. Некоторые из них даже пытались давать «указания» персоналу в ряде организационных вопросов, считая себя более опытными и компетентными. В то же время правильно построенная система отношений персонала с этими больными позволяла смягчить чрезмерную активность, явления ригидной «псевдогипер-социалыюсти», связанные с недооценкой тяжести своего заболевания. В одном случае психическое состояние больного можно определить как неполную ремиссию по параноидному типу: в период исследования у него не отмечалось выраженной психотической симптоматики, но в беседе больной сообщал, что раньше его «преследовали» как единственного «свидетеля» тяжкого преступления, собирались «уничтожить», сейчас его «не тревожат», наверно, «потеряли след». Самостоятельно об этом никогда не рассказывал, но при активном расспросе говорил об этом спокойно, как о прошлом.
Все больные данной группы систематически привлекались к трудовой терапии внутри отделения или в лечебно-трудовых мастерских. Общим для всех наблюдений независимо от ведущего клинического синдрома была невозможность выписки из стационара исключительно из-за психологически отрицательного отношения к ней больных. При условии удовлетворительного качества ремиссии и достаточной жизненной адаптации больные категорически отказывались от выписки, а будучи выписанными, самостоятельно возвращались в стационар, не желая жить вне стен больницы.
При экспериментально-психологическом исследовании все эти больные обнаруживали достаточные интеллектуально-ассоциативные способности, правильные установки на будущее.
Что касается отношения к выписке, то оно было различным, одни больные формально соглашались на выписку, но в последний момент изыскивали различные поводы для отсрочки, проявляя иногда немалую изобретательность, либо давали категорический немотивированный отказ. Другие были безразличны к выписке, заявляли, что их вполне устраивают условия отделения, хотя и дома «можно пожить». Третьи с самого начала не скрывали отношения к перспективе выписке и не собирались покидать стен больницы. Отрицательные установки на выписку у всех больных носили крайне стойкий характер, почти не корригировались реабилитационными мероприятиями и плохо поддавались психотерапевтическому воздействию. В связи с этим данный вариант проявлений госпитализма уместно было бы обозначить и как «резистентный».
У больных этой группы не наблюдалось значительной утраты навыков самостоятельной жизни, госпитализма в истинном смысле этого слова. Однако в период длительной госпитализации у них формировались своеобразные жизненные установки с отрицательным отношением к самостоятельной жизни вне стен больницы. В связи с этим даже в тех случаях, когда после ранее констатированного исходного состояния применением дифференцированных реабилитационных программ удавалось достичь достаточно устойчивых и продолжительных ремиссий, выписка из стационара была практически невозможной.
Данное положение подтверждает наблюдение А. О. Эдельштейна (1936), который отмечал, что компенсация шизофренического «дефекта» может идти по пути развития «социального паразитизма».
В группе больных с этим вариантом госпитализма нам не удавалось выписать ни одного человека. Все они работали в лечебно-трудовых мастерских, на внешних объектах больницы, в выездных бригадах, но продолжали оставаться в стационаре.
Клинической иллюстрацией к описанию данного варианта госпитализма может служить следующее наблюдение.
Больная К-а, 1932 года рождения, поступила в стационар в 1960 году, история болезни № 586.
По характеру с детства общительная. Школу посещала неохотно, училась посредственно. С 14 лет стала бродяжничать. После 7 классов некоторое время определенных занятий не имела, затем закончила курсы по обслуживанию котельных установок. В 1952 году была осуждена к двум годам лишения свободы за кражу, срок отбывала полностью. После освобождения в течение пяти лет работала помощником кочегара. Замужем не была, имела беспорядочные половые связи.
Заболела в 1957 году, в состоянии острого кататонического возбуждения поступила в психиатрическую больницу г. Красноярска. Получала лечение барбамилом через два месяца была выписана в состоянии некоторого улучшения. Несколько дней работала на прежней работе, затем перестала выходить из дома, целыми днями лежала в постели, не принимала пищу.
Вновь была стационирована, получала лечение сульфозином. Выписана в 1958 году в удовлетворительном состоянии. После выписки не работала, жила в общежитии. В поведении временами отмечались странности — была дурашливой, циничной. Иногда отмечалось кратковременное нерезко выраженное психомоторное возбуждение. Неоднократно устраивалась на работу, но нигде не удерживалась более 2—3 недель, бродяжничала. В Томскую психиатрическую больницу была доставлена в состоянии резко выраженного кататонического возбуждения, которое вскоре сменилось состоянием кататонического ступора. Была назначена инсулиношоковая терапия. По окончании курса лечения наблюдалось кратковременное улучшение психического состояния, поведение стало внешне упорядоченным.
Через два месяца больная без видимой причины совершенно перестала разговаривать, подолгу застывала в одной позе, ночами разговаривала сама с собой. Временами отказывалась от пищи, назначалось искусственное питание.
В 1963 году было назначено лечение аминазином 500 мг в сутки. Через несколько месяцев после начала лечения поведение носило более адекватный характер, улучшился сон. В то же время больная совершенно не отвечала на вопросы, хотя обращенную к ней речь понимала, выполняла некоторые просьбы (сесть, дать руку и т. д.).
В трудовые процессы не включалась.
С 1965 года проводилось лечение различными психотропными препаратами — аминазином, тизерцином, галоперидолом, трифтазином, межептилом, френолоном. С 1969 года психическое состояние больной постепенно стало улучшаться — появилась некоторая активность, больная включалась в несложные трудовые процессы внутри отделения, но еще некоторое время отмечался полный мутизм, элементы негативизма в поведенческих реакциях. В этот период больную систематически вовлекали в трудовые процессы по программе внутри отделенческой трудовой терапии, несколько позднее она стала выполнять несложные хозяйственные поручения.
С 1970 года психическое состояние больной определялось ремиссией по гиперстеническому типу: она была чрезмерно активна в отделении, помогала в работе сестре-хозяйке, занималась починкой и стиркой белья, охотно участвовала в работе совета самоуправления. Себя считала полностью выздоровевшей и свои прежние переживания оценивала как болезненные. Получая пенсию по инвалидности, самостоятельно распоряжалась деньгами, носила собственную одежду. Связи с единственной родственницей, двоюродной сестрой, давно утратила и не пыталась ее отыскать. В беседе с лечащим врачом больная формально соглашалась на выписку и предполагаемое трудоустройство. Для больной было подобрано место уборщицы в комнате отдыха при автовокзале с предоставлением комнаты, были оформлены необходимые для трудоустройства документы. Однако в тень предполагаемой выписки больная заявила, что из больницы никуда не пойдет, так как ей и «здесь хорошо». Все последующие попытки выписать больную с трудоустройством были безуспешны.
Приведенный клинический пример показывает, что даже при условии достаточно глубокой ремиссии проводимая реабилитационная тактика не всегда позволяет преодолеть своеобразные проявления госпитализма, формирующиеся у больных шизофренией после длительного стационирования.
В работе с больными при этом условно выделенным вариантом госпитализма применялись различные психотерапевтические мероприятия: рациональная психотерапия с использованием контактов «врач—больной», «шеф—больной», внутри отделенческие контакты между больными. Основным содержанием психопедагогической работы была ориентировка на выписку. В ряде случаевмы пытались осуществить пробную выписку без согласия больного, однако все эти больные через несколько дней самостоятельно возвращались в стационар. Так, например, больная В. несколько месяцев в составе выездной бригады работала на обувной фабрике. На неоднократные предложения о выписке отвечала только отказом. Однажды ей сообщили, что в отделении начался «ремонт» и предложили после работы остаться с другими больными в общежитии. Дальнейшее наблюдение показало, что больная неплохо ориентировалась в бытовых ситуациях, самостоятельно приходила на работу, посещала столовую, правильно вела себя в общежитии, следила за своей внешностью, одеждой, не забывала принимать лекарства. Было решено, что больная будет выписана и перейдет полностью под наблюдение участкового психиатра и врачей реабилитационной бригады, но через 8 дней она самостоятельно явилась в отделение, заявив, что больше «не может там жить».
Несмотря на то, что наши мероприятия по осуществлению выписки у данной группы больных успеха не имели, мы не беремся делать окончательного вывода об обязательно неблагоприятном исходе заболевания в плане выписки. Необходимы дальнейшие поиски форм и методов преодоления данных проявлений госпитализма и изменения психологических установок больных на перспективы жизни в амбулаторных условиях. В любом случае мы считаем целесообразным перевод больных на оптимально более высокий этап реабилитации внутри больницы, широкое использование промежуточных этапов реабилитации.
