Затяжной вариант алкогольного параноида - интоксикационные психозы

В ряде случаев алкогольный параноид принимает затяжное хроническое течение, заболевание может длиться годами, а иногда и всю жизнь.
Клиническая картина затяжного параноида формируется на протяжении срока от нескольких дней до многих месяцев. Основным проявлением этого варианта является параноидный синдром, который не носит диффузного характера, а строго очерчен — бредовые идеи охватывают узкий круг лиц и переживаний. Бредовые идеи носят конкретный характер, в известной мере систематизированы и черпаются из реальной жизни, повседневной действительности. Критика к своему состоянию у таких больных полностью отсутствует. Будучи полностью уверенными в своих бредовых идеях, больные ищут все новых и новых доказательств, подтверждающих их бред, трактуя случайные, разрозненные, подчас противоречивые явления в определенном плане. В ряде случаев наряду с бредом преследования, отношения, отравления отмечается бред ревности. Иногда может иметь место синдром Кандинского—Клерамбо. Эмоциональная сфера характеризуется пониженным фоном на строения, тревогой, беспокойством, повышенной раздражительностью, подозрительностью, озлоблением, настроенностью. Явлений снижения памяти, слабоумия не отмечается. Иногда бредовой синдром и озлобленность против кажущихся преследователей при обострении заболевания после алкогольных эксцессов могут вести к правонарушениям. Лишь в редких случаях бред может охватывать значительное число лиц и представлений. В. В. Анучин отмечал, что у части таких больных бредовой синдром носит более заметный чувствительный характер, некоторую фантастичность, бессистемность и не всегда имеет четкую направленность. Заболевание обычно не носит прогредиентного характера, а имеет тенденцию к регредиентному течению, особенно при полном воздержании от алкоголя.
В качестве примера приводим наблюдение.
Больной С, 1921 г. рождения, инвалид II группы. Поступил в психиатрическую больницу № 13 28/И 1964 г. и выписан 13/IX 1964 г. Наследственность не отягощена. Еще с детства у больного наблюдались явления хондродистрофии (непомерно короткие ноги и руки). Развивался в интеллектуальном отношении нормально. С детства страдал от насмешек детей из-за своего уродства, всегда помнил, что он урод. С 15летнего возраста работал сапожником. В 25 лет женился. Отношения с женой сложились плохие. В дошкольном возрасте упал со второго этажа, был ушиб головы с потерей сознания.
В 1953 г. больной разошелся с женой, так как считал, что она ему изменяла. С 15 лет злоупотребляет алкоголем. Абстинентный синдром с 17-летнего возраста. Пьет «запоями» с 25 лет. Длительность «запоев», по словам больного, до 1 месяца. В 1951 г. после очередного запоя нарушился сон, появились кошмарные сновидения. Затем возникли страх и бредовая идея — его должны убить. Был помещен в психиатрическую больницу. Спустя 3 дня состояние больного улучшилось. С этого времени он стал периодически поступать в психиатрическую больницу с явлениями алкогольного параноида. В 1957 г. был помещен в психиатрическую больницу имени Кащенко. У больного была обнаружена пеллагрозная эритема на кистях рук, наблюдались грубые нарушения памяти: через полчаса забывал, что ел, и т. д. Высказывал бредовые идеи преследования и отравления. После выписки из больницы сразу же начинал злоупотреблять алкоголем в больших количествах. В последующие годы бредовые идеи преследования и отравления сделались стойкими. Критика к своему состоянию отсутствовала.
Физическое состояние. Руки и ноги короткие. Больной удовлетворительного питания. Отмечается акцент второго тона на аорте, артериальное давление 160/110 мм рт. ст.
Неврологическое состояние. Тремор языка и рук. Повышенная потливость. Локальных знаков не отмечается.
Психическое состояние. После длительного злоупотребления алкоголем расстроился сон, больной испытывал страх, не спал несколько суток. Впервые в 1951 г. ночью услышал за дверью голоса, которые шепотом сговаривались его убить. Было так страшно, что он в нижнем белье выскочил из окна и убежал в переулок, где спрятался от преследователей в канализационном колодце. Потом ему показалось, что преследование продолжается. На улице какие-то люди грозили его убить, к жене (она продолжала жить после развода в той же квартире), по словам больного, по ночам приходили многочисленные любовники, сожители- татары и среди них те, что угрожали убить его. Однажды один татарин поздно вечером ударил его, а когда товарищи больного избили этого татарина, то он поклялся убить больного и разыскивал его повсюду. После выезда из квартиры бывшей жены больного «против него стали действовать соседи». К ним продолжают приходить татары, бывшие знакомые его жены, по ночам сговариваются убить его» а когда больной с целью уличить их выходит из комнаты, все скрываются в своих комнатах, слышно лишь, как хлопают двери.
В отделении ведет себя спокойно, помогает персоналу по уборке помещения, ходит за обедом. Общителен, играет с больными в настольные игры. С врачом вежлив, корректен, предупредителен. Охотно рассказывает о себе, обстоятелен, отвлекается в сторону от основной темы беседы. Рассказывает много ненужных подробностей. О своих бредовых (идеях говорит очень неохотно, вместо этого предлагает прочесть его историю болезни, заявляет, что ему неприятию вспомнить прошлое, что он не хочет вытаскивать на свет старую историю, так как в это дело замешано слишком много лиц, IB том числе его родственники. Говорит недомолвками, намеками, многое недоговаривает. Однако из рассказа больного выяснилось следующее.
Уже много лет его преследуют какие-то люди, связанные с его женой, преимущественно татары, многие из них были ее любовниками. Они угрожают убить больного и даже не один раз пытались осуществить это. К их числу относится и санитар из больницы имени Кащенко, который будто бы зверски избил больного за то, что он «предает» татар (больной в свое время поставил в известность органы милиции о замышляемом на его жизнь покушении). Кроме того, злоумышленники связаны с его соседями, по ночам обсуждают планы убийства больного на кухне, так как больной неоднократно сам слышал их разговор из-за двери. Они же подкупили персонал в отделениях больницы, где он находился, подговаривали погубить его. Родственников больного они подкупили с тем, чтобы те отравили его. Сам видел в деревне, где живут его родственники, одного из своих преследователей, а потом был несколько раз отравлен в гостях у родственников, так. что однажды даже лежал в больнице.
Убежден в своей правоте, не допускает никаких сомнений, старается са.м убедить врача в том, что он сам все видел и слышал, что это не галлюцинации. Критика полностью отсутствует даже к первому психотическому эпизоду. Круг интересов резко сужен. Все мысли концентрируются вокруг бредовой структуры. Больничной обстановкой не тяготится. Деградировал в социальном отношении — работал сапожником, заведующим мастерской, заведующим цехом, а в последнее время не работает, имея инвалидность II группы.
Интерес данного случая заключается в следующем. Больной начал злоупотреблять алкоголем с 15-летнего возраста, т. е. в период, когда его центральная нервная система еще не созрела, причем принимал большие дозы алкоголя — до 1 л водки в день- пил систематически, исключая промежутки времени, когда находился в психиатрических больницах. Бредовые идеи носят стационарный характер, они черпаются из реальной действительности и не носят замысловатого, нелепого характера: «его хотят убить, отравить».
Заболевание не прогрессирует, а носит стабильный характер, несколько обостряясь в период алкогольных абузусов. В данном случае можно было бы предположить наличие у больного параноидной формы шизофрении. Однако до развития хронического алкоголизма больной в психическом отношении был совершенно здоров. Заболевание возникло после десятилетнего систематического злоупотребления алкоголем в больших дозах. Сравнительная конструктивная простота бреда преследования и отравления, естественность, доступность, эмоциональная живость больного, а также отсутствие других черт, свойственных шизофреническим изменениям личности, говорят против шизофрении.
Наконец, следует упомянуть об алкогольных параноидах с атипичным течением, а также шизофреноподобными включениями. В таких случаях наряду с бредовыми идеями преследования, отношения, отравления, ревности и т. д. наблюдаются на высоте алкогольного параноида императивные слуховые галлюцинации. Больной слышит голоса, которые приказывают ему не отвечать на вопросы, не есть, убежать, отказаться от лечения. В этом состоянии может иметь место незначительное нарушение сознания. Больные в это время ведут себя неадекватно, напоминая больных шизофренией. Они укрываются одеялом, лежат как бы в кататоноподобном состоянии, ни с кем не общаются, даже с близкими родственниками, не отвечают на вопросы, отказываются принимать пищу, лекарства. Однако эти явления носят кратковременный характер- спустя несколько дней они проходят, и на первый план выступают бредовые идеи преследования, отношения и др. Все это развивается на фоне алкогольных изменений личности и вытекает из хронического алкоголизма.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной Р., 1916 г. рождения, инженер, поступил IB клинику 20/II 1953 г. Наследственность не отягощена. В детстве развивался нормально. Окончил среднюю школу и институт, получил специальность инженера-электрика, работает по этой специальности с 1946 г. Злоупотребляет алкоголем с 1935 г., выпивая по 0,5 л водки в день. В 1950 г. в состоянии опьянении получил ушиб головы. В последние годы отмечались амнезия периода опьянения, абстинентный синдром. Пьет систематически. Стал плохо спать. Сделался крайне раздражительным, нервным, подозрительным, недоверчивым, настороженным.
Физическое состояние. Лицо несколько отечно, тоны сердца приглушены.
Неврологическое состояние. Недостаточная конвергенция OD. Язык при высовывании отклоняется влево. Небольшой тремор пальцев рук.
Психическое состояние. Сознание ясное, больной общителен, охотно рассказывает о себе, что поступил в больницу потому, что у него врачи нашли «манию». Считает для себя необычным, что ему многое кажется подозрительным. Например, находясь на улице, заметил, что многие шмыгают носами, и подумал, что «может быть следят за ним, а может быть, просто грипп у всех в Москве». Считает, что эта подозрительность — проявление болезни, соглашается на лечение, хотя крайне тяготится пребыванием в больнице. Обманы чувств отрицает.
Больной по бредовым мотивам убежал из больницы, но был задержан. Побег свой объясняет тем, что «вступило что-то в мозг» и он убежал, ездил на такси несколько часов.
На следующий день больной находился в состоянии психической прострации, растерянности, сидел в одной позе- мимика малоподвижная, ответит на вопрос и начинает улыбаться. При беседе выяснилось, что у больного якобы имеются серьезные неприятности служебного характера и напряженная семейная обстановка в Лсилу его сексуальной недостаточности. Форма реагирования на семейную и служебную ситуации не вполне адекватная- больной как бы безразличен к ни м, но при более настойчивых вопросах меняется как мимическая, так и соматическая реакция. Очевидно, больной озабочен своим будущим, эмоционально относится к дочери.
Параноидная установка больного, со слов жены, не выходит за рамки понятных производственных взаимоотношений на работе, порой наблюдаются безучастность ко всему окружающему и желание уйти из дома и жить одному. Руководство института, где работает больной, отмечает, что он всегда был повышенного мнения о себе, не передавал своего опыта, работал неровно, был обидчивым. Написал заявление о непорядках в институте, в котором сквозит некоторая подозрительность к окружающему (наличие особого отношения к нему), настойчивая отрицательная оценка руководящих работников института. На самом деле больной является хорошим и продуктивным специалистом. Серьезных травмирующих переживаний на работе нет. Годовая тема больного утверждена. У него есть возможность защиты диссертации.
При совместной беседе с больным и представителями службы он был вежлив, доступен, соглашался с действительным отсутствием недоброжелательного отношения к нему на работе. Удовлетворился объяснением товарищей из института, вел себя адекватно, улыбался, согласился после окончания лечения выйти на работу. Однако после ухода товарищей из института, мимика больного стала менее оживленной, он говорил, что пойдет на работу, но должен еще разобраться в обстановке. Формально соглашался, что обстановка для него стала ясней, но не чувствовалось полной откровенности. Больной был подозрителен и отдельные его замечания указывали на какие-то внутренние переживания.
5/11 1953 г. больной вторично бежал из больницы, но был задержан. На вопрос о причинах побега заявил, что лечиться не желает. просит выписать сегодня же из больницы (по-видимому, пытался проверить жену по мотивам бреда ревности). Заявляет, что водк будет продолжать пить. Больной оставался несколько напряженным, не раскрывался полностью, был непоседлив, требовал выписки. Вместе с тем признавал, что он болен и что ему необходимо лечиться. Дал согласие лечиться в другой больнице. По отрывочным фразам можно было предположить, что ему нужно что-то «провести», он «еще посмотрит». Затем больной сделался совершенно недоступным, на вопросы не отвечал, был заторможен, у него отсутствовали всякие побуждения.
У больного выявлены бредовые идеи преследования, отношения и ревности. Разубеждению не поддается. Отказывался от еды, боясь, что его отравят. Попытка применить искусственное кормление не увенчалась успехом. Не отвечал на вопросы, лежал в кровати, закрывая голову одеялом. С женой, которая пришла на свидание, отказался говорить, отвернулся.
Затем состояние больного начало улучшаться, он стал беседовать с окружающими больными, особенно со своим соседом по палате. На вопросы лечащего врача о причинах неправильного поведения давал уклончивые ответы, указывал, что был «без сознания». Не помнил, как разбил стекло, как его пытались искусственно кормить. Больной заявлял, что он был в каком-то особом состоянии: то впадал в сонливое, то в бодрственное состояние и соответственно этим состояниям действовал.
Были слуховые галлюцинации, голоса приказывали ему не пить, не есть, не одеваться в больнице, убежать из больницы. Сделался контактным, доступным. При упоминании о работе вновь начал высказывать бредовые идеи отношения и преследования по работе, а также идеи ревности к жене.
Стал хорошо спать, есть. Просил поскорее выписать его из больницы, хотел работать. Вечером 15/II при свидании с женой и дочерью был к ним внимателен, эмоционален, общителен. Появилось критическое отношение к своему состоянию. После проведения лечения пролонгированным сном больной был выписан на работу- передан под наблюдение районного психиатра.
У данного больного на фоне хронической алкогольной интоксикации, выраженной в тяжелой степени, развился алкогольный параноид. На протяжении 3 месяцев наблюдались различные состояния: а) как бы психогенная стадия болезни, когда больной достаточно правдоподобно излагал напряженную ситуацию на работе и его параноидный бред протекал по понятным связям- б) импульсивные состояния, когда больной без достаточной мотивировки убегал из больницы и по возвращении в нее критически не осознавал своего поведения- в) стадия растерянности, бредовой направленности, выраженной диссимуляции своего состояния с загадочным поведением- эта стадия наступила, когда врачи выяснили объективно в присутствии больного не только отсутствие серьезной травмирующей ситуации, но и то, что поведение его на работе обусловлено бредовой настроенностью- г) стадия вялости, апатии, отказа от еды- кататоническое состояние наступило как выраженное развитие психотического состояния, не покрываемого уже диссимуляцией больного.
На всех этапах болезни, за исключением последнего, при более длительном расспросе можно было перевести больного на другой тип реагирования, связанный больше с алкогольной интоксикацией и с выявлением достаточно упроченных и труднообратимых изменений личности. Кроме того, выявилась половая неполноценность и семейный конфликт на этой почве. Однако, несмотря на явно алкогольный генез болезни, наличие алкогольных изменений личности и половой недостаточности развитие заболевания идет не только по этому пути. Формируется параноид, несколько выходящий за рамки алкоголизма с непонятностью, разобщенностью связей, импульсивным поведением, диссимуляцией состояния, очевидным нарушением мышления и некоторой уплощенностью эмоциональной сферы. Все это заставляет рассматривать заболевание не как классический алкогольный параноид, ибо в клинической картине его имеются шизофреноподобные включения. Очевидно, хроническая алкогольная интоксикация в тяжелой степени может поражать одни и те же функции и структуры, что и шизофренный процесс, и давать сходную клиническую симптоматику.
Данное заболевание мы расценивали как атипичный алкогольный параноид с шизофреноподобной симптоматикой.
Катамнестически длительное время проследить больного не удалось, так как спустя год после выписки больного из клиники, в период очередного алкогольного абузуса, он покончил жизнь самоубийством, по-видимому, по бредовым мотивам.