Алкогольный делирий - интоксикационные психозы
Видео: У Влада Савельева алкогольный психоз на стриме. 18.11.2016
Рецидивирующий алкогольный делирий
Рецидивирующий алкогольный делирий возникает у больных хроническим алкоголизмом, уже переболевших белой горячкой. Приступы белой горячки обычно появляются после длительных алкогольных эксцессов, «запоев», как на высоте алкогольной интоксикации в период резорбции, так и в период элиминации алкоголя, а также в первые дни абстинентного синдрома, обычно в первые 3 дня. Продолжительность заболевания от 2 до 7 дней, причем каждый новый приступ имеет тенденцию к большей продолжительности. Мы наблюдали у таких больных от 1 до 3 рецидивов заболевания в течение одного года, а всего свыше 8 рецидивов алкогольного делирия. Рецидивирующая белая горячка как бы является связующим звеном между ее острым периодом и хроническим алкогольным делирием. Клиническая картина заболевания не имеет особо существенных различий.
Нарушение сознания не во всех приступах выражено в одинаковой степени. От приступа к приступу может меняться содержание зрительных и слуховых галлюцинаций, а также бредовых идей. Бредовые идеи просты по содержанию, вытекают из галлюцинаторных переживаний, особенно вербальных галлюцинаций, носят интерпретативный характер, в основном это бред преследования, не диффузный, содержание его связано с реальной действительностью. Тревога и страх в последующих рецидивах белой горячки могут иметь меньшую выраженность вследствие того, что больные хотя смутно, однако в какой-то степени понимают, что у них болезненное состояние. В. М. Банщиков и Ц. П. Короленко при повторных алкогольных делириях у большинства наблюдавшихся ими больных отмечали, что на первое место в этих случаях выступали вербальные галлюцинации, а зрительные галлюцинации носили эпизодический характер и по мере повторения делирия сводились к усилению слуховых обманов восприятия при уменьшении зрительных. Зрительные галлюцинации при повторном делирии были крупными и единичными, причем больные могли назвать их количество. Зрительные галлюцинации не обнаруживали тенденции к подвижности, фантастические образы встречались редко. Авторы полагают, что если первый развившийся алкогольный делирий сопровождается слуховыми галлюцинациями в половине случаев, то повторный — уже в 75—80%, а если делирий возникает в третий или четвертый раз, то слуховые галлюцинации отмечаются почти во всех случаях. Однако в наших случаях мы не смогли установить подобной закономерности. Все зависит от того, какой клинический вариант алкогольного делирия повторяется- каждый из них имеет свои клинические особенности, например классический вариант, абортивный, вариант с шизофреноподобной симптоматикой, онейроидный вариант и др. Бывает, например, так, что больной в первый раз перенес онейроидный вариант, а второй раз у него возникает классический вариант, в третий вариант с шизофреноподобной симптоматикой. Все это свидетельствует об единой природе и родстве всех этих вариантов заболевания. Кроме того, в последнее время алкогольный делирий претерпел известную эволюцию и все реже встречаются классические варианты, при которых нередко зрительные галлюцинации стоят на втором месте после слуховых даже при первом приступе алкогольного делирия. Соматические нарушения, как и при первом заболевании алкогольным делирием, выражены в умеренной степени. У больных наблюдается резко выраженный, размашистый, тремор рук, головы, а то и всего тела, гипергидроз. Температура тела обычно не превышает 38е. Артериальное давление колеблется—то повышено, то в пределах нормы, пульс учащен до 120—140 в минуту. Дыхание учащенное. Сердечно-сосудистые нарушения, как правило, выражены в умеренной степени. Заканчивается заболевание то после критического сна, длящегося от 5—6 часов до суток, то литически — постепенно. Обычно после сна проясняется сознание, исчезают галлюцинаторные явления, бредовые идеи, восстанавливается критика к своему состоянию, лишь изредка наблюдается резидуальный бред, длящийся от нескольких дней до 1-2 недель. После каждого периода заболевания отмечаются симптомы психической слабости, явления астении, быстрая физическая и психическая утомляемость, некоторая слабость суждения, которые проходят довольно быстро, а иногда длятся до одного месяца и дольше.
Протрагированный алкогольный делирий
В ряде случаев белая горячка имеет затяжное течение. Обратное развитие делириозных симптомов идет очень медленно и длится неделями, месяцами. Раньше всего проясняется сознание, особенно в дневное время. Однако в ночное время, особенно при закрытых глазах, оно еще бывает нарушено в той или иной степени и не сразу проясняется, когда больной открывает глаза. Наблюдаются при засыпании или закрытых глазах гипна-гогические галлюцинации, больные видят какие-то уродливые лица, рожи, не существующих в природе уродливых зверей и чудовищ, фантастических существ и др. Симптом Липмана положительный. Отмечаются тактильные галлюцинации в виде покалывания, пощипывания, прикосновения, ползания по телу каких-то паразитов и т. п., часты слуховые галлюцинации то в виде акоасмов (шум, лязг, звон, треск и др.), то вербальные галлюцинации (музыка на определенные мотивы, песни, отдельные слова, разговор в виде диалогов, имеющий отношение к больному). Эти голоса ругают больного, дают нелестные, пренебрежительные и даже оскорбительные, угрожающие реплики, например: «кот», «жулик», «босяк», дразнят его. Иногда наблюдаются обонятельные галлюцинации — пища чем-то пахнет, в комнате вроде запах бензина или газа.
По выходе из острой стадии алкогольного делирия корригирование бредовых идей возникает спустя недели и месяцы. Лишь через несколько недель или месяцев больные вполне убеждаются в патологической природе своего бреда. Страх чаще возникает в ночное время. Настроение обычно пониженное. Однако при беседе с врачом больные оживляются, а при разговоре о водке лицо их озаряет улыбка, у некоторых даже возникают саливация и желание выпить. Больные естественны, доступны, контактны, понятны. Сон у них обычно беспокойный, поверхностный. Тремор, свойственный острому периоду заболевания, проходит, а остается лишь тремор, свойственный хроническому алкоголизму. Со стороны соматической сферы ничего специфичного не отмечается, наблюдается патология внутренних органов, свойственная хроническому алкоголизму. Спустя несколько недель или месяцев больные постепенно выздоравливают. Раньше всего у них исчезают гипнагогические галлюцинации, симптом Липмана, несколько позже — тактильные и обонятельные галлюцинации, последними исчезают слуховые галлюцинации. Бред или резидуальный бред с исчезновением психопатологической симптоматики проходит. Больные убеждаются в болезненной природе интерпретации окружающей действительности. В части случаев полного выздоровления не наступает и заболевание переходит в хронический алкогольный делирий или в хронический алкогольный галлюциноз. При алкогольном эксцессе заболевание обостряется.
Протрагированный алкогольный делирий наблюдается редко. Больные в силу все же в известной мере критического осмысления своего состояния, понимая, что психопатологическое состояние у них связано с пьянством, диссимулируют свое состояние, не обращаются к врачам и большинство из них даже продолжают работать. Лишь при обострениях протрагированного алкогольного делирия, связанных с алкогольными эксцессами, родственники больных фиксируют внимание на их поведении и обращаются за медицинской помощью. Из этиопатогенетических факторов, способствующих его развитию, у наших больных наряду с тяжелой алкогольной интоксикацией, в частности интоксикацией суррогатами алкоголя: денатурированным спиртом, политурой, одеколоном и др., видную роль играли имевшиеся в анамнезе одна или несколько закрытых травм головы, которые сопровождались длительной потерей сознания. У некоторых больных мы наблюдали уже органические изменения центральной нервной системы, обусловленные тяжелой алкогольной интоксикацией. У этих больных всегда отмечалось нарушение липидной пигментной, белковой и антитоксической функций печени, носившее более или менее стабильный характер.
Хронический алкогольный делирий
В легких случаях после окончания острого периода белой горячки сознание у больных проясняется, остаются лишь зрительные и отдельные слуховые галлюцинации. Эти галлюцинации носят постоянный характер и возникают изредка в основном в ночное время: когда больные ложатся спать или при засыпании. Галлюци-национные явления то усиливаются при злоупотреблении алкоголем, то ослабевают в период длительного воздержания от алкоголя. Бред отсутствует, отмечается лишь тревожнопараноидная установка мышления. Критика к своему состоянию ослаблена, хотя больные и понимают, что они больны. Трудоспособность у таких больных мало нарушается, часть из них продолжают работать, диссимулируя свое состояние, поскольку они еще могут корригировать свое поведение, понимая, что их галлюцинации обусловлены злоупотреблением алкоголем. Больные обращаются за врачебной помощью лишь при обострении заболевания или по настоянию родственников. Эмоционально они неустойчивы, у них преобладают пониженное настроение, повышенная пугливость. Память несколько ослаблена.
В клинически выраженных случаях хронического алкогольного делирия у больных только проясняется сознание, а вся клиническая симптоматика, имевшая место в остром периоде делирия, продолжает оставаться, лишь несколько смягчаясь. Сознание своеобразно изменено и весьма сходно с обнубиляцией. Больные ориентированы в месте, времени и окружающей обстановке. Настроение подавленное, тревожное, они недоверчивы, подозритель ны. Зрительные галлюцинации отмечаются всегда, больные видят рожи, фигуры чертей, крыс, насекомых, птиц, змей. При надавливании на глазные яблоки у них удается вызвать галлюцинации, которые им внушаются (симптом Липмана). Тактильные галлюцинации почти всегда выражены в той или иной степени- больным кажется, что их чем-то обрызгивают, дуют на них то холодным, то горячим воздухом. В меньшей степени выражены слуховые галлюцинации то в виде акоазмов (шум, треск, шипение, звон, свист, крик, стук, шорох и др.), то в виде музыки, надоедающих стереотипных мелодий, знакомых песен, которые возникают как бы по заказу. Не успеет больной подумать о какой-либо песне, как она сразу же и звучит, поют ее мужские, женские и детские голоса, иногда ее исполняет хор, причем больным заявляют, что это хор чертей. Вербальные галлюцинации носят характер угроз, комментариев, важнейших событий их жизни, поведения. Не успеет больной встать с кровати, как голоса уже кричат: «вот он встал», идет умываться — голоса кричат: «вот он умывается» и хохочут. Голоса угрожают: «Теперь ты отсюда не уйдешь, а если уйдешь, везде тебя найдем», «Мы тебе покажем, как пьянствовать», «Убьем его, а жена нам достанется», «Вот бандюга какой, морду толстую отъел, а не работает», «Вышлем тебя, тунеядец, а там мы тебе покажем». С голосами больной нередко переговаривается, отвечает на их реплики и комментарии односложными ответами.
Нередко наблюдаются псевдогаллюцинации, синдром психического автоматизма (синдром Кандинского—Клерамбо) — голоса им сделаны, у них крадут мысли. Все знают то, о чем они думают, и повторяют их мысли. Независимо от их воли, насильственно у них двигается язычок, их заставляют говорить, отвечать на голоса, у них шевелятся язык, губы, как это бывает при произнесении тех или иных слов (речедвигательные псевдогаллюцинации). Первым, кто обратил внимание на явления психического автоматизма при хроническом алкогольном делирии, был Крепелин. Бредовые идеи выражены то в большей, то в меньшей степени, чаще всего наблюдается бред преследования, больные считают, что за ними следят, их выслеживают, в их комнате в стенах, в полу, в телефонном аппарате вставлены магнитофоны, которых записывается все, о чем они говорят. С помощью новой техники им вкладывают чуждые им мысли. Их обвиняют в разнообразных, в том числе государственных, преступлениях, о них говорят по радио, угрожают показать по телевизору. Днем обычно психопатологическая симптоматика сглаживается, а вечером и в ночное время она усиливается. Нам пришлось наблюдать одного больного, у которого психопатологическая симптоматика возникала лишь тогда, когда он приходил домой. Больной считал, что все ему это сделала жена с тем, чтобы он бросил пить. Галлюцинаторные явления, страх, бредовая интерпретация галлюцинаций, появляющаяся дома, вернее резко усиливающаяся там, вынуждали больного не ночевать дома, он ночевал то у брата, то на вокзале, где он будто бы был свободен от галлюцинаторных явлений.
Хронический алкогольный делирий может длиться многие месяцы и даже несколько лет подряд, причем клиническая симптоматика при нем то ослабевает, то обостряется. Обострения обычно связаны с алкогольными эксцессами. Постепенно, если больные воздерживаются от алкоголя, исчезают галлюцинации, больной начинает критически осмысливать свое состояние. Бред исчезает, однако еще длительное время наблюдаются явления астении, ослабление памяти, повышенная утомляемость, сужение круга интересов, недостаточность суждения. Эмоционально больные мало изменяются или почти совсем не изменяются. У них отмечаются лабильность эмоциональной сферы, пониженное настроение и снижение должной рафинированности эмоций.
Параноидный вариант белой горячки
В последние годы наблюдаются параноидные варианты белой горячки. Заболевание обычно начинается с предвестников, которые сходны с таковыми при классических формах белой горячки. Чаще заболевание развивается внезапно. В клинике на первый план выступают нарушение сознания и бред преследования. Больные ориентированы автопсихически (в своей личности), но дезориентированы в окружающем и во времени. Окружающая обстановка истолковывается больными неправильно. Врача и медицинский персонал, а также других больных они принимают за своих знакомых, соседей, сослуживцев. Больницу считают общежитием, столовой, учреждением, в котором они работают. Врача принимают за директора учреждения и т. д. Требуют их не задерживать, быстрее отпустить. Зрительные и слуховые галлюцинации в клинике заболевания занимают незначительное место, на первый план выступают бред преследования,— страх и психомоторное возбуждение.
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной П., 1930 г. рождения, грузчик, наследственность не отягощена. Поступил в психиатрическую больницу Ns 13 22/Х. Родился в срок, развивался нормально. С 8 лет начал учебу, учился плохо, не хотел заниматься. Оставался на второй год во 2-м и 3-м классах. После окончания 4 классов работал в колхозе на подсобных работах. Вскоре поступил в школу фабрично-заводского обучения, где получил специальность плотника, работал на различных стройках. С 1950 по 1953 г. служил в Советской Армии, службу проходил хорошо. После демобилизации работал на строительстве. В 1956 г. уехал в Магаданскую область, где работает по настоящее время разнорабочим. В 1963 году женился, отношения с женой хорошие. Перенес ангину, корь, туберкулез легких, травму головы, припадки отрицает. Злоупотребляет алкоголем с 1956 г., а до этого пил очень мало, любит сладости. Быстро привык к алкоголю, потерял чувство меры. Испытывая тягу к вину, пил виноградное вино и этиловый спирт.
С 1958 г. наблюдается абстинентный синдром. Пил 2—4 дня в неделю по 500 мл 96° этилового спирта. С 1963 г. появилась интолерантность к алкоголю, больной становился пьян уже после приема 250 мл спирта. По характеру мягкий, спокойный, общительный, а в пьяном виде делается необычно веселым, развязным. В 1961 г. после запоя у больного появились слуховые галлюцинации в виде голосов, которые его окликали, предлагали выпить: «Миша, у нас есть бутылка водки, давай ее разопьем» и т. п. Это состояние длилось короткий срок, после сна все исчезало. В октябре—ноябре 1966 г. больной находился на излечении в санатории под Москвой по поводу экземы, где ежедневно выпивал.
После выписки из санатория пришлось ночевать на аэровокзале, так как «промотал» все деньги, ожидал денежного перевода, ходил в разные организации просить денежной помощи. Однажды, находясь в приемной одного учреждения, услыхал «странный крик», кого-то «убивали». Очень испугался. Выйдя из здания, обращался за помощью к милиционерам, военным, затем поехал на вокзал, там заметил, что за ним следят. Больной решил, что «хотят, видимо, его убрать», так как он являлся одним из свидетелей убийства. Для того чтобы с ним расправиться, его якобы обвинили в краже чужого чемодана, затем затащили в какое-то подвальное помещение, там его расспрашивали, связывали. В этот момент слушал, как кто-то снаружи раскачивал стену и потолок, хотел его освободить. Затем помнит, что его посадили IB санитарную машину, связали и быстро куда-то повезли. Из разговора сопровождающих больной понял, что его хотят убить и сбросить в овраг. Тогда он устроил шум, начал драться с санитарами и был доставлен в психиатрическую больницу.
Физическое состояние, Экзематозное поражение кожи рук и ног. Ссадины на лице, ногах и руках. Температура тела 37,5—37,7°. Тахикардия. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца приглушены. Печень выступает на палец из-под реберной дуги. Артериальное давление 150/85 мм рт. ст. Билирубин крови 0,65%, холестерин —150 мг. Антитоксическая функция печени (проба Квика — Пытеля)—63,5%. Альбумины 50 г%, глобулины 50 г%, сахар 108 мг.
Неврологическое состояние. Зрачки слегка расширены. Резко выраженный гипергидроз, все тело покрыто обильным потом. Сильный тремор рук, жевательные и сосательные движения.
Психическое состояние. Сознание затемнено. Больной дезориентирован в месте и времени, ложно ориентирован, больницу принимает за вокзал, окружающих лиц — за пассажиров, врача — за директора столовой. Высказывает бредовые идеи параноидного характера, думает, что ему отрежут половой орган. Зрительные галлюцинации: видит слонов, арбузы. Осязательные и слуховые галлюцинации выражены в меньшей степени, чем зрительные. Больной испытывает сильный страх. Резко выраженное психомоторное возбуждение. Кричит, ругается, сквернословит, пытается бежать. Речь непоследовательная, носит черты разорванности и характер отдельных выкриков, которые свидетельствуют о значительно выраженных у него тревоге, страхе и ожидании гибели. Просит дать ему напоследок, перед смертью, бутылку водки и два огурца, так как ему осталось жить несколько минут. Больной кричал настолько громко, что привлек к себе внимание всех других больных и медицинского персонала. В силу большой отвлекаемости, нарушения сознания и резко выраженной аффективной окраски бреда контакт с больным крайне затруднен. Он отвечает на вопросы отрывочно, бессвязно, лишь после многократных повторений и побуждений к ответу, но когда больного спросили, хочет ли он выпить, лицо сразу озарила улыбка, которая быстро сменилась тревожным, озабоченным выражением лица.
После проведенных лечебных мероприятий, спустя несколько часов, больной сделался спокойнее. Артериальное давление снизилось до 110/60 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, ритмичный. Выпив кружку чая, во второй половине дня больной уснул. При прикосновении к коже больной вздрагивает. Постепенно прояснилось сознание, исчезли галлюцинации. Однако 24/Х больной еще был насторожен, недоверчив, подозрителен. С подозрением осматривает незнакомые ему предметы. На вопросы стал отвечать по существу. 27/Х спит хорошо. Сознание ясное. Правильно ориентирован. Спокоен, охотно беседует. В хорошем состоянии 10/XI 1966 г. больной выписан домой.
Как видно, заболевание у больного П. началось после длительной интоксикации алкоголем. Развитию делирия наряду с алкогольной интоксикацией способствовали переутомление, психическая травма (у больного вытащили кошелек и он остался без денег и не мог вернуться домой). Алкогольный делирий протекал при субфебрильной температуре, резко выраженном треморе рук, потливости, с колебаниями артериального давления и снижением антитоксической функции печени. Сознание больного было глубоко затемнено. Зрительные галлюцинации были выражены незначительно (слоны, арбузы). Они не носили множественного характера, подвижности. Страх был выражен в резкой степени, но он не сочетался с юмором («юмор висельника»), о чем писали старые авторы. На первый план выступал бред преследования, который носил резко выраженную аффективную окраску. Обращали внимание очень затрудненный контакт с больным и его бессвязная речь, крики, связанные с бредовыми идеями. Заболевание длилось всего одни сутки и закончилось полным выздоровлением.
Атипичность данного варианта белой горячки заключается в том, что при нем зрительные и слуховые галлюцинации в клинической картине заболевания слабо выражены, они больше проявляются в ночное время и не носят множественного характера, не имеют тенденции к трансформации, изменчивости, переходу одних галлюцинаторных образов в другие. Отсутствует также бред профессиональных занятий. Характерны бредовые идеи преследования. Однако этот бред преследования не носит интерпретативного характера, а стоит ближе к первичному бреду.
Соматически клиническая картина этого варианта ничем не отличается от клиники классического алкогольного делирия. Длительность заболевания от 1 до 7 дней.
Заболевание обычно заканчивается критически. После критического сна сознание больных проясняется. Воспоминания об отдельных этапах делирия у них не точны, а многое из картины своего заболевания они амнезируют.
Алкогольный делирий с шизофреноподобными включениями
Наряду с клинической симптоматикой, свойственной алкогольному делирию, на его фоне отмечаются шизофреноподобные включения. Сознание у таких больных затемнено в умеренной степени, больные дезориентированы во времени и месте, в то же время ложно ориентированы: принимают клинику за общежитие, вокзал, а окружающих лиц за своих знакомых, соседей по квартире или пассажиров, сослуживцев по работе и т. п. Зрительные галлюцинации выражены в слабой степени, они не имеют подвижного характера, у них нет тенденций к трансформации, изменчивости, они не носят причудливых, подчас фантастических образов, а имеют характер единичных обманов восприятия: больные видят людей. слонов, арбузы и т. п. Слуховые галлюцинации также не имеют чего-либо специфического для этого варианта. Больные слышат шум, крик, стон, выстрелы, голоса обвиняют больного в разного рода неблаговидных поступках, преступлениях.
Наблюдаются и более сложные обманы восприятия. Больным кажется, что раскачивают стены, потолки, что их связывают, что над кем-то или над ними совершают насилие, пытаются убить, убивают, а сам больной как бы является свидетелем драматических сцен и событий. Больные высказывают бредовые идеи преследования: за ними следят, их хотят посадить, против них что-то замышляют недоброе, обвиняют в несовершенных ими преступлениях- хотят заманить куда-то, искалечить, изуродовать, убить, а труп, чтобы не было никаких улик, сбросить в канализационную трубу или зарыть где-либо в овраге. Отмечаются сильный страх, тревога. Наблюдается психомоторное возбуждение. Больные кричат, ругаются, бывают агрессивны, дерутся или сами нападают на воображаемых преследователей. Речь у них непоследовательная, отдельные слова у них не связаны или мало связаны между собой. Нередко наблюдается бессвязность мышления (инкогеренция), т. е. у больных заторможена аналитическая и синтетическая деятельность высших отделов центральной нервной системы.
Мышление у них носит хаотический характер с бессмысленными речевыми связями. Однако такого рода речевая бессвязность не имеет тенденции к аграмматизму, она чередуется с правильными, адекватными ответными речевыми реакциями, при соответствующем побуждении удается кратковременно рассеять дымку торможения в речедвигательном анализаторе. На вопросы, связанные с алкоголем, например на вопрос, хочет ли он выпить, больной отвечает адекватно, при этом изменяется его мимика, лицо озаряет улыбка, сменяемая вновь тревожным выражением лица.
В некоторых случаях наблюдается состояние, сходное с кататоническим ступором, которое характеризуется мутизмом, обездвиживанием, тенденцией к застыванию или более или менее длительным застыванием в приданной больному позе (каталепсия). Однако у таких больных мы ни разу не наблюдали сального лица, симптомов воздушной подушки, хоботка, повышенного мышечного тонуса. У одного наблюдавшегося нами больного отмечался мутизм, все попытки добиться от него ответа на поставленные ему вопросы оканчивались неудачей, голова, руки и ноги застывали в приданном им положении, однако повышенного мышечного тонуса при этом не наблюдалось. Мимика была не застывшей, а, наоборот, довольно живой. На другой день после сна, длившегося около 8 часов, явления мутизма и кататоноподобные явления исчезли. Больной рассказывал, что наряду со зрительными (крысы, мухи, птицы, лошади) у него бы пи яркие слуховые галлюцинации. Когда врач задавал тот или иной вопрос, голоса ему говорили: «молчи, иначе убьем», когда голове, рукам или ногам придавали то или иное положение, голоса приказывали: «не шевелись, не двигайся, терпи, иначе смерть тебе». Все это заставляло больного сохранять приданное положение головы или конечностей. Нередко наблюдаются элементы синдрома Кандинского—Клерамбо. Однако все эти психические нарушения возникают на фоне алкогольных изменений личности. Выходят больные из такого варианта алкогольного делирия то сразу после критического сна, то постепенно, в течение нескольких дней и даже недель. Еще некоторое время у них может наблюдаться резидуальный бред и неполное осмысление ими своего психотического состояния.
Смешанные варианты алкогольного делирия
Эти варианты алкогольного делирия характеризуются тем, что заболевание дебютирует то как алкогольный галлюциноз, то как алкогольный параноид и на первое место выступают слуховые галлюцинации, страх и бредовые идеи преследования без слуховых галлюцинаций при сравнительно ясном сознании или омнубиляции. Отсутствуют также соматические признаки, свойственные алкогольному делирию. Вскоре, спустя несколько часов или 1—2 суток, клиническая картина алкогольного психоза трансформируется в картину алкогольного делирия. Возникают резко размашистый тремор рук, языка, головы, а подчас всего тела, чрезмерная потливость, повышение температуры тела, не доходящей до высоких цифр (не превышает 38°), тахикардия, учащение дыхания, лабильность артериального давления. Почерк изменяется так же, как при других вариантах алкогольного делирия. Сознание затемняется, и в картину заболевания включаются зрительные галлюцинации, которые нередко, но не всегда занимают первое место- вербальные галлюцинации отходят на второе место и носят менее угрожающий характер. Бред, обычно то носящий интерпретативный характер (в случаях, дебютировавших как острый алкогольный галлюциноз), то ближе стоящий к первичному бреду (когда заболевание начиналось как алкогольный параноид), становится менее аффективно окрашенным, страх ослабевает. Эмоционально больные оживлены, у них больше выражена лабильность эмоциональной среды.
В ряде случаев, наоборот, заболевание начинается клинической картиной, свойственной классическому варианту белой горячки, а затем, спустя 1—2 суток, переходит в острый алкогольный галлюциноз или в алкогольный параноид. Эти случаи были известны еще старым авторам (Kraepelin), которые указывали, что здесь мы дело имеем не с чистыми формами алкогольного делирия, а со смешанными (Mischdelirium) с алкогольным галлюцинозом, который протекает крайне мягко, без резких проявлений, в то же время подчеркивая, что бывают и остро протекающие, так называемые светлые делирии (Besonendelirium), в которых клинические проявления белой горячки сочетаются с чертами острого алкогольного галлюциноза.
Наличие смешанных форм алкогольного делирия дало основание, даже такому крупному клиницисту, как Kraepelin, сомневаться, имеется ли здесь два совершенно различных болезненных процесса или это две стороны одного и того же заболевания. Наблюдаются случаи, в которых белая горячка переходит в хронический алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз, болезнь Гайе—Вернике и др., о чем подробнее будет сказано ниже. Особенно спорными в смысле нозологической принадлежности являлись случаи, когда белая горячка переходит в хронический алкогольный галлюциноз. В подобного рода случаях возникал вопрос, не имеет ли здесь место процесс совершенно другой природы, а именно шизофрения. Подобного взгляда на основе своих клинических наблюдений придерживался Cratter, а после него и многие другие зарубежные авторы в связи с тем, что многие симптомы, наблюдаемые при шизофрении, в частности при ее параноидной форме, можно наблюдать и при хроническом алкогольном галлюцинозе, однако в отличие от шизофрении эти симптомы появляются на совершенно ином, а именно алкогольном фоне, на фоне алкогольных изменений личности. Нозологическую самостоятельность и алкогольную природу хронических алкогольных галлюцинозов убедительно показали впервые Крепелин, С. Г. Жислин, а затем на сравнительно большом количестве наблюдений с проведением тщательных клиникобиохимических корреляций и длительного катамнестического наблюдения показали мы (1947) и гораздо позднее Benedetti (1952).
Течение смешанных форм алкогольного психоза несколько продолжительнее течения классических вариантов алкогольного делирия. Заканчивается заболевание постепенно, литически, еще некоторое время после окончания заболевания у больных может иметь место недостаточная критика к своему заболеванию вследствие наличия некоторых элементов резидуального бреда. Смешанные формы алкогольного делирия встречаются редко, примерно 5—7 случаев на 100 случаев заболевания белой горячкой.
