Лечение белой горячки - интоксикационные психозы
Видео: Белая горячка - симптомы, причины возникновения и лечение
С давних пор ведутся попытки найти эффективное средство, с помощью которого можно было бы излечивать белую горячку и полностью ликвидировать смертность при ней. Некоторые авторы, которым не пришлось, по-видимому, наблюдать очень тяжелых случаев белой горячки, не допускают никакого врачебного вмешательства, считая, что это заболевание спустя несколько дней пройдет само собой и что больные нуждаются только в надзоре. Другие авторы, полагающие, что белую горячку вызывает внезапное лишение алкоголиков спиртных напитков, считают, что противоядием против нее является тот же алкоголь.
Исходя из такой неправильной концепции, некоторые врачи в соматических больницах при разнообразных соматических заболеваниях и состояниях (травмы головного мозга, пневмония, состояние после хирургической операции и т. п.) продолжают давать больным алкоголизмом алкоголь. Видимо, такое суждение играло известную роль в назначении лечебных средств, с которыми вводилось определенное количество алкоголя. Так, например, Lecoq лечил больных белой горячкой кюретилом (стерильный раствор 25% алкоголя в изотоническом растворе с добавлением печеночной вытяжки без протеина и гистамина). Кюретил вводили больным в течение 7—10 дней, первая доза равнялась 150—200 мл, затем доза постепенно снижалась и в последний день она составляла 50 мл. Общее количество кюретила, вводившегося за курс лечения, равнялось 700 мл. Однако, как и следовало ожидать, возлагавшиеся на кюретил надежды не оправдались- кроме того, при использовании данного метода лечения не исключалась опасность возникновения артритов и тромбоза.
Мнение Lecoq, что при лечении белой горячки кюретилом, т. е. замаксированным алкоголем, заболевание длится всего лишь 7 дней, не убедительно, ибо в зависимости от клинического варианта белой горячки она может длиться до 7—8 дней (обычно 3—4 дня) лишь в очень тяжелых случаях и то если больные не погибают в первые 3 дня.
Французские авторы строят терапию белой горячки, исходя из концепции, что наибольшее значение в ее патогенезе играет роль гипертония и гипергидратация клеток, а гуморальный синдром при белой горячке близок к таковому при болезни Аддисона. Наряду с этим, по их мнению, наблюдается и гиперфункция надпочечников. Исходя из этого, авторы рекомендуют гормональное лечение в сочетании с дегидратационной терапией, в частности АКТГ. Однако мы считаем, что применение АКТГ патогенетически не обосновано, в наших наблюдениях использование препарата эффекта не дало.
У больных белой горячкой часто наблюдаются колебания артериального давления — от резкого повышения до резкого понижения. Применение же АКТГ может привести к резкому падению артериального давления, к коллапсу, что небезопасно для жизни больного.
Проводя сравнительное изучение различных методов лечения белой горячки, Giacombin, Salum (1961) нашли, что наилучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда применяется этан-дисульфонат, вводимый внутрь или внутривенно. Перорального введения препарата будто бы было достаточно для купирования психоза, хотя в тяжелых случаях возникала необходимость внутривенного введения этан-дисульфоната. Серьезные сердечнососудистые нарушения наблюдались в той группе больных белой горячкой, которая лечилась пропазином. Ряд специалистов успешно лечили белую горячку тарактаном (Mascioocchi, Morino, 1962). Положительные результаты при лечении алкогольного делирия отмечены при внутривенном вливании экванила, мепробамата (в растворе глюкозы (Bardenat, Sutter, 1961).
Имеются указания на успешное применение галоперидола при лечении алкогольного делирия (Hauillon, Salles, Feron, Mauceaux, 1961). В тяжелых случаях белой горячки данное лечение комбинировали с лечением хлорпромазином, витаминами В1, Вб, B12. В таких случаях трудно судить, давал ли эффект галоперидол или хлорпромазин совместно с указанными витаминами. Большие дозы витамина В6 (до 1000 мг), вводимые внутримышечно, на основе биохимических исследований рекомендуют Peter и Neuman (1960). М. А. Рыбалко (1965), применяя витамины B1 и В6, отмечал лишь кратковременное улучшение клинического состояния больных белой горячкой. Центрофеноксин и люцидрил, по мнению Coirualt (1965), зарекомендовали себя как лучшие средства для борьбы с основными расстройствами обменного характера при белой горячке. Прояснение сознания наблюдалось в течение первых 24—48 часов. Препарат назначали по 250 мг внутривенно и по 250 мг внутримышечно. Из седативных средств применяли любые нейролептики, лишенные гипотензивной активности (мепробамат, валиум). К этому присоединяли гидратацию, глюкозу, сердечные средства, витамины, часто антибиотики, кортикостероиды. В нашей практике мы не наблюдали положительного влияния применения кортикостероидов.
Белая горячка начинается с бессонницы и обычно кончается с наступлением сна, поэтому большое место в ее терапии должно отводиться восстановлению нарушенного сна. Значительное место должно быть уделено детоксикационной терапии и средствам, регулирующим сердечно-сосудистую систему.
Для того чтобы вызвать сон, ранее применялись снотворные средства, но в силу толерантности таких больных к ним приходилось назначать их в дозах, в несколько раз превышающих обычные максимальные терапевтические дозы, что уже само по себе может оказывать отрицательное влияние, вызывая дополнительную интоксикацию. Кроме того, во многих случаях, несмотря на прием больших доз снотворных средств, сон не наступает. Для вызывания сна при белой горячке применялись хлоралгидрат, паральдегид, препараты барбитуровой кислоты: барбамил, мединал, эвипаннатр, ноксирон и др. Е. К. Краснушкин в 40-х годах рекомендовал при состояниях возбуждения, и, в частности, при белой горячке, следующую смесь:
Rp. Natrii bromati 15,0 Chloral Hydrat. 20,0 T-гае Valenanae simplex 20,0 Pantoponi 0,1 Adonisidi 5,0 Aq. destili. 500,0
MDS. По 50—100 мл в клизме или 2—3 столовые ложки внутрь.
Сочетание снотворных и сердечных средств в данной смеси может вызывать сон, в то же время предупреждать отрицательное действие наркотиков. Применение этого средства требует соблюдения сугубой осторожности, так как пантопон, как и морфин, может оказывать крайне отрицательное влияние на таких больных. Е. А. Попов и В. В. Наумова успешно применили для лечения белой горячки такую смесь:
Rp. Luminali 0,4 Spirilus vini 20,0 Aq. destili. 200,0 MDS. Принять в течение 1 часа
Если эта смесь сна не вызывала, авторы продолжали ее давать до тех пор, пока не наступал сон. По мнению этих авторов, винный спирт обеспечивает быстрое всасывание люминала и усиливает его снотворный эффект, и больные, выпившие этот раствор, засыпают в течение 30—60 минут. По истечении многих часов сна делириозных явлений уже не обнаруживается.
Однако, по нашим наблюдениям, эти снотворные смеси бывают эффективны лишь в легких, абортивно протекающих случаях белой горячки. В тяжелых же случаях алкогольного делирия они эффекта не дают. Кроме того, следует учитывать, что люминал в больших дозах угнетающе действует на дыхание, поэтому такой способ лечения противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и при белой горячке, осложненной пневмонией (во избежание отека легких).
В ряде случаев мы наблюдали положительный результат при назначении амитал-натрия внутрь или в клизме в суточной дозе от 0,4 до 0,8 г. Однако амитал-натрий следует назначать осторожно, особенно при соматических заболеваниях. В частности, он противопоказан при заболеваниях почек.
Вообще снотворные средства и особенно наркотики следует применять с большой осторожностью ввиду того, что у больных могут возникать опасные осложнения со стороны сердца и легких, обусловливающие острую сердечно-сосудистую и легочную недостаточность.
В связи с тем, что применение наркотических средств при белой горячке в ряде случаев небезопасно, начали изыскивать средства, которые позволяли бы уменьшить дозы снотворных, но потенцировать их. С этой целью к снотворным добавляют небольшие дозы нейротропных препаратов (триоксазин, валиум, седуксен, либриум, аминазин), стремясь давать те нейролептики, которые не оказывают гипотензивного действия.
Алкоголь, вводимый в виде водки, коньяка, виноградных вин или в замаскированном виде (кюретил, Liq. ferti album и др.) не помогает. Об этом свидетельствуют как литературные данные, так и наши наблюдения. В очень тяжелых случаях белой горячки, когда все применявшиеся нами современные методы лечения не помогали, мы давали больным 30—40 мл алкоголя, введение которого вызывало некоторое улучшение лишь на 15—20 минут: становилась лучше речь, с больными можно было установить кратковременный контакт, но соматическое состояние оставалось без изменений, а затем больные впадали в прежнее тяжелое состояние и умирали, несмотря на все применявшиеся лечебные мероприятия.
Клостер будто бы купировал белую горячку внутривенными вливаниями 20—70 мг витамина B1, a Kat и PUck (1947) удавалось прекратить белую горячку посредством инъекции 250—500 мг аскорбиновой кислоты в сочетании с витамином В1. Однако эти данные не убедительны- хотя при всех случаях белой горячки отмечается витаминная недостаточность и лечение витаминами прямо-таки патогенетически обосновано, но их можно применять лишь в комплексе с другими средствами, ибо использование лишь одних витаминов не дает должного эффекта. Упустив же драгоценное время, можно потерять больных. Упомянутые выше авторы, по-видимому, имели дело с очень легкими случаями заболевания, которые даже без лечения, лишь при одном надлежащем уходе проходят сами по себе.
Предпринимались попытки лечить белую горячку большими дозами стрихнина, однако этот метод лечения не оправдал надежд и не получил распространения. В ряде случаев белой горячки применялся инсулин, который, по мнению Klemperer (1932), смягчал течение алкогольного делирия и сокращал его продолжительность до 2 дней. Больному давали утром 5—10 м. е. инсулина, через час еще столько же, затем еще через час давали 60 г растворенного сахара. Если после первой инъекции инсулина отмечаются явления гипогликемии, сахар дают тотчас же. Вечером больной получает 2 раза по 10 м. е. инсулина с интервалом в 1 час, а если этого требуют клинические явления, ему немедленно дают 60 г растворенного в воде сахара. В случае необходимости можно еще 1 раз дать 5— 10 м. е. инсулина при условии строгого наблюдения за соматическим состоянием больного, для того чтобы вовремя предупредить возможные гипогликемические явления. С профилактической целью рекомендуется внутривенное вливание 10—20 мл 40% раствора глюкозы, после чего угрожающие симптомы исчезают.
Лечение инсулином можно повторить и на другой день, но, как полагал Steck (1936), оно бывает излишним. Применение инсулина и дехолина, по мнению Steck, изменило в корне всю терапию белой горячки. При таком лечении речь идет не только о влиянии на функцию печени, но и об общеуспокаивающем действии этого препарата, которое объясняется снижением уровня сахара в крови и воздействием на блуждающий нерв, проявляющимся в заметном замедлении пульса.
Мы не можем согласиться с оптимистическими выводами упомянутых выше авторов, горячо рекомендовавших инсулинотерапию белой горячки, ибо в тяжелых случаях этого заболевания инсулинотерапия неэффективна. Недостаточная эффективность применявшихся в терапии белой горячки средств побуждает к изысканию все новых и новых методов и средств лечения этого заболевания. Однако, не зная полностью этиопатогенеза белой горячки, ее патофизиологических механизмов, авторы строят эти методы в большинстве случаев на эмпирической основе. По-видимому, ими выхватывается то или иное звено в цепи патогенетических факторов и соответственно строится терапия заболевания. В этом плане интересны работы Laborit (1953) и др.
Laborit (1957), Pluvinage (1965), Vidart и Amstutz проводят лечение белой горячки исходя из концепции, что наибольшее значение в ее патогенезе имеет гипертония и гипергидратация клеток, полагая, что гуморальный синдром при белой горячке близок к таковому при аддисоновой болезни. Поэтому они рекомендуют гормональное лечение (адренокортикотропный гормон) в сочетании с мероприятиями по борьбе с дегидратацией. Из осложнений при введении АКТГ наблюдался коллапс.
Одновременно вводят большие дозы физиологического раствора NaCl или сахарные растворы. Рекомендуются также нейроплегические средства: фенерган, мергактил или препараты Rauvolfia serpantina, резерпин (по 2,5 мг внутримышечно), который будто бы снимает галлюцинаторные явления. Наряду с этим применяются витамины группы В (по 100 мг внутримышечно). Обращается внимание на возможность возникновения тиаминовых шоков.
В качестве средств, влияющих на отек мозга, вводят гипертонические растворы сернокислой магнезии, прокаина и спартеина. Рекомендуют применять также винный спирт (по 100—200 мл), постепенно уменьшая его дозу и заменяя чистый спирт глюкозированным с добавлением печеночного экстракта. Мы считаем, что применение больших доз резерпина само по себе может вызвать коллапс, так как при белой горячке отмечается и без того большая лабильность артериального давления и значительные его колебания как в сторону повышения, так и понижения. Поэтому следует воздерживаться при применении больших доз резерпина.
Вряд ли следует еще раз говорить о нецелесообразности применения алкоголя. Французские авторы в остром периоде белой горячки рекомендуют интенсивную витаминотерапию (500 мг витамина B1), азотнокислый стрихнин (2—3 мг), куретил В (по 2—3 ампулы), куретил А (50—100 мл), ларгактил (150—500 мг), экстракт печени, сердечные средства, пенициллин. Рекомендуется проводить комплексное лечение, в частности, применяя так называемые литические коктейли (смесь фенергана, петидина и ларгактила). В тяжелых случаях белой горячки к этому виду лечения присоединяют гибернацию. В ряде случаев этими авторами отмечалась так называемая терапевтическая кома, наступавшая спустя 30 минут после вливания смеси. Однако, по их мнению, кома эта кратковременна и имеет тенденцию к спонтанному регрессированию.
Большое внимание французские авторы уделяют борьбе с обезвоживанием организма, причем они не согласны с теми авторами, которые считают необходимым вводить большое количество жидкостей в виде питья или капельного вливания глюкозы лишь в таких дозах, которые уравновешиваются электролитически, что контролируется соответствующими лабораторными исследованиями. Несомненный интерес представляют работы, касающиеся искусственной гибернации при тяжелых формах белой горячки.
Французский хирург Laborit в конце 40-х годов и позже присоединившийся к нему Hugenard сделали попытку найти такие фармакологические средства, которые позволяли бы при тяжелых хирургических операциях безопасно продлить анестезию, наркоз, чтобы предупредить шоковые реакции и послеоперационные осложнения. С этой целью они применяли некоторые производные фенотиазина, которые оказывают анальгезирующее, анестезирующее, снотворное, адрено- и симпатическое, антигистаминное и гипотермическое действие. Указанные свойства препаратов фенотиазинового ряда, гипотермия, а также понижение всех витальных вегетативных функций дали основание аналогизировать по некоторым параметрам фармакологическое действие этих веществ с эффектом применявшегося в лечебных целях длительного охлаждения, а* с другой стороны, с явлениями зимней спячки (гибернация).
*Лабори и Гюгенар . Гипернотерапия (искусственная зимняя спячка) в медицинской практике. Пер. с франц. М., 1956.
В литические коктейли входят производные феногиазина: ларгактил, фенерган, дипаркол, доказол в перфузионной жидкости. Применяются также для углубления сна и наркоза барбитураты (нембутал), общее охлаждение. При белой горячке Laborit рекомендует использовать этот метод тогда, когда температура тела больного не превышает 38°. Охлаждения достигают путем накладывания льда на голову и подложечную область. Все перечисленные выше вещества при совместном действии, по данным Laborit, вызывают амнезию, общее центрально-нервное. расслабление мускулатуры, понижение обмена, уменьшение проницаемости капилляров, дают антибиотический эффект, обусловливают понижение хеморецепции каротидного синуса, торможение эндокринных функций, особенно гипофиза, общую анальгезию, гипотермию и сон. Следует указать, что этот метод лечения при белой горячке можно применять лишь с большой осторожностью.
Большинство авторов, которые пользовались гибернотерапией при белой горячке, считают, что этот метод лечения является «крайним средством» и к нему можно прибегать лишь тогда, когда все другие лечебные средства исчерпаны. Следует учитывать, что при данном методе лечения могут возникнуть осложнения в виде отека мозга, бронхопневмонии, сердечно-сосудистых нарушений и др. Между тем при белой горячке все это представляет особую опасность, ибо она часто и без того осложняется пневмонией и больные погибают в основном от набухания мозга и сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
Некоторые авторы рекомендовали люмбальную пункцию, при помощи которой удаляются токсические продукты, а также снижается внутричерепное давление.
Из всего сказанного видно, что достаточно эффективной терапии белой горячки в настоящее время еще нет. Особенно это касается тяжелых ее форм. Как же врач должен строить терапию этой болезни?
В клинике профессора Г. В. Зеневича (В. М. Неженцев, Л. В. Штерова, Г. В. Полозову, 1967) успешно применяли кровопускание (200—250 см ) с последующим вливанием глюкозы с витаминами группы В, С.
Если старые авторы подходили к терапии белой горячки слишком упрощенно, полагая что ее лечение базируется на трех «С» — санитары (этим указывалось на необходимость надлежащего ухода и надзора за больными), сердечные и снотворные, то в настоящее время, когда стали известны некоторые стороны патогенеза белой горячки, лечение ее следует строить исходя из патогенеза болезни.
Тот или иной метод выбирается в зависимости от тяжести белой горячки, однако при любых формах болезни врач должен все внимание сконцентрировать на детоксикационной терапии, витаминотерапии, поддержании сердечно-сосудистой деятельности, купировании психомоторного возбуждения и галлюцинаторных явлений, на устранении бессонницы, профилактике осложнений (в первую очередь пневмоний, отека легких и набухания мозга и его отека, явлений коллапса и др.) и организации надлежащего ухода и надзора за больным.
В некоторых больницах, учитывая резкое психомоторное возбуждение этих больных, еще применяют так называемую фиксацию (привязывание рук и ног, а также туловища больного к койке), что мы считаем недопустимым, ибо у больных белой горячкой наряду со зрительными и слуховыми галлюцинациями отмечается бред, особенно бред преследования. Фиксация таких больных усиливает у них бредовые идеи, ведет к еще большему моторному возбуждению. Этих больных следует помещать в специальные палаты с надлежащим оборудованием и надзором.
Для купирования возбуждения и вызывания сна лучше всего применять специальные коктейли, в которые входят как снотворные, так и нейроплегические средства. Мы во многих случаях белой горячки получили положительные результаты при использовании следующей смеси:
Rp. Barbamyli 0,3 Bromurali 05 Medinali 0,25 Tisercini 0,025
MDS. По l порошку 2—3 раза в день
В ряде случаев нами успешно применялся барбамил в дозе 0,4— 0,6 г в клизме. Можно вводить подкожно аминазин в виде 2,5% раствора по 4 мл с тем расчетом, чтобы суточная доза препарата не превышала 200 мг. Аминазин при лечении белой горячки можно назначать лишь в случаях резко выраженного психомоторного возбуждения с большой осторожностью, ибо у таких больных функция печени и так недостаточна, а аминазин может неблагоприятно влиять на печень, что ухудшает и без того тяжелое состояние больных. Применение больших доз аминазина (свыше 200 мг) мы считаем при белой горячке противопоказанным.
Оптимистические высказывания некоторых авторов (Г. Л. Авруцкий, 1966), утверждающих, что при внутривенном введении тизерцина (нозинана) делирий обрывается буквально «на игле» (при медленном введении 1—2 мл 2,5% раствора препарата, разведенного в 10 мл 40% раствора глюкозы), не всегда подтверждаются практикой. По нашим данным, применение тизерцина в ряде случаев лишь затягивает течение алкогольного делирия, но нисколько не купирует его.
Для детоксикации целесообразно вводить внутривенно по 4—5 мл 25% раствора сернокислой магнезии вместе с 6—10 мл 40% раствора глюкозы С первых же часов заболевания следует применять витамины группы B (витамины В1 и В6 по 100 мг, витамин B12 по 100 мкг), аскорбиновую и никотиновую кислоты. Целесообразно вводить 0,6% физиологический раствор NaCl), однако в умеренных количествах чтобы не нарушить этим равновесия электролитного обмена, особенно солей калия. Витамины можно вводить повторно, имея в виду возможность возникновения тиаминовых шоков.
С первых же часов заболевания следует назначать средства, стимулирующие и тонизирующие сердечно-сосудистую систему. Из таких средств наиболее благоприятное влияние оказывает кордиамин, который вводят в виде 1% раствора по 1 мл 1—2 раза в день. Кордиамин наряду с положительным влиянием на сердечнососудистую систему одновременно возбуждает дыхание, стимулирует центральную нервную систему.
Вследствие того что в тяжелых случаях белой горячки часто падает артериальное давление, иногда до крайне низких пределов, при соответствующих показаниях назначают мезатон. Это синтетический препарат, близкий по своему действию к адреналину. Мезатон повышает артериальное давление, его вводят в виде 1% раствора по 0,3—1 мл. Из сердечных средств, предупреждающих ослабление кровообращения, рекомендуют давать настойку дигиталиса по 10—15 капель.
В тяжелых случаях белой горячки с целью профилактики развития пневмонии целесообразно вводить антибиотики — тетрациклин или пенициллин. При явлениях отека и набухания мозга наряду с вливанием гипертонических растворов сернокислой магнезии, глюкозы может дать известный эффект введение мочевины, которая уже некоторое время применяется для борьбы с этим состоянием в нейрохирургии. Следует также профилактически вводить 0,1% раствор стрихнина по 1 мл. Серьезное значение следует придавать и лечебному питанию, убежденным сторонником которого был Е Блейер, который при белой горячке рекомендовал лишь постельный режим, хороший надзор и молочную пищу (от 1 до 3 л молока в день наряду с обычной пищей). Молоко, по мнению Блейера, улучшает диурез и способствует выведению ядов из организма. Больным следует делать очистительные клизмы, следить за правильной функцией кишечника и мочевого пузыря В тяжелых случаях белой горячки мы наблюдали парез кишечника, что является грозным, весьма неблагоприятным признаком. В этих случаях вставляют газоотводную трубку и с большой осторожностью применяют прозерин по 0,0005 г в виде раствора по 1 мл подкожно (0,05%). Противопоказаниями к применению являются пожилой возраст (свыше 60 лет) и атеросклероз сосудов головного мозга.
Больным дают минеральные воды, фруктовые соки, особенно абрикосовый, крепкий чай, клюквенный или смородинный морс, молоко. При белой горячке аппетит у больных отсутствует, поэтому их следует заставлять есть. При нарушении функции почек, особенно анурии, можно прибегать с большой осторожностью к мочегонным средствам в виде 5—10% Sol. Kalii aceticum по 1 столовой ложке 3 раза в день и лишь при отсутствии эффекта осторожно применять гипотиазид в небольших дозах (10 мг), так как данный препарат оказывает сильное диуретическое и гипотензивное действие и выводит соли калия.
Не следует забывать к о биогенных стимуляторах В 30-х годах нами наблюдались весьма положительные результаты при лечении белой горячки гравиданом (специально обработанная моча беременных женщин, содержащая гормоны пролан, фолликулин, гормон роста, гормон кровообращения, парагормоны, эндоферменты, мочевину и др.). К сожалению, данный препарат в настоящее время не выпускается.
Резюмируя все сказанное, мы должны прийти к выводу, что если успешно лечатся легкие случаи белой горячки и случаи средней тяжести, то терапия тяжелых «смертельных» случаев болезни, особенно злокачественно протекающих форм еще в должной мере не разработана. В ряде случаев, несмотря на все принятые меры, больные умирают.
Никакого стандарта, шаблона в лечении белой горячки не должно быть- каждый случай необходимо лечить исходя из индивидуальных особенностей больного, его соматического состояния, а также тяжести заболевания, не теряя надежды на излечение даже в самых тяжелых случаях.
