Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза - интоксикационные психозы

Клиническая картина
Острый алкогольный галлюциноз протекает при ясном или слегка оглушенном суженном сознании, в большинстве случаев заболевание начинается внезапно, а иногда ему предшествует продромальный период с безотчетным страхом, подавленным настроением, повышенной чувствительностью к шуму, своего рода гиперакузией.
Затем возникают (обычно впервые к вечеру или ночью) яркие и очень живые слуховые галлюцинации. Наряду с элементарными слуховыми галлюцинациями (акоазмы) отмечаются более сложные- больные слышат шум, шипение, стрельбу, звон, треск, шепот, кашель, свист, крик, стоны, пение, голоса, которые носят угрожающий характер. Голоса не прямо обращаются к больному. Он слышит разговор о себе как бы со стороны. Голоса угрожают ему, обвиняют его в различных преступлениях, пугают, укоряют, спорят между собой, иронизируют над ним, награждают его нелестными эпитетами, больной слышит неприятные для него замечания, комментарии, каламбуры.
Голоса обычно говорят о больном в третьем лице и очень редко обращаются к нему непосредственно. Голосов бывает много, они то тихие, то громкие, то доходящие до крика. Они то как будто раздаются за спиной больного, то несутся со всех сторон. Обычно эти голоса воспринимаются больным как голоса знакомых, родных, товарищей по работе или соседей по палате больного и т. п. Голоса обзывают больного пьяницей, хулиганом, вором, бездельником, прогульщиком, бандитом, лодырем, шпионом, развратником, мошенником, сумасшедшим, уголовником, дураком, пропойцей. Голоса обвиняют его в тяжких преступлениях, бранят, угрожают арестовать, подвергнуть страшным мучениям, смертной казни, повесить, застрелить. Они совещаются, спорят, беседуют между собой, обсуждают и комментируют поступки больного, рассказывают ему о его жизни, ведут о нем примерно такой разговор: «Вот он пошел», «Теперь он от нас не уйдет», «Везде его найдем», «Нечего церемониться с этим пьяницей», «Цех обокрал», «Шпион», «Убийца», «Убьем его», «Кастрируем», «Смерть ему», «Руки, ноги отрубим, а труп зароем в саду», «Возьмем его застрелим», «Под машину его», «Под пресс его», «Пустить его на мыло», «Утопим его», «Он сам утопится», «Выбросить его из окна», Другие голоса спорят с первыми и даже защищают больного, например: «Жаль его умертвлять, возьмем его в тюрьму».
Голоса нередко пугают больных: «Жену насилуют», «Детей зарезали», «Жене отрубили голову». И больной слышит крики своей жены, детей, родных. Изредка голоса обращаются непосредственно к больному: «Теперь ты от нас не уйдешь», «Теперь мы тебе покажем», «Только повернешься, и мы тебя кокнем, прихлопнем» и т. д.
В качестве примера приводим характеризующие особенности галлюцинаторных явлений у больных.
Больной Н. После запоя появились страхи, голоса, которые угрожали, упрекали. Пытался выпрыгнуть в окно. В отделении рассказывает врачу: больные «хотят убить меня, они переглядываются, переговариваются, а я все слышу».
Больной Ф. Слышит голоса жены, сестры. Они говорят: «Как живешь?» Больной отвечает: «Лечусь». Спрашивают: «Зачем смерти просишь?» Отвечает: «Жить надоело». Полон страха. Тосклив. Забивается в углы. Слышит голоса: «Убьем», «Что делаешь?» Пытался повеситься на шарфе.
Больной М. Слышит шепот: «Убьем, убьем». Голоса исходят из стен, батарей, радио, телевизора. Они зовут больного, окликают его. Внезапно услышал голос матери, зовущей его на помощь, ее стоны. Схватил нож, «бросился спасать мать, но увидел 15 человек и помчался в милицию».
Больной Т. После запоя не спал 2 суток. Появились устрашающие голоса. Против него составлен заговор, его хотят убить, расстрелять. Голоса комментировали все действия больного, ругали его, угрожали. Ему стало казаться, что за домом следят, закрывался в квартире, вооружился топором.
Больной П. Под стук колес в электропоезде услышал голоса. Ночью они усилились, казалось, что все соседи с помощью каких-то приборов переговариваются между собой, советуют ему убить «какого-то жида». На следующий день «в животе поселился старик-колдун». Слышал его голос, разговаривал с ним. Удивляется этому, беспокоится о своем здоровье.
Больной Б. Слышал стук в дверь. Пытался бежать куда-то. Видел перед собой «страшные морды». Голоса угрожают, хотят убить.
Больной С. Слышит голоса. Уверен в том, что жена организовала «группу», цель которой — убить его. Больному кажется, что окружающие говорят о нем, упрекают его за то, что он много ест- иногда «намеками показывают ему, что недовольны им».
Больной Ф. Тосклив, подавлен. Жалобы на звон в голове: «колокола звонят, как в церкви». Слышит мужские и женские голоса, которые называют его «пьяницей, пропащим человеком». Пытался повеситься.
Больная К. Мужской голос в голове «долбит», приказывает что-нибудь сделать с собой или цинично ругается. Потом этот голос сидит в животе: «Сначала живот заурчит, а потом начинает ругаться голос». Больная считает, что в нее вселился дьявол: «Это его голос говорит то в голове, то в животе. Появляется много голосов, и все говорят обо мне плохо: приказывают по радио то повеситься, то выброситься из электрички». Больная боится одиночества, темноты, спит со светом.
Больной М. Возмущается тем, что его какие-то люди все время «намеренно разыгрывают», дурачат. Слышит два незнакомых женских голоса, «которые разговаривают попеременно, как в телефонной трубке». Эти голоса приказывают совершать те или иные действия, угрожают убить. Больной прислушивается к тому, что они говорят, повторяет фразы, сказанные ими, недоумевает, почему врач не слышит их.
Больной Г. Жалуется на головную боль: «Голова как будто тупеет». Появились голоса, они бывают то приглушенные, то громкие. Были моменты, когда «они давали веревку и говорили: «Давись!» В связи с этим отмечается страх, подавленное настроение. Голоса часто повторяют мысли больного, мешают заниматься работой.
Больной И. Голоса угрожают, издеваются, комментируют все действия больного, смеются, дразнят. Больной называет голоса призраками, просит застрелить его.
Больной В. Слышит много голосов, которые ему угрожают, говорят, что теперь он никуда не денется, потому что они его сфотографировали и держат в «радиолучах». В страхе убежал из дома. Бродил по городу, все время слыша голоса. Не знал, как от них избавиться.
Больной Б. Вечером стал слышать оклики, потом голоса жены и детей. Они упрекали его за то, что он выпил водки. Голоса звали больного, плакали. Потом стали угрожать.
Больной С. После запоя совсем не спал. Ночью услышал ясно голоса соседей (муж и жена). Женщина говорила, что любит его и рвалась к нему, а муж сказал, что достанет пистолет и убьет его. Больной в страхе убежал из дома. Стал слышать голоса работников «уголовного розыска», которые искали его. Они хотели заманить его в тюрьму.
Иногда галлюцинации носят ритмический характер, синхронный с пульсом, с внешними слуховыми раздражениями. Голоса в значительной мере связаны с мыслями больного, например, он слышит: «водку он не должен пить, а то погибнет», «это все у него через водку». В последнее время отмечаются и слуховые псевдогаллюцинации, синдром Кандинского — Клерамбо. Голоса читают мысли больного, у него насильственно снаружи извлекают его мысли, мысли звучат в голове и т. п. На это обратили внимание В. Е. Рожнов, М. Г. Гулямов и др.

Рис. 13. Зрительные галлюцинации при алкогольном галлюцинозе.
Зрительные галлюцинации выражены в значительно меньшей степени и возникают главным образом в темноте или при закрытых глазах. Больные видят черные тени, преследующих лиц, зарево,  искры, пауков, родственников, жен, чертей, смерть-скелет с оскаленными зубами и косой, насекомых, птиц, зверей, какие-то замаскированные фигуры, стоящие перед домом, вблизи больницы и выслеживающие их, они то показываются, то прячутся в подъезде, за соседним домом и т. п. (рис. 13).
Тактильные галлюцинации наблюдаются реже. Больным кажется, что их чем-то обрызгивают, что у них по коже что-то ползает, по телу пропускают что-то вроде тока, в половой орган вонзают что-то острое. Могут иметь место и обонятельные галлюцинации
пища чем-то пахнет и имеет какой-то странный вкус.
Е. Блейлер неправ, считая, что если отмечаются обонятельные, вкусовые и тактильные галлюцинации, то в основе болезни лежит шизофрения. Автор забывает о том, что интоксикации и инфекции могут поражать одни и те же функциональные структуры, что и шизофрения, и вызывать сходную с шизофренической симптоматику, которую мы считаем целесообразным называтьпсевдо шизофренической или шизофреноподобной симптоматикой.
Э. Крепелин подчеркивает, что при алкогольном галлюцинозе обманы чувства многообразны, больные чувствуют, что в спину им вонзают нож, что их чем-то обрызгивают, электризуют, накачивают им воздух в легкие, пускают огонь в задний проход, им кажется, что у них вылетают ракеты и дым изо рта, вырывается пламя из горла, они чувствуют, как им выламывают зубы и т. п. Мы таких сложных галлюцинаций у наших больных не наблюдали.
Однако эти замечания такого крупного клинициста, как Е. Крепелин, важны в том плане, что он правильно полагает, что галлюцинации при алкогольном галлюцинозе могут иметь самый разнообразный и причудливый характер.
Бредовые идеи носят интерпретативный характер и вытекают из галлюцинаций. Обычно на первый план выступает бред преследования. Больной испытывает страх, тревогу, считает, что против него что-то затевается, что его и семью ждет что-то ужасное, его хотят погубить, убить, застрелить, обвиняют в страшных преступлениях, растрате, убийстве, шпионаже, педерастии, воровстве, изнасиловании, поджоге, государственном преступлении.
Больной считает, что он окружен врагами, что для него готовят эшафот, делают приготовления для его казни, что он доживает свои последние часы. Иногда больной обращается к врачу с просьбой дать ему перед смертью закурить или выпить. Бывают случаи, что такие больные пытаются спастись бегством, выбивают окна в палатках и выпрыгивают со второго этажа. Один больной, убежав, спрятался в канализационной трубе и пробыл там почти сутки, а некоторые больные в отчаянии совершают суицидальные попытки. Мы наблюдали одного больного, который под влиянием слуховых галлюцинаций с целью самоубийства вбил себе в правый висок гвоздь, а затем пытался вбить второй гвоздь в левый висок.
Больным кажется, что все на них подозрительно смотрят, перемигиваются, шепчутся, указывают на них, замышляют их убить, отравить. Часто по бредовым мотивам больные отказываются от приема пищи, считая, что пища отравлена, от приема лекарств, особенно инъекций, полагая, что их хотят отравить, сделать им «смертельный укол» и т. п. Некоторые больные заявляют, что на них действуют особыми аппаратами или гипнозом, радиолучами, атомной энергией, но такие случаи наблюдаются редко.
Критическое отношение к своему состоянию у таких больных отсутствует. Если в начале заболевания еще могут иметь место некоторые ее проблески, то на высоте заболевания она полностью утрачена.
Больные не поддаются разубеждению и на высказываемые им суждения об их болезни смотрят как на коварную проделку их врагов, недругов, которые вдобавок ко всем обвинениям, предъявляемым ими больным, хотят сделать из них еще и дураков, приписав им и сумасшествие. Однако в конце заболевания у больных может появиться частичное критическое осмысление своего состояния.
Бред носит, как правильно подчеркивает С. Г. Жислин, в какой-то мере систематизированный характер, который существенно отличается от постепенной, медленной, иногда годами длящейся систематизации при параноидной шизофрении. Круг интересов у больных резко сужен, и все мысли, все их внимание сконцентрировано на бредовых и галлюцинаторных переживаниях. Часто и реальные впечатления истолковываются бредовым образом. Так, например, находясь в поезде, больные принимают окружающих пассажиров за злоумышленников. Мы наблюдали таких больных, которые, спасаясь от подобных «злоумышленников», выпрыгивали на ходу из поезда, из окна палат. В качестве иллюстрации приводим наблюдение.
Больной В., 1936 г. рождения. Поступил в больницу 15/ХП 1965 г. Утром задержан за хулиганство. Незнакомой женщине на улице разорвал пальто и требовал, чтобы она отдала ему пальто, так как это-де пальто его жены. Злоупотреблял алкоголем.
Психическое состояние. В отделении отмечались странности в поведении. Возбужден. Говорит, что несколько дней следит за женой. Уверяет, что она ему изменяет и с целью скрыть следы обменялась пальто с какой-то гражданкой.
Ночью больной не спал, оставался тревожным, подозрительным, в постели его удерживали с трудом. Утром, в 8 часов 39 минут, внезапно вскочил, с разбегу выбил оконное стекло головой и выпрыгнул со второго этажа. Добежав до работников больницы, крикнул: «Моя фамилия Вернашанский. Сообщите. Меня убивают». Персоналом отделения был возвращен на место. При осмотре крайне напряжен, дрожит, с опаской озирается на окружающих. Малодоступен, на вопросы отвечает формально, заявляет: «Скорее, скорее убивайте». На коже рук, ног, туловище множественные ссадины и порезы. В области левого голеностопного сустава резко болезненная гематома, движения в суставе ограничены. Вертикальная нагрузка па позвоночник безболезненная, движения в позвоночнике свободны, патологии со стороны других областей скелета также не обнаружено. В легких перкуторно легочный звук, аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 1 ОС/70 мм рт. ст. Пульс S8 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Проведена обработка раневых поверхностей, наложены повязки.
Из анамнеза: наследственность не отягощена. Рос и развивался правильно. Окончил 5 классов и ремесленное училище. До службы в армии работал токарем, после демобилизации окончил курсы шоферов, работает по специальности. Женат, имеет ребенка. По характеру спокойный, общительный, «обычный». После демобилизации из армии стал злоупотреблять алкоголем, «пить запоями, опохмелялся». В состоянии опьянения был возбужден, груб, придирчив, необоснованно ревновал жену, устраивал скандалы. За 10 дней до стационирования жена ушла из дома. В последнее время пил ежедневно, пропивал зарплату. Накануне госпитализации был доставлен в милицию за дебош на улице (оскорблял женщину, снимал с нее пальто, так как считал, что оно принадлежит жене), затем по путевке дежурного психиатра доставлен в больницу.
Соматически: патологии со стороны внутренних органов нет.
Неврологическое состояние. Очагов поражения центральной нервной системы нет.
Психическое состояние. Напряжен, тревожен, подозрителен, недоступен. Испытывает сильный страх, боится окружающих, по-бредовому оценивает обстановку, считает, что его здесь будут убивать. Кричит, просит помощи. Ночью видел, как санитар распиливал стены здания, как мимо него ползали змеи, окружающих больных принимал за шайку бандитов, которая договаривается его убить. Слышал голоса жены и товарища, которые его окликали по имени, угрожали ему.
В состоянии тревоги и страха выбил окно и выпрыгнул со второго этажа, повредив при этом левую ногу и поранив кожу. После лечения состояние улучшилось. Больной стал спокойным, доступным, правильно оценивал окружающее, с критикой относился к своим прежним переживаниям.
Анализ мочи и крови — норма.
Рентгенологическое обследование — патологии со стороны грудной клетки не выявлено. Имеется раздробленный перелом с небольшим смещением кзади левой пяточной кости.
Проводилось лечение: глюкозой с витаминами- назначались сердечные средства, аминазин, антибиотики, снотворные, введена противостолбнячная сыворотка- положена гипсовая лонгета.
После купирования психотических расстройств больной переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.
Бредовые идеи связаны обычно со слуховыми галлюцинациями и не носят фантастического или нелепого характера. Бредовых идей величия мы у наблюдавшихся нами больных не отмечали, хотя некоторые авторы (Bleuler, 1955) указывают, что иногда у больных алкогольным галлюцинозом могут иметь место бредовые идеи величия, подчеркивая, что они носят кратковременный характер и возникают преимущественно ночью.
Настроение у больных тревожное. Аффективный фон у них своеобразен. Господствующим аффектом является страх, который в известной мере и определяет поведение больного. По мнению Э. Крепелина, у больных большей частью обнаруживается сочетание тревоги и юмора, как при белой горячке, они рассказывают все свои ужасные переживания удивительно хладнокровно, нередко смеются сами над тем, что им уделяют слишком много внимания, принимая их за преступников. Однако с такой точкой зрения нельзя согласиться, ибо, как правильно подчеркивает С. Г. Жислин, «здесь нет той синтонности, повышенной живости, откликаемости, сочетания страха с элементами веселья, которое так характерно для белой горячки». Больные обычно мрачны, угнетены. Яркий бред, который вытекает из галлюцинаторных переживаний, дает основание в известной степени считать этот бред близким к образному или онейроидному бреду- хотя сознание при нем грубо не нарушено, однако у больного отсутствует возможность правильно отобразить окружающий мир, т. е. имеются качественные изменения сознания.
Как правильно указывает И. Ф. Случевский (1957), психоз—это болезнь всего организма и прежде всего головного мозга, выраженная в нарушении сознания, т. е. нарушении способности правильно отображать окружающий мир и целенаправленно на него воздействовать.
Если с такой точки зрения рассматривать алкогольный галлюциноз, то несмотря на то, что больные правильно ориентированы в окружающем, в отношении своей личности, у них из-за галлюцинаторных переживаний и бредовых идей отсутствует способность «правильно отображать внешний мир и целенаправленно на него воздействовать». Исходя из этого, следует считать, что при остром алкогольном галлюцинозе сознание в известной мере нарушено. Иногда при алкогольном галлюцинозе, временами очень остро протекающем, сознание нарушается, в той или иной степени отмечается то некоторая оглушенность, то обнубиляция.
Возможность внушения, т. е. суггестивного воздействия на галлюцинации, при остром алкогольном галлюцинозе в противовес белой горячке отсутствует или выражена лишь в очень и очень незначительной степени, хотя при подострых и хронических алкогольных галлюцинозах внушаемость слуховых и обонятельных галлюцинаций выражена более значительно.
Своеобразно поведение больных. При наблюдении за ними видно, что они встревожены, прислушиваются к «голосам», пытаются им отвечать или давать реплики. До помещения в больницы некоторые из них убегают из дому, обращаются в органы милиции или другие органы, прося помощи, другие больные запираются в комнате, у них возникает ситуация «осадного положения», они баррикадируют двери, вооружаются холодным (ножи, топоры) или огнестрельным оружием и пытаются защищаться от воображаемых врагов, чтобы как можно дороже продать свою жизнь. Нередко страх у таких больных достигает такой степени, что они кричат: «Убивают!», «Спасите!», выбивают окна, двери и убегают из дому или больницы, прячась в различного рода укромных местах, где нет людей, где их никто не найдет. Несколько наших больных прятались в колодцах канализационных труб, убегали в лес и т. п. Иногда в отчаянии такие больные совершают суицидальные попытки.
Другие больные, наоборот, не ждут, пока на них нападут, а сами превращаются в агрессоров, нападая и яростно защищаясь от воображаемых врагов. Некоторые же из них, не видя выхода из создавшейся ситуации, по бредовым мотивам приходят в органы милиции и «сами сдаются», уговаривая скорее прикончить их, расстрелять, привести «приговор» в исполнение.
Физические симптомы при алкогольном галлюцинозе выражены в гораздо меньшей степени, чем при белой горячке. Заболевание это протекает при нормальной температуре. Обычно отмечается тремор рук, свойственный всем больным хроническим алкоголизмом в первые дни абстинентного синдрома- иногда положительный симптом Липмана, нередко — выраженная потливость. Аппетит обычно отсутствует, а иногда больные отказываются от пищи просто по бредовым мотивам, боясь, что их отравят. Сон у них неглубокий, поверхностный, тревожный, прерывистый, сопровождаемый кошмарными сновидениями. Нервные стволы, особенно на нижних конечностях, болезненны, зонами отмечается гипостезия и анестезия. Со стороны внутренних органов выявляются изменения, свойственные больным хроническим алкоголизмом Нередко отмечается шум и звон в ушах Вес больных в остром периоде падает.
Течение заболевания в основном острое, реже подострое и еще реже хроническое. Острый алкогольный галлюциноз или имеет абортивное течение (продолжительность заболевания от нескольких часов до 2—3 дней), или же (во многих случаях) длится от нескольких дней до 2—3 месяцев. Подострый алкогольный галлюциноз длится до 1 года, хронический—годами, а чаще всего в течение всей жизни больного. У одного и того же больного могут наблюдаться повторные приступы алкогольного галлюциноза или может возникнуть белая горячка, алкогольный параноид.
Мы ни в одном случае не могли определить перехода острого алкогольного галлюциноза в корсаковский психоз.