Нозологическая сущность хронического алкогольного галлюциноза - интоксикационные психозы

Нозологическая сущность хронических алкогольных галлюцинозов, несмотря на большое количество исследований, посвященных этому вопросу, до сих пор еще не вполне ясна. В современной литературе существуют в основном две противоположных точки зрения и ряд примыкающих к ним Одни авторы (Нассе, Вернике, Крепелин и др.) считают, что хронические алкогольные психозы и, в частности, хронический алкогольный галлюциноз имеют чисто алкогольную этиологию. Большинство же авторов (Stocker и др.) основную причину заболевания ищут в эндогенных факторах. В частности эти авторы склонны видеть в хроническом алкогольном галлюцинозе заболевание, имеющее в своей основе шизофрению или близкое к ней. Ряд авторов высказываются более осторожно, приближаясь в своих взглядах к первой или второй группе авторов, или занимая промежуточную позицию (С. Г. Жислин, Chotzen, Schroeder, Benedetti). Наконец, совершенно с особых позиций рассматривают это заболевание французские психиатры.
Блейлер, считавший, что среди алкоголиков имеется не менее 10% шизофреников, в отношении хронического алкогольного галлюциноза высказывается более осторожно. В своем руководстве по психиатрии он писал, что вопрос, могут ли остаться бредовые идеи и галлюцинации в хронической форме, не выяснен. По крайней мере это наблюдается очень редко, за исключением тех случаев, когда раньше был параноид или вообще имеется (скрытая) шизофрения. Что касается острого алкогольного галлюциноза, то у Блейлера не возникает сомнения в его чисто алкогольной этиологии.
Graeter вскрывал шедшие под маской алкоголизма шизофренические процессы (гебефрения, кататония, параноидная форма), однако он никогда не утверждал, что острые галлюцинозы являются не чем иным, как шизофренией.
Шредер высказывается осторожно. То, что отдельные авторы называют «алкогольным», говорит он, в основном зависит от тех требований, которые они предъявляют к названию «алкогольный». Если встать на ту точку зрения, как это делают сознательно ряд авторов, что пока можно и должно пренебречь тем, чтобы провести границу между алкогольно обусловленным заболеванием, с одной стороны, и между заболеванием, лишь предположительно стоящим в связи с алкоголем, тогда область хронической алкогольной паранойи со всем, что к ней относится, будет очень широкой, но тогда вряд ли будут какие-либо параноические болезненные формы, которые в том или ином случае не могут быть причислены к алкогольным психозам.
Шредер считает, что если строго придерживаться диагностики острого алкогольного галлюциноза, границы которого толкуются различными авторами, то более широко, то более узко, возникновение хронической картины и дальнейшее хроническое развитие из острого галлюциноза будут относиться к большим редкостям. Чем шире рассматривать понятие алкогольного галлюциноза, тем чаще будут выделяться хронические формы его течения Это дает возможность заключить, что к чистому алкогольному галлюцинозу часто относят не принадлежащие к нему заболевания с неблагоприятным исходом Это те случаи, которые могут давать впечатление прогредиентности Шредер предостерегает, что симптомокомплекс галлюциноза, то более острого, то более хронического, нередко встречается при хронических психозах самой разнообразной природы, которые не имеют ничего общего с алкоголизмом
Как видно из высказываний Schroeder, он не отрицает существования алкогольных галлюцинозов, но считает их крайне редким заболеванием. Осторожность в этом вопросе такого тонкого клинициста, как Шредер, вполне законна и понятна нам, так как автор, по-видимому, не располагал более или менее значительным собственным материалом, а оперировал лишь литературными данными. Все это и отразилось на взглядах автора.
Polisch в двух третях случаев острого алкогольного галлюциноза, катамнестически им прослеженных, находил нерезко выраженную шизофреническую деградацию, а в остальных случаях — отягощение шизофренией и наличие психопатических черт, он придерживается того мнения, что предрасположение к шизофрении в хронических случаях всегда налицо. Из 10 больных острым алкогольным галлюцинозом, изученных Polisch, у 7 оказалось предрасположение к шизофрении, выражавшееся в неуживчивости, неустойчивости, нервозности, асоциальном образе жизни. У остальных больных не было исключено патологическое предрасположение. В 2 случаях было доказано предрасположение к шизофрении.
По мнению Polisch, без индивидуальной наклонности lie бывает и галлюциноза. С другой стороны, у него создалось впечатление, что у некоторых больных не возникла бы шизофрения, если бы у них отсутствовал хронический алкоголизм.
Однако и работа Polisch недостаточно убедительна. Описываемые им анормальные черты (непостоянный образ жизни, неустойчивость, нервозность, асоциальный образ жизни и т. п.) могут вытекать из одного хронического алкоголизма. Во-вторых, алкогольный галлюциноз встречается настолько часто, что его случайное совпадение с шизофренией вполне возможно, как не исключена и возможность сочетания шизофрении и хронического алкоголизма, в частности у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз. В-третьих, материал Polisch настолько мал (всего 10 случаев), что вряд ли он позволяет делать такого рода выводы.
Представители школы Блейлера со сторонником крайних взглядов Вольфенсбергером считают, что в генезе алкогольного галлюциноза имеет место шизофренный процесс. Вольфенсбергер описывает 15 случаев острого алкогольного галлюциноза в комбинации с шизофренией и приходит к выводу, что по крайней мере преобладающее большинство случаев алкогольного бреда можно воспринимать как картину симптомов, а именно как реакцию шизофренного мозга на определенный вид алкогольного отравления. Однако автор признает, что его материал слишком мал, чтобы показать, что и не шизофреники могут заболеть алкогольным галлюцинозом.
Трактуя острый алкогольный галлюциноз как реакцию шизофренного мозга на алкоголь, Вольфенсбергер не может привести достаточно убедительные доводы в пользу данного взгляда. Он совершенно не объясняет причины возникновения острого алкогольного галлюциноза как своеобразного синдрома. Кратковременно протекающий алкогольный галлюциноз со своеобразной симптоматикой не совсем вяжется с картиной шизофрении.
Попытка Вольфенсбергера включить в рамки шизофрении и алкогольный галлюциноз объясняется существовавшей в то время и еще ныне не изжитой тенденцией к расширению рамок шизофрении со включением в нее заболеваний ничего общего, кроме некоторого сходства клинической симптоматики, с ней не имеющих. Вольфенсбергер был уверен, что существуют шизофрении, которые после кратковременной вспышки могут бесследно исчезнуть, и никаких доказательств в пользу такой шизофрении впоследствии нельзя будет привести. Близко к школе Блейлера примыкают Bostroem и Meggendorfer. Bostrocm стоит на той точке зрения, что сифилис и алкоголь имеют способность вызывать галлюцинации, если центральная нервная система склонна к подобного рода реакции, то же самое можно сказать и о «предрасположении к шизофрении». Bostroem думает, что при люетическом галлюцинозе речь идет о «принципиально очень похожем, если не совпадающем, механизме». Он указывает в таких случаях на алкоголь как на провоцирующий фактор шизофренического предрасположения.
Подобного же взгляда придерживается и Meggendorfer. Он рассматривает алкогольный галлюциноз как реакцию шизофренного мозга на определенный вид алкогольного отравления. Grubcr описывает 20 больных галлюцинозом, из которых 6 больных впоследствии заболели типичной шизофренией. Автор различает две формы алкогольного галлюциноза: 1) форму, при которой выступает только алкогольный момент и которую нужно рассматривать как акустическую противоположность белой горячке- 2) форму, при которой наряду с алкогольным моментом различается еще и шизофренный, когда галлюцинаторные симптомы принимают шизофренную окраску или же присоединяется шизофренный симптомокомплекс. Эта форма часто переходит в типичную шизофрению, в которой не проявляются большие галлюцинаторные синдромы.
Gruber также приходит к выводу, что нельзя точно определить, является ли алкогольный галлюциноз чисто алкогольным заболеванием или же особой формой реакции на алкогольное отравление у больного с шизофренным предрасположением, которое и лежит в его основе.
Оригинальный и, с нашей точки зрения, правильный взгляд на нозологическую сущность алкогольных галлюцинозов высказывает С. Г. Жислин, который считает, что как острый, так и хронический алкогольный галлюциноз есть самостоятельный синдром, сохраняющий свою психопатологическую структуру и клиническое своеобразие независимо от того, возник ли он на шизофренической или на нешизофренической почве. Острый алкогольный галлюциноз может иметь место и при шизофрении и без нее. То же относится и к хроническому алкогольному галлюцинозу с той лишь разницей, что здесь шизофреническая почва может встречаться чаще, чем при остром алкогольном галлюцинозе. В основном диагностический вопрос и при остром и при хроническом алкогольном галлюцинозе никогда не должен формулироваться альтернативно (т. е. шизофрения или галлюциноз?), так как наличие алкогольного галлюциноза не противоречит тому, что в отдельных случаях он возникает на базе шизофренического процесса.
Э. Крепелин, бесспорно признавая существование алкогольного галлюциноза, подробно останавливался лишь на его параноидный форме. Сделав подробный клинический разбор и приведя аргументы за и против, Крепелин подчеркивает, что крайне трудно бывает отличить параноидную форму шизофрении от хронического алкогольного галлюциноза.
В качестве критерия для отграничения алкогольного галлюциноза от шизофрении, автор наряду со своеобразными психическими особенностями у больных параноидной формой алкогольного галлюциноза учитывал их исходное состояние. Ни у одного из 63 больных галлюцинозом (даже параноидной формой) не наблюдалось характерного шизофренического слабоумия. Не отмечал Э. Крепелин и особой отягощенной шизофренической наследственности у своих больных. Такой выдающийся психиатр, как Э. Крепелин, впервые клинически объединивший шизофрению в группу dementia praecox, сам на основе своего многолетнего опыта и катамнестического наблюдения над больными, базируясь в основном на исходных состояниях, приходит к правильному убеждению о принадлежности хронических алкогольных галлюцинозов не к шизофрении, а к группе алкогольных заболеваний, хотя и не исключает возможности наличия шизофрении у части пьяниц.
Почти аналогичной точки зрения придерживается и Bumcke. Он также указывает, что больной хроническим алкогольным галлюцинозом мало реагирует на свой бред и при этом бред не отражается на поведении больных. Имеются те же элементы деградации и психической слабости, которые отмечаются во всех случаях хронического алкоголизма. Из этого можно понять, что Bumcke относит хронические алкогольные галлюцинозы к хроническим алкогольным психозам.
Точки зрения Э. Крепелина придерживается и Nothos, который видит причину хронического алкогольного галлюциноза не в непосредственном алкогольном отравлении, а в метаалкогольных нарушениях, особенность которых нам еще не известна. Автор тоже указывает на трудность отграничения шизофрении от хронического алкогольного галлюциноза.
Большую роль в патогенезе хронического алкогольного галлюциноза Chotzen отводит дегенеративной почве и комбинации ее с истерией или атеросклерозом. В связи с этим он различает «комплицированную» и чистую формы заболевания. Автор подчеркивает, что если у хронического алкоголика находят нетипичную картину болезни, то нельзя сказать, что психоз не вызван алкоголем, предполагая, что и второстепенные дегенеративные явления в хронических случаях участвуют в изменении картины симптомов. Chotzen описывает один случай хронического алкогольного галлюциноза в комбинации с атеросклерозом мозга- последнему он отводит решающую роль в развитии заболевания. Это утверждение не соответствует действительности. Атеросклероз сосудов мозга мог играть не решающую, а лишь вспомогательную роль в цепи патогенетических факторов
Случаи хронических алкогольных психозов, протекающие нетипично, Chotzen рассматривал как комбинацию различного рода симптомов, причем он не исключал, что хроническая форма заболевания вытекает из явно алкогольных психозов. Автор неправильно считал, что если при остром галлюцинозе симптомокомплекс отклоняется от типичной картины, то это психозы не чисто алкогольные, а очень сложные, неясные хронические психозы
Совершенно с других позиций рассматривают хронические галлюцинозы французские авторы. Этот вопрос особенно привлек внимание французских психиатров в начале текущего столетия. Определение «хронические галлюцинаторные психозы» было введено Жильбер-Балле. Он указывал на применение этого термина Дюпре (1911). Жильбер-Балле рассматривает только галлюцинаторный бред, указывая, что бред интерпретации и бред толкования нужно не смешивать.
Д ля французской школы психиатров характерно то, что все ее представители при некотором различии в их взглядах признают самостоятельное существование галлюцинозов, галлюцинаторных психозов как отдельной нозологической формы, не имеющей отношения к шизофрении. Учение французских авторов в основном сводится к следующему. Хронический галлюцинаторный бред — это психоз, характеризующийся более или менее быстрым и прогрессирующим развитием, психическим сенсорночувствительным и двигательным автоматизмом на базе общей параноидной конституции. Психоз проявляется главным образом преобладающими словесными галлюцинациями, психическими и слуховыми, к которым обычно присоединяются галлюцинации общей чувственной сферы- он характеризуется возникновением различных бредовых идей (иногда только рудиментарных), чаще всего идей преследования, долгой сохранностью психических способностей.
К этим основным симптомам присоединяются добавочные, приобретающие иногда некоторое значение. Галлюцинации распространяются на все чувства восприятия, так же как на общую чувствительность, в том числе мышечное чувство. Вербальнослуховые галлюцинации, а также психические, а иногда и телесные галлюцинации, играют главную роль. Наоборот, зрительные галлюцинации редки, за исключением некоторых форм мистического бреда, а также бреда воздействия.
По истечении нескольких лет различной интенсивности сенсорных расстройств психическая активность уменьшается: бред фиксируется в нескольких стереотипных формулах. Больной принимает неменяющееся положение тела. Он повторяет до бесконечности одни и те же жесты и гримасы. Эти стереотипы, мотивированные при своем возникновении соображениями самозащиты, впоследствии становятся автоматическими и теряют всякий смысл.