Дифференциальный диагноз хронического алкогольного галлюциноза - интоксикационные психозы
При дифференциальном диагнозе следует прежде всего учитывать анамнез, возникновение заболевания из острых алкогольных психозов (острый алкогольный галлюциноз, белая горячка, атипичные алкогольные психозы), а также некоторые психопатологические особенности хронического алкогольного галлюциноза.
Это заболевание в первую очередь необходимо отличать от шизофрении, так как его симптоматика в некоторых случаях схожа с шизофренической. У большинства наших больных даже довольно опытные психиатры ставили диагноз шизофрении и соответственно лечили их без всякого успеха. От шизофрении хронический алкогольный галлюциноз отличается прежде всего тем, что слуховые галлюцинации при нем носят характер почти непрерывного наплыва
На характер галлюцинаций при галлюцинозе влияют внешние акустические раздражители, а также раздражители, идущие из организма больного, в частности от слухового аппарата. Содержание слуховых галлюцинаций больным можно внушать. Галлюцинации связаны с реальной действительностью, они понятны, просты по содержанию, часто носят угрожающий характер с насмешливоюмористической окраской Элементы бредовых идей воздействия могут наблюдаться и при алкогольных галлюцинозах (особенно в не совсем устоявшихся хронических стадиях), но эти бредовые идеи эластичны и поддаются до известной меры коррекции.
При алкогольных галлюцинозах отсутствуют глубокие изменения личности больных, их отношения к окружающему. Поведение больных, несмотря на наличие подчас резко выраженных бредовых идей, представляется естественным и понятным. Больные сохраняют умственную живость, они доступны, легко вступают в контакт. Настроение у них неустойчивое. Веселая беззаботность пьяниц сменяется тревожным, подавленным настроением Характерен алкогольный фон психики со свойственной больным алкоголизмом необычной живостью и подвижностью аффективной и психомоторной сферы. Больные сохраняют трудоспособность. Все это позволяет отграничить хронический алкогольный галлюциноз от шизофрении.
Некоторые трудности представляет в отдельных случаях дифференциация хронического алкогольного галлюциноза и галлюцинаторно-параноидной формы энцефалита, при которой, по данным М. О. Гуревич (1949), могут наблюдаться слабо выраженные симптомы паркинсонизма. Синдром энцефалитического паркинсонизма, в основе которого, по описанию М. С. Маргулиса, лежат нарушения тонуса мускулатуры — гипертония, дрожание, замедление произвольно-двигательных актов, брадикинезия, нарастающая до степени акинеза, выпадение ассоциированных движений (синергии), бедность моторики, заторможение психических актов (брадифрения), главным образом в волевом и аффективной сферах,— дает возможность без больших затруднений отграничить галлюцинаторно-параноидную форму энцефалита от хронического алкогольного галлюциноза, при котором совершенно отсутствует характерная для энцефалита неврологическая симптоматика.
Однако и при полном отсутствии паркинсонизма при галлюцинаторно-параноидной форме энцефалита имеется ряд психопатологических особенностей, которые позволяют отличать это заболевание от хронического алкогольного галлюциноза. Прежде всего, нужно учитывать психический фон, на котором развивается заболевание. Одним из важных симптомов эпидемического энцефалита М О. Гуревич считает нарушение эффективности как в сторону угасания, так и в сторону расторможения аффектов. Отмечаются патологические изменения эффективности в сторону вязкости, монотонности, неспособности к отреагированному переключению, — явления так называемого аффективного застоя. Больной длительно находится в однообразном аффективном состоянии, например непрерывно плачет и жалуется, или обнаруживает длительную злобность, не объяснимую внешними моментами, или столь же необоснованную монотонную эйфорию.
Наряду с характерным психическим фоном, довольно своеобразна и сама по себе клиника галлюцинаторно-параноидной формы энцефалита. Галлюцинаторные явления, похожие на сновидные переживания, достигают наибольшей интенсивности в ночное время в связи с нарушением сна При этих, так называемых онейроидных, переживаниях больным представляются сложные фантастические картины, в которые вплетаются иллюзорные восприятия действительности. Днем эти переживания слабо выражены или совершенно отсутствуют. Однако критики у больных к своему заболеванию нет и ночной бред служит у них источником для образования более или менее стойких бредовых идей преследования, одержимости, реже величия. В некоторых случаях бред по своей чудовищности и нелепости напоминает бред паралитиков. У больных отмечается различная по степени выраженности дементностъ.
В некоторых случаях преобладают кинестетические, зрительные и реже слуховые галлюцинации, бред при этом бывает мало выражен. В других случаях отмечаются резко выраженные бредовые идеи параноидного характера. Бред вытекает не из онейроидных переживаний, а из неправильного толкования больным окружающего при ясном сознании.
При хронических алкогольных галлюцинозах мы имеем совершенно иной психический фон — алкогольные изменения, выражающиеся в необычной живости и подвижности аффективной и психомоторной сферы. Основным симптомом хронического алкогольного галлюциноза является почти беспрестанный наплыв слуховых галлюцинаций, не зависящий от времени суток. Бред даже при параноидных формах алкогольного галлюциноза отличается сравнительной мягкостью и волнообразно появляющимися элементами критики. Дементность у этих больных обычно отсутствует.
Все изложенное выше дает возможность отграничить хронические алкогольные галлюцинозы от галлюцинаторно- параноидных форм энцефалита.
Наконец, следует дифференцировать хронический алкогольный галлюциноз от других экзогенно-органических галлюцинозов (сифилитические галлюцинозы при леченом прогрессивном параличе) и галлюцинозы неизвестной этиологии. Несмотря на трудности ввиду большого сходства симптоматики, все же разграничение этих заболеваний возможно. Представляется важным дифференциальная диагностика с сифилитическим галлюцинозом Плаута, который во многом напоминает алкогольный галлюциноз.
Сифилитический галлюциноз развивается постепенно и имеет медленное течение. На первый план выступают галлюцинации и бредовые идеи, главным образом преследования. Больной слышит голоса, которые произносят по его адресу угрозы, брань, самые непристойные ругательства, осуждают его действия, издеваются над ним, извращают самым возмутительным образом его поступки и мысли. Отношение к галлюцинациям у больных сифилитическим галлюцинозом в общем критическое. Они понимают, что они больны, но иногда теряют равновесие и начинают интерпретировать голоса, допуская существование каких-то злонамеренных лиц или целых организаций преступников, что-то замышляющих против них.
Иногда картина болезни принимает форму шизоформного синдрома с бредом преследования и воздействия. В клинике болезни могут наблюдаться эпизодические состояния возбуждения и спутанности, нередко— длительные ремиссии. Наплыв слуховых галлюцинаций и характерное содержание их очень напоминают алкогольный галлюциноз. Все это и представляет трудность при разграничении этих двух заболеваний.
Прежде всего следует учитывать анамнез и основной психический фон, характерный для каждой из этих болезней. В случаях сифилитического галлюциноза наряду со слуховыми галлюцинациями нередко имеются и другие признаки сифилиса мозга, а именно: головная боль, повышенная утомляемость, намеки на очаговые симптомы, разница в зрачках (неравномерность, вялость реакции на свет), неравномерность иннервации лица, повышение сухожильных рефлексов, положительные серологические реакции в крови или в спинномозговой жидкости (правда, последние не всегда бывают выражены).
Подобная же картина может встречаться при лечении малярией прогрессивного паралича. Галлюцинации в этом случае не представляют большой редкости.
В отличие от сифилитических галлюцинозов при алкогольных галлюцинозах в анамнезе имеется хроническая интоксикация алкоголем, одна или несколько алкогольных психотических вспышек, а также характерные изменения психики, свойственные алкоголикам, выражающиеся в необычайной живости и подвижности аффективной и психомоторной сферы, алкогольном юморе и т. п. Отсутствуют намеки на очаговые явления. Серологические исследования дают отрицательный результат.
При галлюцинозах неизвестной этиологии мы встречаемся с аналогичными картинами. В этих случаях, однако, обращает на себя внимание то обстоятельство, что нередко, помимо ярких голосов, очень мало или совсем не отличающихся от реальных, наблюдаются псевдогаллюцинации, внушенные, чуждые мысли и др. Здесь может встречаться вся гамма мыслимых для вербального галлюциноза, для синдрома автоматизма психопатологических переходов и оттенков.
При хроническом алкогольном галлюцинозе, как мы видели, такое психопатологическое богатство встречается реже, голоса мало отличаются от реальных голосов, от реальной действительности. Кроме того, при галлюцинозах неизвестной этиологии галлюцинации больше влияют на поведение больных, чем при алкогольных галлюцинозах. При хроническом алкогольном галлюцинозе галлюцинаторные переживания отличаются большей сценичностью и жизненной яркостью, меньшей отвлеченностью. Кроме того, поразительно высокая внушаемость содержания слуховых, обонятельных и осязательных галлюцинаций особенно характерна для хронических алкогольных галлюцинозов.
Трудоспособность и социальная приспособляемость больных
Большой интерес представляет состояние трудоспособности больных. Из 75 изученных нами больных 51 больной не порывал связи с производством и продолжал выполнять свою прежнюю работу, оставаясь в той же должности. Лишь 24 из них были несколько понижены в должности. Например, один больной до болезни работал прокатчиком, а заболев, стал сторожем. Другой больной занимал административно-хозяйственную должность, а после заболевания перешел на работу продавцом. Двое больных скрыли свое заболевание и пошли на фронт добровольцами. Один больной, уже страдая галлюцинозом, 4 года (1914—1917) провел на фронте. Болезнь ему не помешала занимать должность унтер-офицера старой армии. Не работали лишь 9 больных, находившиеся на инвалидности и время от времени стационировавшиеся в психиатрические больницы. Двое больных, Л. и А., находясь на излечении в психиатрической больнице, работали там — один полотером, другой— истопником.
Двое наших больных умерло, один от туберкулеза легких, другой от отравления препаратами барбитуровой кислоты.
