Клинические варианты белой горячки - интоксикационные психозы
Видео: Психические расстройства — интервью
Белая горячка наблюдается в следующих клинических вариантах:
в зависимости от длительности заболевания: а) абортивный алкогольный делирий (длится от нескольких часов до суток), б) классический вариант белой горячки, длящийся от 2 до 7 дней, в) протрагированный алкогольный делирий, длящийся от одной недели до нескольких месяцев, г) рецидивирующий алкогольный делирий, приступы которого повторяются многократно, д) хронический алкогольный делирий, длящийся свыше одного года- в зависимости от тяжести заболевания: легкие, средней тяжести, тяжелые фебрильные варианты, смертельные-
в зависимости от выраженности клинической симптоматики: а) не полностью развернутый алкогольный делирий, б) классический вариант алкогольного делирия, в) онейроидный алкогольный делирий, г) смешанные варианты алкогольного делирия, где заболевание начинается то как алкогольный галлюциноз или алкогольный параноид и переходит в алкогольный делирий, то как алкогольный делирий и переходит в алкогольный галлюциноз или в алкогольный параноид, д) алкогольный делирий с шизофреноподобными включениями, в клинической картине которого имеются шизофреноподобные включения, в частности кратковременная склонность к застыванию в приданной позе, элементы кататонического состояния, бессвязность мышления и др.
Не полностью развернутый алкогольный делирий
Продромальный период этого варианта характеризуется нарушением сна, эмоциональным оживлением, появлением беспокойства, гипнагогических галлюцинаций, иногда наблюдается один или несколько эпилептиформных припадков, которые появляются за 1 или 3 дня до заболевания. Длительность этого периода от 1 до 5 дней, а затем у больных возникает резко выраженный тремор рук, головы, языка, а подчас и всего тела. Отмечается моторное беспокойство, больные все время находятся в движении, стремятся куда-то уйти, а если лежат 13 постели, то беспрестанно поворачиваются с бока на бок, совершают какие-то манипуляции со своим постельным и индивидуальным бельем. Наблюдается сухость во рту, сильная потливость, руки у больного и все тело влажные, нередко покрыты капельками пота.
Пульс учащен до 110—130 в минуту, тоны сердца приглушены, наблюдаются неприятные ощущения или боли в сердце. Артериальное давление повышено или в пределах нормы. На электрокардиограмме отмечаются то незначительные, то диффузные изменения в миокарде. Дыхание учащено. Зрачки в большинстве случаев расширены. Мышцы напряжены. Сухожильные рефлексы повышены. Вследствие резко выраженного дрожания больные не могут стоять прямо, а покачиваются из стороны в сторону. Почерк такой же, как при классической форме белой горячки. Сон отсутствует или весьма кратковремен и поверхностный. Сознание сужено, оглушенное, может иметь место кратковременное затемнение сознания, особенно в ночное время. Больные испытывают страх, тревогу, они боязливо озираются по сторонам, чего-то боятся. Крайне подозрительны. Симптом Липмана положительный. Отмечается тревожно-параноидная установка мышления, бредоподобные идеи, которые больные вследствие частичного понимания своей болезни не высказывают. Больные насторожены, недоверчивы. Так, например, на просьбу врача написать какую-либо фразу или продиктованное предложение, свою фамилию, дату и др. они отказываются, выполняют просьбу лишь после настойчивых повторений ее и пытаются такую бумажку не подписывать, опасаясь, чтобы им не приписали какое-либо «дело». Один наш больной после долгих уговоров выполнил нашу просьбу, написал свою фамилию, имя и отчество и расписался, но тут же мгновенно все это многократно перечеркнул, боясь, чтобы это не было использовано против него или его не обвиняли в каком-либо преступлении. Зрительные, слуховые обонятельные галлюцинации отсутствуют, иногда наблюдаются лишь гипнагогические галлюцинации. Течение данного варианта белой горячки благоприятное и заканчивается после глубокого сна в сроки от 2 до 4 дней. Иногда отмечается тенденция к рецидиву заболевания после очередного алкогольного абузуса. Такие больные обычно знают, что подобное состояние, «трясучка», как они его квалифицируют, длится у них всегда определенный срок. Мы наблюдали одного больного, который в течение 2 лет перенес шесть приступов этого варианта алкогольного делирия. К этому же варианту алкогольного делирия следует отнести delirium sine delirium, впервые описанную Dolken (1901), при которой сознание не нарушается. Галлюцинации и бред отсутствуют, а лишь резко выражены тремор рук, языка, головы, а нередко и всего тела, потливость, двигательное беспокойство, бессонница, незначительное повышение температуры. Длительность заболевания от 1 до
3-4 дней. Выздоровление наступает обычно после сна большей или меньшей продолжительности. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной Ф., 1922 г. рождения, электрик, поступил в психиатрическую больницу № 13 7/IX 1966 г. Наследственность не отягощена. Развивался правильно.
Злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Пьет только водку, 0,5 л в день. В последние 8 лет особенно усилились алкогольные эксцессы, причем пьянство приняло запойный характер, по нескольку дней, с небольшими светлыми промежутками. Иногда в похмельном состоянии наблюдались эпилептиформные припадки. Последние 18 дней пил особенно много, по 3—4 бутылки водки в день, не выходил на работу, допился до такого тяжелого состояния, что даже не мог сам ходить за водкой, лежал в постели и пил, а водку приносила жена. За 3 дня до поступления в больницу перенес эпилептиформный припадок. Появились зрительные галлюцинации, видел ангелов, которых требовал убрать, просил все белое перекрасить в черный цвет. Ночами бродил по квартире, требовал водки. Последние 2 дня не пил.
Физическое состояние. Лицо отекшее. Сухость во рту, часто отмечается рвотная реакция, головная боль, ноющая боль в области сердца. Последние 4 лет страдает гипертонической болезнью, а также анацидным гастритом. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Субиктеричность склер. В легких сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, границы его расширены влево. Раздвоение первого тона и акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот болезнен в области желчного пузыря и правого подреберья. Печень выступает на три пальца из подреберного края. Электрокардиограмма свидетельствует об изменениях в миокарде. Картина крови: л. 90С0, с. 17%- РОЭ 10 мм в час. В моче 0,03% белка. Билирубин в крови 0,52%, сахар — 80%о.
Неврологическое состояние. Зрачки широкие. Отмечается резко выраженный тремор рук, ног, языка головы, переходящий в общий тремор- тогда больной весь дрожит, не может стоять прямо — качается. Сухожильные рефлексы повышены. Резко выраженная потливость, грудь и ладони влажные, покрыты капельками пота. Пульс 132 в минуту. Дыхание учащенное, прерывистое.
Психическое состояние. Сознание сужено. Больной весь дрожит, моторно возбужден. Не может спокойно лежать в кровати, находится в беспрестанном движении, вскакивает, стремится куда-то бежать. На вопросы отвечает неохотно и лишь после их неоднократных повторений и побуждений к ответу. Заявляет, что он 2 дня не пьет, а когда бросает пить, то у него всегда появляется «трясучка», которая длится 2—3 дня. Настроение подавленное. Испытывает страх, тревогу. Боязливо озирается по сторонам. Крайне подозрителен. Когда больного попросили написать на бумаге несколько слов, отказался это сделать, спрашивал, зачем это нужно. Затем неохотно, лишь после повторных побуждений, выполнил просьбу, а после этого взял бумагу с написанным и быстро все перечеркнул, боясь, чтобы ему не «приписали» какого-нибудь дела. Положительный симптом Липмана. Пытается все время накрыть голову одеялом. Все тело напряжено, больной беспрестанно поворачивается с боку на бок. На вопрос, почему он так делает, больной заявляет, что, когда он «вертится», т. е. поворачивается, ему легче. Критика к своему состоянию снижена. Больной страдает бессонницей, не может уснуть ни на минуту. На вопрос врача, чего бы ему хотелось, отвечает: «поспать хочется». Подобное состояние длилось 3 дня. На 3-й день возник эпилептиформный припадок с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами и упусканием мочи. 19/IX, после сна, состояние больного улучшилось, исчезли тремор рук, потливость, моторное возбуждение, тревога и страх. 1/Х больной в хорошем состоянии был выписан домой.
Клинический интерес данного случая заключается в том, что в этом варианте белой горячки отсутствовали зрительные и слуховые галлюцинации. Сознание было не затемнено, а лишь отмечалась омнобиляция.
Все интересы больного, весь окружающий мир, окружающая его среда отходили на периферию сознания. В клинике болезни первое место занимал сильный тремор всего тела, моторное беспокойство, страх, тревога, боязливость, ожидание чего-то страшного. Тревожнопараноидная установка мышления. Бредоподобная настроенность.
Онейроидный вариант белой горячки
Продромальный период заболевания мало чем отличается от такового при классическом варианте белой горячки: сон у больных нарушается, настроение делается неустойчивым, большей частью подавленным, они испытывают тревогу, своеобразные гипнагогические галлюцинации, при закрытых глазах появляются то разнообразные мелкие причудливые светящиеся узоры, то хлопья падающего снега. Заболевание возникает то в абстинентном периоде (обычно в первые три дня после прекращения употребления алкоголя), то в период затяжных «запоев», т. е. на высоте алкогольной интоксикации, вне всякой связи с явлениями абстиненции, нередко заболевание начинается внезапно, без всяких предвестников.
Соматические нарушения проявляются в основном в резко выраженном треморе рук, языка, а иногда всего тела, сильной потливости, тахикардии, лабильности артериального давления. В ряде случаев мы наблюдали желудочно-кишечные расстройства в виде рвотной реакции, поноса. Возникают бессонница, страх, больным кажется, что в комнате кто-то стоит или что-то есть. Повернут голову в одну сторону — кажется, что кто-то смотрит с другой стороны, снова поворот головы — и этот кто-то смотрит с другой стороны, снова поворот головы — и этот кто-то только что исчез. Наблюдаются зрительные иллюзии (шкаф кажется человеком и т. п.). Зрительные галлюцинации носят своеобразный характер: больные видят темные фигуры людей со сверкающими глазами, огненные кольца, сверкающие спирали, нити, электрические разряды, проволоку, паутину, клубки, которые тянутся к больному. Если больной коснется клубка рукой, то последний рассыпается, превращается в пепел и исчезает. Одному наблюдавшемуся нами больному казалось, что он обладает новым видом электрической энергии, он считал, что стал генератором электрического тока, — ему казалось, что от него летят электрические искры, между пальцами рук возникала искрящаяся вольтова дуга синего цвета. Слуховые галлюцинации занимают меньшее место в клинике заболевания. Больные слышат музыку, мужские, женские и детские голоса, то говорящие бессмысленный текст, то пугающие больного. Больные громко переговариваются с голосами, выкрикивая те или иные реплики, которые являются фактически ответом или вопросом на галлюцинаторные голоса.
Сознание помрачено (сновидное помрачение сознания по А. В. Снежневскому). Больные как во сне переживают одно фантастическое событие за другим: им кажется, что они летят куда-то ввысь, в сказочные миры, на другие планеты, сопровождаемые всем народом (земля в это время рушится, раскалывается надвое, проваливается), что жить им осталось считанные минуты и что они умирают. Один наш больной, лежа на тахте, вдруг «увидел» по ее бокам ручки-рычаги, ему казалось, что, управляя ими, он вместе с тахтой поднялся в воздух, «стена расступилась» при этом и он вылетел из своей комнаты, лежа на тахте, на улицу, поднялся в воздух над домами и полетел над городом- летя низко над домами, ручками регулировал высоту полета. Прилетел на свою работу, оказался в своем кабинете и лежа на тахте под одеялом, начал свой рабочий день, принимал сотрудников и решал серьезные вопросы. Он считал, что с ним творится что-то необыкновенное и он может повелевать и командовать вещами, и дал тахте команду подняться, а стене раскрыться к вылетел из комнаты. Вылетев из кабинета, пролетел по заводу, вылетел затем через окно на улицу, долетел до дома, пролетая по лестнице на свой этаж, на лестничных клетках с большим трудом разворачивал свой «летательный аппарат», долетел до своей комнаты, где застал двух женщин, одна из которых хотела остаться с ним наедине, чтобы иметь с ним интимную связь, но в комнату входила жена и мешала ему, а он своим волшебным жестом эту женщину уменьшил до размера куклы и подвешивал к люстре, висевшей на потолке. Больным кажется, что в окно к ним заглядывают какие-то лица, дразнят их, угрожают им. Они же защищаются, стреляя в них, пугая, бросая шаровые молнии, которые взрываются с треском и громом. Больные будто бы ведут настоящую войну с их врагами. В ходе такой войны одолевают то они, то их враги. Критика к своей болезни у больных отсутствует. Заболевание длится от 3 до 7 суток и после глубокого сна заканчивается полным выздоровлением. Характерно, что подобного рода делириозно-онейроидные переживания больные хорошо запоминают и могут в известной последовательности рассказать о них, между тем как при классическом варианте алкогольного делирия больные значительную часть своих психопатологических переживаний амнезируют. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной А-в, 1920 г. рождения. Поступил IB клинику 14/XI 1964 г. Наследственность не отягощена. Развивался нормально. В школе учился отлично, окончил 7 классов, потом работал счетоводом. С 1940 по 1945 г. служил в Советской Армии. В 20-летнем возрасте перенес какое-то тяжелое заболевание с высокой температурой. Дважды был женат. Со второй женой живет неладно. Три года назад жена устроила больному бурную сцену ревности и откусила у него часть носа, в связи с чем ему сделали пластическую операцию. По характеру общительный, быстро знакомится с людьми, откровенный, доверчивый, «покладистый». С 1954 по 1959 г. находился в заключении, был осужден за хищение. С 1959 г. почти ежедневно злоупотреблял алкоголем, выпивая до 1 л водки в день. Из-за пьянства увольнялся с работы. Абстинентный синдром с 1959 г.
Из объективных данных известно, что больной 1/XI 1964 г. уехал в деревню к родным и до 3/XI пьянствовал. Вернувшись в Москву, продолжал злоупотреблять алкоголем до 9/XI, выпивал до 1 л водки в день. 9/XI дежурил на работе. На следующий день у больного поднялась температура (38,5°). Возникла бессонница, болела голова. 9/XI у больного появился страх, он почувствовал, что умирает, стал слышать в стене жужжание голоса, «ругался с голосами», «где-то побывал, что-то страшное повидал». Поступил в возбужденном состоянии. Зрачки широкие, лицо гиперемировано, многоречив, голос громкий. Сильный тремор. Сознание затемнено. Дезориентирован в месте и времени. Молится, повторяет одну и ту же фразу. Становится на колени, вскакивает, стоит навытяжку. На вопросы то отвечает правильно, то умолкает и к чему-то прислушивается, кому-то отвечает невнятными репликами. Внезапно начинает говорить, обращаясь ко всем окружающим.
Ночью почувствовал, чго «кровь брызнула сквозь сердце, быстро закружилась по телу, закипела». В голове сделалось легко, видел иконы с изображением богов, чертей, почувствовал, что летит куда-то ввысь, в сказочные миры, на другие планеты, сквозь промоины в облаках, сопровождаемый всем народом, а земля в это время рушилась, раскалывалась надвое, проваливалась. При этом больной плясал, молился, застывая в одной позе, маршировал. Слышал голос своего сердца, раздававшийся в левом ухе- сердце отвечало на его вопросы, сообщало ему адреса, имена и т. п. Потом оно заявило ему, что останавливается, что больше не может ему служить и замерло. Больной приготовился умереть и заснул. Проснувшись утром, обнаружил, что он еще жив. Себя ощущал увеличенным в размерах, казалось, что потолки и стены перекосились, пол изогнут.
Физическое состояние. Правильного телосложения. Артериальное давление при поступлении 170/100 мм рт. ст., на 2-й день 140/90 мм. Печень увеличена, уплотнена, безболезненна.
Неврологическое состояние. Повышение сухожильных рефлексов. Тело покрыто капельками пота, лицо гиперемировано. Зрачки широкие. Сильный тремор всего тела и особенно рук.
Психическое состояние. При поступлении в клинику сознание затемнено, больной дезориентирован в месте, времени, возбужден, многоречив, становится на колени, молится богу, вскакивает, повторяя одну и ту же фразу: «В темечко родное, в сердце золотое, во имя отца и сына». К чему-то прислушивается, кому-то отвечает невнятными репликами. Внезапно начинает говорить, обращаясь ко всем окружающим. Застывает в кататонических позах. Слышит голоса угрожающего характера за спиной, на чердаке. Тревожен, многоречив, кричит: «ой убьют». Речь временами разорванная. Весь дрожит. На вопросы то отвечает правильно, то умолкает, к чему-то прислушивается, невнятно бормочет. На следующий день сознание ясное. Приветливо и охотно рассказывает о своих болезненных переживаниях, красочно их описывает, вспоминает их разрозненными, отрывочными, относится к ним не вполне еще критически, улыбается. О своей беседе с собственным сердцем рассказывает как о реальном факте, которому трудно найти объяснение. Отмечает у себя «нервозность», «неясное беспокойство». Стремится скрыть факты своего неправильного поведения дома, постепенно полностью восстановилась критика к своим болезненным переживаниям, и 23/XI 1964 г. больной в хорошем состоянии выписан домой.
Атипичность данного случая заключается в том, что у больного отмечались тенденция к кататоническому застыванию, онейроидное состояние (больной «летал ввысь», «в сказочные миры, на другие планеты», «а земля в это время рушилась, раскалывалась надвое, проваливалась») и другие фантастические представления, разорванность речи, нарушение схемы тела, психосенсорные нарушения- зрительные галлюцинации не были множественными, изменчивыми и подвижными. Катамнестическое наблюдение спустя 2 года свидетельствует о полном восстановлении здоровья и об отсутствии каких- либо изменений, свойственных шизофрении — заболевание больного необходимо было дифференцировать с последней ввиду наличия в клинике заболевания некоторых шизофреноподобных симптомов.
Тяжелый (лихорадочный) вариант белой горячки
Обычно заболевание начинается эпилептиформными припадками, и больные нередко доставляются в соматические больницы. Однако неправильное поведение больных, галлюцинаторные явления, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, потливость, характерный тремор позволяют установить истинную природу заболевания, и больного переводят для лечения в психиатрические больницы.
В тяжелых случаях белой горячки, которые нередко заканчиваются летально, на первый план выступают очень Высокая температура тела (39—41°) и тяжелое соматическое состояние. Случаи с высокой температурой тела (свыше 39 до 41°) Magnan (1874) описал под названием лихорадочного алкогольного делирия. Сознание у больных помрачено более глубоко. Больные дезориентированы во времени и месте. Отмечается резко выраженное дрожание, а также асинергия, судорожные подергивания рук и ног, которые переходят в припадки. В наблюдавшихся нами случаях у больных сердечная деятельность была ослабленной, тоны сердца глухие. Пульс 100—180 в минуту, иногда не поддающийся счету, слабого наполнения. Дыхание прерывистое, учащенное, до 48—50 в минуту и выше. Оно носит куссмаулевский тип: выдох затруднен, дыхание поверхностное, иногда одышка перед агональным периодом. Может отмечаться известная диссоциация между частотой пульса и температурой тела (например, температура 41°, а пульс 86—90 в минуту)- подобная диссоциация является неблагоприятным признаком. Кровяное давление снижается со 140/80 до 80/40 мм и менее, причем часто уровень его падает до очень низких пределов, до нуля, обусловливая коллапс. Руки, в меньшей степени лицо, губы становятся цианотичными. Язык резко обложен. Изо рта неприятный запах. Может наблюдаться парез кишечника, что тоже является крайне неблагоприятным симптомом, а также парезы глазодвигательных мышц, ротаторные подергивания глазных яблок, нередко выраженный нистагм, тугоподвижность затылка, судорожные подергивания, особенно выраженные в нижних конечностях (то в правой, то в левой ноге), нестойкий положительный симптом Бабинского. Такие лица производят впечатление крайне тяжело больных, в силу резко выраженной физической слабости они уже не могут самостоятельно передвигаться, а лежат в кровати с раскрытыми глазами. Сознание их глубоко помрачено. На вопросы они отвечают лишь после неоднократных их повторений. Речь смазанная, неразборчивая, очень тихая, в ней можно разобрать лишь отдельные слова. Галлюцинации и бред в клинической картине заболевания почти мало выражены. Позднее больные становятся неосмысленными, почти не реагируют на окружающее. Речь делается бессвязной. Движения становятся все слабее и слабее. В очень тяжелых случаях больные впадают в сопорозное, а затем коматозное состояние и погибают, несмотря на применяемые лечебные мероприятия.
В качестве примера приводим следующее наблюдение?..
Больной Б., 45 лет, без определенных занятий, поступил в психиатрическую больницу 1 /VIII 1966 г. Задержан за бродяжничество. Подробных анамнестических сведений получить не удалось. У больного в прошлом были ампутированы обе ноги. Он длительное время злоупотреблял алкоголем, по поводу чего больной 1966 г. помещен в специализированный стационар. 31/VII к вечеру началось двигательное беспокойство, сознание больного было затемнено, он был дезориентирован, лазил под кровать, искал там деньги, которые будто бы потом ему подбросили. Весь дрожал, был покрыт обильным потом. Все время говорил о каких-то деньгах, мясе, которое ему подбрасывают, а потом спрашивают, где он его взял. 1 /VIII больной направлен в психиатрическую больницу № 13, куда доставлен в очень тяжелом состоянии в 1 час 2С минут. Глаза плотно закрыты, при оттягивании век зрачки на свет почти не реагируют. Кожа покрыта липким потом, лицо землистого цвета. Болевое раздражение реакции не вызывает. Больной беспрестанно стонет. Сознание глубоко помраченено. Температура 39,3°. Все мышцы напряжены. Дыхание частое, по верхностное, шумное. Артериальное давление 100/69—80/50 мм. Пульс нитевидный, слабый, порой не прощупывается. Зрачки мутные. на свет реагируют слабо. Несмотря на все принятые меры (сердечные средства, антибиотики, физиологический раствор, ингаляция кислорода и т. п.), в 4 часа 50 минут больной скончался при явлениях сердечной и легочной недостаточности.
На секции — запах алкоголя от трупа, кровоизлияние под эндокардом левого желудка сердца и в слизистую оболочку желудка. Отек слизистой оболочки входа в гортань. Полнокровие органов. Дистрофия печени и сердца («гусиная печень»). Набухание мозга. Ограниченное кровоизлияние в мягкие ткани головы. Врожденное отсутствие левой почки и гипертрофия правой.
Смерть наступила от сердечно-сосудистой недостаточности в алкогольном делирии. Как видно из приведенного выше, алкогольный делирий развился на 3-й день лишения больного алкоголя, т. е. в абстинентном периоде. Заболевание сразу приняло очень тяжелое течение с высокой температурой и длилось меньше суток.
Видео: Неврастения? Депрессия?
Смертельный вариант белой горячки
В последние годы наблюдаются случаи белой горячки с крайне злокачественным течением. Эти случаи, несмотря на все принятые меры лечебного характера, заканчиваются летально буквально в 1-й день заболевания. Клиническая картина заболевания характеризуется более резким нарушением сознания, спутанностью, зрительными и слуховыми галлюцинациями, бредом и резко выраженным психомоторным возбуждением. Температура тела в отличие от таковой при лихорадочных злокачественных формах белой горячки, описанных В. Маньяном (1887), не достигает очень высоких пределов, бывает то нормальной, то субфебрильной.
Наряду с резко выраженным тремором у таких больных отмечается сильное психомоторное возбуждение. Больные находятся в непрекращающемся движении, даже ослабленные таким возбуждением, находясь в кровати, беспрестанно совершают движения руками, ногами, головой, туловищем, пытаются приподняться, куда-то стремятся. Зрительные галлюцинации носят малоподвижный характер и бывают не множественные, а единичные: то мерещатся какой-то человек, то какие-то звери, то какой-то недруг.
Слуховые галлюцинации, по-видимому, занимают большее место в клинике заболевания, чем зрительные, и носят угрожающий характер. Больные слышат голоса, кто-то им угрожает, хочет их уничтожить, кастрировать, обвиняет их в тяжких преступлениях: шпионаже, растрате, убийстве, насиловании, измене Родине и т. п. Они пытаются отвечать своим «преследователям». Больные пугливо озираются, испытывают сильный страх, беспокойство, тревогу.
Бредовые идеи в этих случаях больше выражены, чем при других вариантах белой горячки, причем доминирующее место занимает бред преследования.
Бред преследования в отличие от такового при параноидном варианте белой горячки носит интерпретативный характер, связан со слуховыми галлюцинациями. Сознание у больных затемнено в большей степени, чем при других вариантах белой горячки, и постепенно становится спутанным. Поэтому контакт с такими больными более труден. Они отвечают на вопросы лишь после многократных побуждений, так как целиком поглощены своими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Речь их скупая. Больные полностью не раскрывают своих галлюцинаторных переживаний, а говорят лишь о некоторых фрагментах. У них также отсутствует алкогольный юмор («юмор висельника»).
Настроение таких больных тревожное, они находятся в ожидании чего-то для них ужасного. Пульс резко учащен, достигая 120—150 в минуту. К исходу дня он делается слабым, плохого наполнения. Артериальное давление то понижено, то повышено в умеренной степени. Сердечная деятельность ослаблена. Тоны сердца глухие. Дыхание неровное, прерывистое. В легких иногда выслушиваются единичные хрипы. Печень увеличена, но не болезненна. Аппетит отсутствует. Больные ни на что не жалуются. Отмечается резко выраженная потливость. Все лицо больных, шея, грудь, живот, руки покрыты обильным потом. Белье их становится влажным.
Со стороны желудочно-кишечного тракта особой патологии, помимо нарушений, свойственных хроническому алкоголизму, не отмечается. Больные делаются как бы оглушенными. Постепенно наступает все большая и большая сердечная слабость, пульс слабеет, еще больше учащается, и больные погибают от паралича сердца, который, по- видимому, обусловлен действием каких-то токсинов, продуктов неправильного обмена, образовавшихся в организме этих больных в результате длительной алкогольной интоксикации или структурными изменениями в соответствующих отделах головного мозга.
В качестве иллюстрации приводим два наблюдения.
Больной Т., 1929 г. рождения. В течение последних 10 лет злоупотребляет алкоголем. С 1955 г. находится на учете в невропсихиатрическом диспансере, как хронический алкоголик. В 1960 г. лечился от белой горячки в психиатрической больнице имени Кащенко. 16/XI 1964 г. был доставлен в психиатрическую больницу № 68 с ранением губы. Сознание больного было нарушено, он был тревожен, дезориентирован, врачей принимал за работников уголовного розыска, медицинскую сестру — за заведующую столовой. Считал, что он находится в аптеке, вскакивал на стол, с кем-то переговаривался. 17/XI был переведен в психиатрическую больницу № 13. Был возбужден, грубо бранился, требовал дать ему покурить в последний раз- больному казалось, что его хотят сжечь. На вопросы по существу не отвечал, грозил расправой: «Они вас по следам найдут». У больного наблюдались зрительные галлюцинации: видел бутылку водки, просил дать ему выпить. Речь была бессвязной. Весь был покрыт потом. Возбуждение нарастало. Не спал. Отмечалось судорожное подергивание мышц. Куда-то порывался бежать.
Физическое состояние. Верхняя губа отечная на ней ссадина. То ны сердца глухие, пульс 106 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание прерывистое, учащенное. Кожа потная. Тремор рук. Временами по всему телу пробегают судороги.
Неврологическое состояние. Зрачки равномерны, расширены, на свет почти не реагируют.
Психическое состояние. Сознание глубоко помрачено. Резко выражено двигательное возбуждение. Больной мечется, вырывается. Зрительные галлюцинации.
18/XI: 7 часов утра. Ночь больной не спал. Состояние очень тяжелое. На окружающее не реагирует. Глаза запали. Дыхание частое, поверхностное. В легких множество сухих и влажных хрипов. Пульс настолько частый, что не сосчитывается. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 60/20 мм рт. ст. Язык сухой, температура тела 40,1°.
10 часов утра. Общее состояние крайне тяжелое. Больной впал в коматозное состояние. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Изо рта неприятный запах и кровянистые выделения. Временами по телу пробегают судороги. Дыхание поверхностное, прерывистое. Пульс 1С4 в минуту, слабого наполнения, временами трудно прощупывается. Артериальное давление 60/20 мм. Тоны сердца приглушены. В легких прослушивается жесткое дыхание, незначительно выражены влажные хрипы.
12 часов. Больной возбужден в пределах кровати, вертится, кричит. Выпил кружку сладкого чая—последовала рвотная реакция. Соматически состояние очень тяжелое. Пульс 96 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 60/40 мм.
12 часов 30 минут. Состояние больного резко ухудшилось. Резкий упадок сердечной деятельности. Учащенное, поверхностное, прерывистое, клокочущее дыхание. Пульс не прощупывается. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 60/40 мм.
12 часов 40 минут . Состояние остается крайне тяжелым. Пульс не прощупывается, артериальное давление не определяется.
12 часов 50 минут. Цвет кожи серо-землистый. Дыхание прерывистое. Пульс не прощупывается. Артериальное давление не определяется. Тоны сердца не прослушиваются. Несмотря на все принятые лечебные мероприятия с первых часов поступления (инъекции 2,5% раствора аминазина, кордиамина и камфары подкожно, пенициллин, введение физиологического раствора, гипертонических растворов глюкозы, корглюкона, ингаляции кислорода, обильное питье и т. п.), больной, не приходя в сознание, в 13 часов умер, пробыв в больнице № 13 менее одних суток.
Клинический диагноз: злокачественно протекающая белая горячка.
Патологоанатомический диагноз: хронический алкоголизм, алкогольный делирий по клиническим данным- наличие алкоголя в желудке, резкая дистрофия миокарда печени, почек- дилятация сердечных полостей- общее застойное полнокровие- отек мозга и легких, резкое застойное полнокровие мозга- острый катаральногнойный цистопиелит. Смерть больного алкогольным делирием обусловлена острой сердечной недостаточностью и нарушением гемо- и ликворо-динамики мозга в связи с алкогольной интоксикацией и острым психомоторным возбуждением.
2. Больной Т., 1929 г. рождения. Поступил в психиатрическую больницу № 13 28/ХН 1965 г. в 13 часов 15 минут. Наследственность не отягощена. Рос здоровым ребенком, развивался правильно. Окончил 4 класса, затем работал в колхозе. С 1953 г. живет в Москве, работает крановщиком.
С 1956 г. больной страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Выпивает с 2С-летнего возраста, особенно злоупотреблял алкоголем последние 4 года. Пил запоем, который длился по 10 иней. Светлые промежутки между запоями составляли от 7 до 10 дней. Пьет водку по 0,5—1,5 л в день. С 19 по 25/ХП пил ежедневно. С 25/ХП появилась бессонница, головная боль. Днем и особенно вечером и ночью наблюдались зрительные и слуховые галлюцинации в виде играющих футболистов, чертей, пляшущих на потолке Больной видел огонь в вытяжных решетках и дым, ему казалось, что горит пол в комнате, а на полу лежит множество клубков ниток, проволоки. Больной пробовал прогнать чертей, расчистить пол от клубков... 28/ХП его жена вызвала скорую помощь и больной был доставлен в психиатрическую больницу.
При поступлении сознание и ориентировка не нарушены, наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации. В 24 часа: сознание затемнено. Больной возбужден, пытался разбить окно. Кричит «Караул! Не убивайте!». На вопросы отвечает не по существу. После введения 1 мл гексенала уснул. Пульс 90 в минуту, температура тела 37,5°.
Физическое состояние. Температура тела 37,3°. Больной нормального телосложения. Зев гиперемирован. Язык обложен. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 130/70 мм. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологическое состояние. Зрачки равномерны, хорошо реагируют на свет. Сухожильные рефлексы равномерны. Патологических рефлексов нет. Крупный тремор рук, больной весь дрожит. Обильная потливость.
Психическое состояние. Сознание затемнено. Больной растерян, испытывает страх, зовет на помощь родственников. Дезориентирован в месте. Говорит, что он находится «в школе, на работе». На вопросы отвечает не по существу. Что-то пытается выплюнуть («К языку что-то прилипло»). Подробно о своем состоянии рассказать не хочет. Не знает, какое сегодня число, день. Галлюцинирует. Мечется в постели, временами испытывает сильный страх, вскрикивает: «Караул, спасите!.. Дайте нож, убивают!». Зовет по имени родственников. Не спит. Больному давали сердечные средства: кордиамин (подкожно), камфарное масло (подкожно)- нейролептики- аминазин- внутривенно вводили глюкозу и уротропин- позднее назначены кордиамин (2 мл подкожно), гексенал (1 мл подкожно). Больной не спит, мечется в постели, бормочет что-то бессвязное.
- часов 30 минут. Больной по-прежнему возбужден, на вопросы не отвечает. Подкожно введено 2 мл кордиамина, назначена ингаляция кислорода.
- часов 30 минут. Больной резко побледнел, пульс нитевидный. Несмотря на все принятые меры (кордиамин, строфантин, лобелии, ингаляция кислорода и др.), он умер при явлениях острой сердечной недостаточности. Клиническая картина белой горячки — субфебрильная температура, сравнительно удовлетворительное состояние сердечно - сосудистой системы и органов дыхания, — не давали вначале, казалось, основания опасаться за жизнь больного. Однако резко выраженное психомоторное возбуждение, интоксикация, обусловливая белую горячку, мелкоочаговая двусторонняя пневмония и др. вызвали острое падение сердечной деятельности и летальный исход.
Патологоанатомический диагноз: хронический алкоголизм, алкогольный делирий по клиническим данным, резко выраженные дистрофические изменения миокарда, печени, почек- дилятация сердечных полостей- двусторонняя мелкоочаговая бронхопневмония, острый катаральный гнойный цистопиелит- рубец на месте язвы в пилорическом отделе желудка.
Смерть больного с алкогольным делирием обусловлена острым падением сердечной деятельности, что вызвано психическим заболеванием в форме белой горячки и присоединившейся бронхопневмонией.
В данном случае лечение проводилось правильно, единственный недочет в лечении — это то, что с профилактической целью больному не были назначены антибиотики, которые, возможно, предупредили бы возникновение бронхопневмонии. Однако сравнительно удовлетвори тельное состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в 1-й день поступления не предвещали смертельного исхода заболевания. Роковой исход наступил на 3-й день заболевания.
Абортивный вариант белой горячки
Абортивный вариант белой горячки характеризуется быстротечностью (от нескольких минут до одних суток). Переутомление, бессонница, травма головы, волнение, психическая травма, пребывание в жарком, плохо вентилируемом помещении являются факторами, способствующими возникновению делирия. Абортивный алкогольный делирий возникает то в первые дни абстинентного синдрома, то в состоянии алкогольного опьянения на высоте резорбтивной его фазы или в фазе элиминации алкоголя. Характерный тремор и потливость выражены в легкой степени. Температура тела то нормальная, то субфебрильная. Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения отмечаются изменения, свойственные хроническому алкоголизму. Одним из кардиальных признаков абортивного алкогольного делирия является нарушение сознания, выраженное то в большей, то в меньшей степени, однако не доходящее до глубоких степеней. Галлюцинаторные явления в виде единичных зрительных (насекомые, рыбы, птицы, животные) и отдельных слуховых обманов восприятия носят угрожающий характер. Тревога и страх выражены в умеренной степени. Бред преследования всегда имеет место и относится к конкретным лицам, обычно к окружающим больных «собутыльникам» или другим лицам. Иногда такие больные обращают внимание окружающих на некоторую странность их поведения. Они подозрительно озираются, то вооружаются ножом и прячут его, то делают намеки, что их так просто не возьмешь, то неожиданно нападают на воображаемых врагов или яростно от них защищаются. Вследствие нерезко выраженной психопатологической симптоматики, а также некоторого корригирования больными своего поведения такие лица редко помещаются в психиатрическую больницу, так как они больше действуют, чем говорят, совершая те или иные деликты. Когда это происходит в кругу знакомых или в домашних условиях, то их просто считают пьяными, связывают на время, пока они не проспятся. Подобного рода состояния неправильно иногда включаются в клинические рамки патологического опьянения. В более выраженных случаях абортивный алкогольный делирий протекает при нерезко выраженных соматических нарушениях: отмечаются крупный тремор рук, головы, а иногда и всего тела, повышенная потливость, субфебрильная температура тела, не превышающая 37,5— 37,8°. Сознание нарушается в большей степени, больные дезориентированы в месте, в окружающей обстановке, во времени. У них более выражены зрительные галлюцинации- они видят искры, блеск, снег, дождь, струи газов, проволоку, нити, клубки, бутылки, сцены, напоминающие собой кинокартины: стадион, играющих футболистов, хоккеистов, различного рода баталии, животных, птиц, насекомых, чудовищ, которых нет в природе. Слуховые галлюцинации выражены в меньшей степени- это шорох, стук, свист, звон, угрожающие голоса: «алкоголик, бандит, мы тебя по телевизору покажем, везде найдем», «будешь знать, как водку пить» и т. д. Сон отсутствует. Больные испытывают страх, тревогу. Наряду с этим отмечается бред преследования. Бред не носит диффузного, нелепого характера, а обычно вытекает из слуховых галлюцинаций, носит интерпретативный характер. Больные под влиянием страха нередко убегают из дома или обращаются за помощью в органы милиции. Этот вариант белой горячки длится не более 24 часов, а нередко заболевание заканчивается буквально в несколько часов. У больных обычно наступает сон, длящийся от нескольких часов до суток, после которого имевшие место психопатологические симптомы исчезают. Сознание у них проясняется, обманы восприятия и бред, страх, тревога проходят. Лишь в отдельных случаях в течение 1—2 дней может отсутствовать должная критика к перенесенной болезни. У ряда больных отдельные эпизоды или значительная часть делириозных переживаний амнезируются. Абортивный алкогольный делирий протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением.
