Состояние психической спутанности - наблюдения - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Ввиду того, что клинико-психопатологическая картина собственно старческих делириев еще недостаточно уточнена, приводим для ее иллюстрации историю болезни.
Наблюдение N° 1. Больная Ф-в, 80 лет.
Мать больной страдала сердечным заболеванием и тромбофлебитом, умерла в 80 лет. Сестра матери была психопатической личностью, ее сын болел шизофренией Сестра больной умерла от кровоизлияния в мозг, отличалась тяжелым, властным характером, к старости у нее наблюдалось выраженное снижение памяти
Сама больная росла и развивалась нормально До старости была практически здоровой Работала фельдшером на участке С 62 лет жила в Ленинграде вместе с сестрой (врачом), до 72 лет работала медицинской сестрой в физиотерапевтическом кабинете. Всегда была трудолюбива, энергична, помогала родным. Кроме работы, ничем не интересовалась Как и сестра, замужем не была. С 50 лет начала снижаться память, появилась раздражительность. С 65 лет сложились конфликтные отношения с сестрой, иногда появлялись мысли о плохом отношении к ней со стороны сестры, высказывала идеи ущерба. С 68 лет увеличилась забывчивость, появились конфабуляции, с работой плохо справлялась, и ее перевели на простейшие процедуры (аппликации парафина). После выхода на пенсию вела домашнее хозяйство. В 1960 г (77 лет) попала под трамвай, были ампутированы пальцы левой стопы В послеоперационном периоде в больнице о перенесенной катастрофе каждый раз рассказывала по-разному. То говорила, что она попала под трамвай, то под автобус, то, что она сама попала под колеса, то говорила, что была паника и ее толкнули, описывала различные подробности по-разному (иллюзии памяти, конфабуляции) Дома после выписки сестра отметила резкое ухудшение памяти: теряла ключи, вещи, забывала выключить газ. Летом 1962 г. (79 лет) сестра поместила больную в психиатрическую больницу, откуда ее вскоре выписали, не находя признаков психоза. В декабре 1962 г. помещена во 2-ю психиатрическую больницу, но через 3 недели была выписана с заключением: «Изменение психики, не достигающее степени психического заболевания». С 1963 г. нарушения памяти прогрессировали, конфабулировала, путала прошлое с настоящим, теряла ориентировку. Не находила дорогу домой даже с соседней улицы. Ее приводили домой милиционер, соседи. В таком состоянии поступила в Институт им. В М Бехтерева.
При поступлении спокойна, элементарно ориентирована. Знает, что разговаривает с врачом, что находится в больнице. Характер больницы не улавливает. Считает, что поступила сюда лечить ногу. Текущую дату не помнит, но знает, что сейчас конец года, зима — «декабрь 1959 г.?». Обманов восприятия и бредовых идей нет. Выраженное снижение памяти как на прошлое, так особенно на текущие события. Нарушена память на даты и хронологию событий. Не помнит дат выхода на пенсию, травмы ноги, поступления в институт, своего возраста, адреса, что ела утром. Интеллект снижен менее резко, чем память. Так, элементарные пословицы трактует правильно. Благодушна, несколько эйфорична, нет критики к дефекту своей памяти. Вечером считала, что находится дома, искала свои вещи, возмущалась, что украли старые галоши. Днем же спокойна, а вечером опять наблюдалась спутанность.
Считала, что работает фельдшером, вмешивалась в работу персонала, спорила, возмущалась, что творятся «беспорядки». Просила врача оформить ей отпуск для похорон сестры на другой день после сообщения о смерти сестры, но вскоре об этом забыла. Кроме этого, часто беспокоилась, что ей нужно делать домашние дела (постирать белье, сходить в магазин и т. д.), рассказывала, что она только что была дома, что дома осталась ее мать, что, идя сюда мимо базара, купила яблоки. В дальнейшем яркость этих переживаний утратилась, тускнели конфабуляции, больная стала более безразличной к окружающему. Состояние слабоумия у больной нарастало, с усилением умственной деградации стали постепенно исчезать и явления ложного (старческого) делирия.
Теперь рассмотрим близкий к этому, но другой вопрос — о структуре и генезе состояний «психической спутанности», наблюдающихся у людей в старческом возрасте, без наличия в психопатологической картине переживания ложной ситуации. Как уже указывалось, следует различать понятия «психическая спутанность» и «спутанность сознания». Нельзя согласиться с точкой зрения ряда психиатров, что все виды «спутанности», наблюдающиеся у больных в позднем возрасте, представляют собой помрачение сознания. Аментивный синдром как вид помраченного сознания и спутанного мышления клиницистам хорошо известен. Описанный очень расплывчато Мейнертом, он в дальнейшем был уточнен. Для него характерны нарушения восприятия и ориентировки, галлюцинаторные феномены, растерянность, недоумение, неупорядоченность и бессвязность мышления, отрывочные бредовые идеи, беспорядочное психомоторное возбуждение. То, что инкогерентное мышление выступает на передний план в картине аментивного синдрома, привело к тому, что его стали расширительно толковать. Стали говорить об аментивном синдроме у больных в маниакальной фазе циклофрении, у больных шизофренией. Некоторые авторы сближают аменцию с астенией и «астеническую спутанность» рассматривают как подвид аменции. При описании синдрома «астенического мышления» или «интеллектуальной астении» у больных с психозами истощения (1948) мы пытались показать сходство и различие этого синдрома, первоосновой которого является слабость, недостаточность мыслительного процесса с аменцией, являющейся видом помрачения сознания. Не всякое нарушение мышления, сходное с его изменением при аменции. должно расцениваться как аментивный синдром. Феноменологическое сходство картин болезни не должно вести к отождествлению их сущности.
Аментивный синдром, возникающий при экзогенных психозах, в старости имеет некоторые особенности: значительно реже встречаются маниакальные и кататонические формы этого синдрома, меньше выражены и реже выступают галлюцинаторные феномены, к вечеру и по ночам спутанность значительно усиливается, содержание высказываний бедно и однообразно, часто выступают идеи ущерба, протекает заболевание с прояснениями, но принимает очень затяжной характер. Вместе с тем нужно отметить, что у ряда больных наступает выход из помраченного сознания через затяжную астению. У некоторых из этих больных, у которых до заболевания не отмечалось интеллектуального дефекта, по выходе из аментивного состояния выявлялись симптомы слабоумия. У всех больных, у которых в старости возникало аментивное состояние, с помощью клинических и лабораторных методов нам удавалось установить наличие инфекции или интоксикации. При этом следует указать, что в старости особенно часто обычно непатогенные факторы могут при определенных условиях стать патогенными (так называемая условная патогенная флора и другие вредности).
Следовательно, здесь речь идет об инфекционных, интоксикационных, соматогенных психозах с аментивным синдромом у людей в старости, на клинических (в том числе психопатологических) особенностях которых в большей или меньшей степени сказывается возрастная почва. Более подробно о них будет сказано при освещении клинико-психопатологических особенностей экзогенно-органических психозов в старости.
Однако наряду со «спутанностью сознания» в старости могут возникнуть состояния «психической спутанности» другого генеза и сущности и с иными клинико-психопатологическими особенностями. Мы имеем в виду состояния дезориентировки во времени, окружающей обстановке и общей психической спутанности, обусловленной в основном интеллектуально-мнестическими нарушениями и общим снижением напряжения психических процессов. При этом в основе спутанности лежит не помрачение сознания (аменция), а деменция. Поэтому и «спутанность» имеет свои клинические особенности. В начале беседы больные дают более или менее адекватные ответы, но скоро истощаются, мышление скорее фрагментарное, чем инкогерентное, галлюцинации отсутствуют, встречаются лишь отдельные иллюзорные восприятия, нет бредовых построений, больные суетливы, но нет у них выраженного психомоторного возбуждения.
Хотя спутанность у такого рода больных колеблется в своей интенсивности, но процесс этот в основном прогредиентные необратимый. Примером может служить следующее наблюдение.
Наблюдение № 2. Больная М-ль Е. О. , 79 лет.
В роду душевнобольных не было, развивалась нормально, училась хорошо, окончила медицинский факультет и всю жизнь работала в качестве врача, успешно справлялась со своими обязанностями. В 1958 г. вышла на пенсию по возрасту. Менструальный цикл с 15 лет, протекал нормально, с 50 лет менопауза. Была замужем, имеет здоровую дочь 52 лет. Из перенесенных болезней отмечает частые гриппы, в 1919 г. — сыпной тиф, после которого начали дрожать руки.
По характеру была энергичной, жизнерадостной, целеустремленной Три года назад постепенно начала снижаться память, особенно на текущие события В самое последнее время память резко снизилась: забывала, зачем пошла, где и что положила, не помнила, что поела, забыла, как зовут и где работает дочь, обознавалась в лицах, беспричинно суетилась, в таком состоянии госпитализирована в Институт им. В. М. Бехтерева.
При поступлении сознание ясное, понимает обращенную к ней речь, на простые вопросы отвечает правильно, однако быстро утомляется и начинает путать ответы. Самая элементарная ориентировка в месте сохранена, во времени — грубо дезориентирована, ситуацию плохо осмысляет, обманов чувств и бредовых идей выявить не удается. Настроение слегка эйфоричное Память резко снижена, даже старые события, о которых помнит, не может расположить во времени. Хорошо выполняет пробы Геда, правильно определяет время на часах. Из локально-психопатологических проявлений можно лишь отметить нерезко выраженную амнестическую афазию
В отделении больная держится с достоинством, опрятна, убирает свою кровать, помогает слабым больным. В дальнейшем память ухудшалась, часто эйфорична, суетливость временами нарастала, дезориентировка углублялась, выступала психическая спутанность На этом фоне временами, особенно к вечеру или ночью, возникало переживание иной ситуации с элементами «профессионального бреда» и конфабуляциями.
В процессе лечения больной эпизоды «старческого делирия» стали реже возникать, однако амнестическая спутанность продолжается.
Со стороны нейросоматической отмечались легкая гипомимия, тремор пальцев рук, несколько скованная походка, кожа дряблая, тоны сердца глухие, пульс 84 в 1 мин, кровяное давление 85/50 мм рт ст. Электрокардиограмма показала наличие коронарной недостаточности и рубцовых изменений миокарда. Рентгеноскопия грудной клетки выявила расширение аорты и левого желудочка сердца Количество сахара в крови равнялось 122 мг% Окулист установил помутнение хрусталиков обоих глаз. На электроэнцефалограмме грубой патологии не выявлено, отмечалось замедление основного ритма, тенденция к синхронизации, асимметрии нет.
Диагноз: пресбиофрения, общий и церебральный атеросклероз.
У данной больной основным в клинической картине является нарушение памяти, ведущее к дезориентировке, снижение актуальности раздражителей действительности, пассивные наплывы отдельных картин, переживаний прошлого. Все это ведет к психической спутанности. Подобные состояния не могут быть расценены как расстройства сознания в узком смысле этого понятия. Это не истинные делириозно-аментивные состояния, а лишь внешне сходная картина. Понятно, что снижение общей психической активности отмечается и у этой больной, но не всякое падение психического напряжения должно быть расценено как расстройство сознания.
Несмотря на то, что противопоставление аменции и деменции является вполне закономерным и поэтому правомерно, на наш взгляд, отграничение «спутанности сознания» от «интеллектуально-мнестической» спутанности, тем не менее следует иметь в виду, что оно является в известной степени относительным. Дело в том, что в основе как первого, так и второго психопатологического симптомокомплекса лежит нарушение отражательной способности головного мозга, расстройство психической деятельности, снижение ее активности и дифференцированности, а эта общность в патогенезе ведет и к феноменологическому сходству. Но это сходство лишь частичное, и оно не должно скрыть от нас отличие, обусловленное различием в существе процесса. Клинические наблюдения, специальные исследования, на которых здесь нет возможности остановиться подробнее, позволяют с большой вероятностью предположить, что при аментивном синдроме в основном (и первично) страдает мозговой ствол, ретикулярная субстанция и лишь вторично нарушается корковая деятельность, тогда как при деменциях первично (и малообратимо) страдает кора головного мозга.
Встречающиеся затруднения в дифференциальной диагностике между аментивной и интеллектуально-мнестической спутанностью обусловлены еще и тем, что к сосудистому или старческому процессу и связанной с ними деменции могут присоединиться незначительные и малозаметные токси-инфекционные вредности и тогда слабоумие осложняется легкими нарушениями сознания, создавая психическую спутанность сложной структуры. Однако такие реальные трудности не должны вести к отказу от разграничения различных по сущности своей состояний.
Суммируем вкратце все сказанное. Нет оснований идентифицировать понятия «расстройство психической деятельности» и «расстройство сознания». Последнее является подвидом первого. Расстройства психической деятельности могут протекать с нарушенным и без нарушенного сознания. Анализ состояния психической спутанности у больных в старческом возрасте показывает, что у такого рода больных в одних случаях имеют место состояния помраченного сознания в виде делириозного, аментивного или аментивно-делириозного синдрома, на проявление и динамику которого возрастные особенности «почвы» оказывают влияние- в других — спутанность и переживание иной ситуации проистекают из интеллектуально-мнестических нарушений, т. е. из деменции. По тем же клинико-психопатологическим основаниям, по которым проведено различение расстройств сознания и нарушений мышления, мы отграничиваем делириозные и аментивные состояния от «старческого делирия» и мнестико-интеллектуальной спутанности. Несмотря на известную относительность разграничения этих понятий, оно помогает уточнению диагноза, прогноза и выбору правильного лечения.
Таковы особенности психопатологических картин, наиболее часто встречающихся у больных в позднем возрасте. Из изложенного видно, что хотя старение и старость откладывают характерный отпечаток на форму, содержание и проявление, а также на динамику основных психопатологических синдромов, однако их сущность остается той же, что и у больных в молодом возрасте.
