Состояние слабоумия - исследования - расстройства психической деятельности в позднем возрасте

Прежде чем перейти к анализу их психопатологических особенностей, следует подчеркнуть, что понятие о деменциях позднего возраста еще менее определенно, чем понятие о деменциях вообще. Многие психиатры считают, что деменции, развивающиеся в пожилом и старом возрасте, представляют собой лишь количественное усиление черт психики, свойственных нормальным старикам (Runge, 1930- Parchon-Stefanescu, 1959, и др.). Newton (1948) даже высказал предположение, что нормальное старение, старческая деменция и болезнь Альцгеймера являются этапами одного и того же процесса. Robinson (1962) в связи с этим полагал, что ввиду относительности понятия деменции в клинике психозов позднего возраста границу между деменцией и нормальным снижением умственных способностей можно определить только на основе глубокого изучения каждого отдельного случая.
Учитывая эти представления, мы провели сравнительное изучение состояния памяти и интеллекта у 75 психически здоровых лиц в возрасте от 55 до 98 лет и у 365 больных, страдавших различными типами слабоумия, развивавшимися в этом возрасте. Проведенное исследование (1963) показало, что, хотя с увеличением возраста и происходит некоторое снижение памяти и наступает изменение особенностей личности, сравнение их с грубыми нарушениями памяти, интеллекта и личности, развивающимися при различных деменциях в позднем возрасте, позволяет считать, что последние не могут рассматриваться только как простое усиление черт психики нормальных стариков, а представляет собой, как это уже было отмечено в работах В. А. Гиляровского (1925), Я. П. Фрумкина (1940), А. В. Снежневского (1948) и других, качественно иное, патологическое состояние.
Приведем некоторые данные наших клинико-психопатологических исследований 365 больных, у которых на передний план в психопатологической картине выступали нарушения памяти и интеллекта, развивавшиеся либо без видимых внешних причин, либо в связи с сосудистыми нарушениями в возрасте старше 45 лет.
При оценке результатов экспериментально-психологического исследования, а также данных наблюдения за поведением больных учитывалось эмоциональное состояние больных, ибо состояния тревоги, апатии, депрессии, эйфории, возбуждения, эпизодически возникавшие на фоне деменции, ухудшают качество ответов.
Как известно, память, являющаяся функцией сохранения и воспроизведения прошлого опыта, относится к числу важнейших свойств психики, так как участвует во всех формах психической деятельности. Нарушения памяти имеют существенное значение для всех психических расстройств и, в первую очередь, для нарушений интеллектуальной деятельности. Нами исследовались основные функции и стороны памяти: примечание, способность к запоминанию, удержанию, воспроизведению и узнаванию.
Примечание, т. е. способность к воспроизведению только что воспринятого, — вид памяти, близкий к тому, что в последнее время называют кратковременной или оперативной памятью, имеющей важное значение, с одной стороны, для запоминания (последнее невозможно при нарушенном примечании), а с другой — для выполнения сложных действий. Для исследования способности к примечанию больным предлагалось запомнить двузначное число и слово, обозначающее какой-либо предмет. Если больной через 30—60 сек правильно называл число и предмет, считалось, что примечание у него грубо не нарушено. Если он неточно воспроизводил число или предмет или называл их после напоминания, примечание оценивалось как нерезко нарушенное. И, наконец, если больной не мог назвать ни числа, ни предмета и после напоминания, а иногда и вообще не помнил, что ему давалось такое задание, примечание оценивалось как резко нарушенное. Результаты этого исследования представлены в табл. 12.
Таблица 12
Характеристика примечания при различных деменциях
(в % к общему числу соответствующих больных)

Как показывает таблица, при всех типах деменций в позднем возрасте было обнаружено нарушение примечания. При старческих деменциях примечание было нарушено чаще, чем при других типах деменций: у 80% больных по сравнению
с 33—54% больных, страдавших болезнью Пика, сосудистыми деменциями и болезнью Альцгеймера.

Кривые запоминания слов у психически здоровых испытуемых и  у больных, страдавших различными деменциями в пожилом возрасте.
а — больные старческими деменциями- б — больные болезнью Альцгеймера, в — больные сосудистыми деменциями, г — психически здоровые пожилые испытуемые, д — здоровые испытуемые (по данным Р. Лурия, 1962), по вертикали — количество воспроизведенных слов, по горизонтали — количество повторений.

У 65 больных была исследована способность к запоминанию путем предъявления для заучивания 10 слов, не связанных между собой по смыслу.
О результатах и динамике заучивания можно было судить на основании количества слов, воспроизведенных больными после каждого повторения (см. рисунок).

Как видно из кривых, у больных различными деменциями позднего возраста способность к заучиванию слов была значительно понижена по сравнению со здоровыми испытуемыми, в том числе и с психически здоровыми испытуемыми пожилого возраста Обращает на себя внимание и динамика запоминания при деменциях: кривые быстро приобретают вид «плато», что, по мнению А. Р. Лурия (1962), указывает на недостаточную активность процесса запоминания. «Кривая запоминания» страдающих болезнью Пика не приведена, так как большинство больных не могло выполнить задания либо вследствие речевых нарушений, либо в связи с категорическим нежеланием участвовать в эксперименте. Все же совпадающие данные, полученные при исследовании 3 больных, свидетельствовали о том, что «кривая запоминания» при болезни Пика несколько выше, чем при сосудистых заболеваниях.
При исследовании памяти на прошлые события определялась способность больных к воспроизведению как сравнительно недавних, так и отдаленных событий, дат, имен, а также умение правильно расположить события в хронологическом порядке. По степени выраженности нарушений памяти на прошлые события, для оценки которой применялись обычные клинические методы, все больные были разделены на три группы: с сохранной памятью, с нерезким и резким нарушением памяти. В табл. 13 представлены данные о выраженности нарушений памяти при различных деменциях.
Таблица 13
Выраженность нарушений памяти при различных деменциях
(в % к общему количеству соответствующих больных)

Как видно из таблицы, почти при всех типах деменций имели место нарушения памяти, однако при старческих деменциях и при болезни Альцгеймера отмечалось более грубое нарушение памяти на прошлые события, чем при болезни Пика и при сосудистых деменциях: резкое ослабление памяти наблюдалось у 96% больных старческой деменцией и у 85% больных болезнью Альцгеймера, в то время как при сосудистой деменции резкое ослабление памяти на прошлые события обнаружено у 65% больных, а при болезни Пика — только у 50% больных. При всех типах деменций, так же как и при возрастном снижении памяти, память нарушается в соответствии с законом Рибо, т. е. первоначально из памяти исчезают более поздно приобретенные знания и только затем — отдаленные события. Вместе с тем выяснилось, что соотношение между снижением памяти на недавние события и события отдаленного прошлого не одинаково при различных деменциях (табл. 14).
Таблица 14
Распространенность нарушений памяти при различных деменциях
(в % к общему количеству соответствующих больных)

Из табл. 14 видно, что у 50% больных болезнью Пика и у 60% больных сосудистой деменцией отмечалось преимущественное нарушение памяти на недавние события, в то время как
память на давно прошедшие события была относительно более сохранной. При старческой деменции и при болезни Альцгеймера, напротив, в большинстве случаев имело место более диффузное нарушение памяти, захватывавшее не только недавние, но и отдаленные события.
Интересно отметить, что, несмотря на то, что при всех типах деменций выявлялось большое число случаев с выраженными нарушениями памяти на прошлые события, «сдвиг ситуации в прошлое» значительно чаще отмечался при старческих психозах (у 14% больных), чем при сосудистых деменциях (у 2,5% больных, причем все они были старше 70 лет). При болезнях Пика и Альцгеймера не наблюдалось ни одного случая, сопровождавшегося «сдвигом ситуации в прошлое», что подтверждает соответствующие наблюдения Э. Я. Штернберга (1963). Конфабуляции также значительно чаще обнаруживались при старческих деменциях (у 48% больных), чем при других типах деменции.
Нами было изучено еще одно свойство памяти — узнавание, т. е. способность к идентификации того, что воспринимается больным с сохранившимися в памяти представлениями и образами. Изучение этой функции памяти, особенно резко страдающей при различного рода агнозиях, представляет известное затруднение в связи с тем, что нередко бывает трудно провести грань между агнозией, являющейся следствием локального поражения коры головного мозга, и нарушением узнавания вследствие ослабления памяти. Прежде всего было обращено внимание на то, что уже в самых начальных стадиях развития заболевания при различных деменциях без каких-либо выраженных локальных корковых симптомов нарушалось узнавание пространства. Нередко пространственная дезориентировка бывала более выраженной, чем другие виды нарушения памяти. Более того, следует отметить, что, хотя этот симптом наблюдался при всех деменциях, нарушение ориентировки в пространстве чаще отмечалось при старческих деменциях (48% больных) и при болезни Альцгеймера (39% больных), чем при сосудистых деменциях (23%) и болезни Пика (9%).
Кроме того, при всех типах деменций позднего возраста, за исключением болезни Пика, также уже в начальных стадиях заболевания, обнаруживалось нарушение узнавания знакомых и родных. Этот вид нарушения, как и нарушение ориентировки в пространстве, оказался более выраженным при старческих деменциях. Нарушение узнавания лиц наблюдалось у 33% больных старческой деменцией, тогда как при болезни Альцгеймера— только у 13% больных, а при сосудистой деменции (все эти больные были в старом возрасте) — у 5% больных. У больных со старческой деменцией наряду с частым нарушением узнавания знакомых лиц выявлялось и другое нарушение, выражавшееся в ошибочном опознавании совершенно незнакомых людей, которых они принимали за своих родных и близких, чего не наблюдалось при других видах деменции.
Применение экспериментально-психологических приемов исследования интеллекта показало, что при любых типах деменций позднего возраста имело место снижение всех интеллектуальных функций. Установленные при этом различия между отдельными типами слабоумия, как нам представляется, скорее касались особенностей отношения больных к исследованию и его результатам, а также степени выраженности интеллектуальных нарушений, чем характера последних. Действительно, обращало на себя внимание, что при старческом слабоумии и болезни Пика больные в большинстве случаев не проявляли никакой заинтересованности в результатах исследования и не делали усилий, чтобы выполнить то или иное задание. Больные сосудистыми заболеваниями головного мозга и болезнью Альцгеймера, сохранявшие критическое отношение к болезни и сознание своих дефектов, напротив, стремились к мобилизации своих возможностей для достижения наилучших результатов в исследовании.
При всех типах деменций обнаруживалось нарушение способности к формированию понятий. При выполнении соответствующих экспериментально-психологических заданий больные обычно не могли включить предложенные им для определения предметы в систему общих, более отвлеченных понятий, а ограничивались только описанием их конкретных качеств. Например, вместо того, чтобы определить, что яблоко — это фрукт, больной говорил: «Яблоко бывает красное, зеленое и желтое, кислое или сладкое». Затруднение в формировании понятий выявлялось и в пробах на обобщение предметов на основании существенных признаков: нередко больные, производя группировку, основывались на случайных или второстепенных свойствах предметов. Нарушалась и способность к абстрагированию. Предложенные метафоры и пословицы больные объясняли в конкретном плане либо вообще не улавливали их смысла. Они испытывали затруднения и при раскрытии сюжета короткого рассказа или картины, чаще ограничиваясь описанием отдельных деталей без последующего их синтеза. У ряда больных обнаруживалось нарушение критических способностей, выражавшееся не только в том, что они не могли уловить нелепости на специально предъявленных им картинках, но и в непонимании бестактности и циничности многих своих поступков и высказываний, а также в отношении к болезни.
Что касается выраженности интеллектуальных нарушений, то можно отметить, что интеллектуальные функции более всего были ослаблены при старческой деменции (табл, 15).

Выраженность интеллектуальных нарушений при различных деменциях
(в % к общему количеству соответствующих больных)

Из таблицы видно, что более чем у половины больных сосудистой деменцией, несмотря на значительно выраженные во многих случаях нарушения памяти, интеллектуальные функции были либо сохранены, либо ослаблены не в такой резкой степени, как при старческих психозах, при которых в подавляющем большинстве случаев (82%) отмечалось резкое нарушение всех интеллектуальных функций.
Не ставя перед собой задачу всестороннего изучения особенностей личности, мы попытались установить, как изменяются некоторые свойства личности под влиянием болезненного процесса. У ряда больных в качестве первых проявлений заболевания можно было отметить заострение черт характера. Некоторые присущие больным и до заболевания особенности характера становились более выраженными, приобретая карикатурный вид. Обычно принято считать, что подобные изменения более характерны для сосудистых заболеваний. Действительно, при деменции, связанной с сосудистыми заболеваниями, они обнаруживались у 24% больных. Однако при болезни Пика они были обнаружены у 27% больных.
При старческой деменции и при болезни Альцгеймера заболевание началось с заострения черт характера у 6% и 12% больных соответственно. По-видимому, в принципе любое органическое поражение мозга может привести к развитию этого симптома. Интересы, потребности, взаимоотношения с окружающими, т. е. то, что, по мнению В. Н. Мясищева (1966), характеризует один из важнейших аспектов личности — системы ее отношений, претерпевает значительные изменения при развитии деменций.
Как показали наши исследования, сужение круга интересов с известной концентрацией их вокруг собственных желаний и потребностей в ущерб интересам окружающих и близких, благодушие и недооценка тяжести своего состояния и положения наблюдались при всех типах слабоумия не менее чем в 39% случаев. Изменения личности при старческих психозах и при болезни Пика не только наблюдались значительно чаще, чем при других деменциях позднего возраста, но и носили более грубый характер Вследствие снижения морально-этических установок эти больные совершали антисоциальные поступки (воровство, подделка документов, злоупотребление алкоголем и т. п.), проявляли гиперсексуальность. У них постепенно исчезал интерес к происходящему вокруг, желания ограничивались удовлетворением физиологических потребностей. Резко изменялось отношение к окружающим, особенно к родным, вплоть до проявления злобности и агрессивности. Часто появлялась эйфория, и в подавляющем большинстве случаев исчезала критика к болезни. Наши данные не позволяют согласиться с Rothschild (1941) и Ferraro (1959), отмечавшими, что подобные изменения личности в одинаковой мере характерны как для старческих, так и для сосудистых заболеваний. Более чем у половины больных сосудистой деменцией вообще не определялось заметных изменений личности, грубые же изменения личности были отмечены лишь у 11 % больных.