Лечение - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Раньше всего все больные позднего возраста, находящиеся в гериатрическом психиатрическом отделении, нуждаются в общей (не специфической) терапии. Хотя положение, что «Senectus ipsa est morbus» (сама старость — болезнь) с нашей точки зрения и неверно, однако у всех такого рода больных независимо от психиатрического диагноза отмечаются в большей или меньшей степени выраженная общая и нервно-психическая слабость, снижение функционального состояния многих органов и систем, в первую очередь те или иные сердечно-сосудистые неполадки (не только у больных сосудистыми психозами), падение общей и специфической резистентности, снижение реактивности организма в целом и его толерантности к различным стресс-факторам. Поэтому по отношению ко всем таким больным должен быть применен на первом этапе лечения комплекс неспецифических средств, улучшающих клеточный обмен, укрепляющих, тонизирующих организм в целом и отдельные его системы, повышающих его общую сопротивляемость и неспецифическую реактивность. При этом следует помнить, что дозировка применяемых средств должна быть относительно небольшой, чтобы не вызвать перераздражения, перевозбуждения, что в свою очередь ведет к истощению реактивных возможностей и к дальнейшему их снижению.
Из активирующих средств следует прежде всего указать на так называемые биологические активизирующие средства. И. И. Мечников еще в 1900 г. рекомендовал небольшие дозы специфических цитотоксических сывороток. А. А. Богомолец с успехом применял антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС), которая должна активировать деятельность клеточных аутокатализаторов и этим содействовать борьбе с флокуляцией клеточных мицелл, играющих согласно его точке зрения большую роль в процессе старения. Отмечается эффект и от так называемых филатовских препаратов (ФИБС и др.). У многих больных в позднем возрасте хороший стимулирующий эффект наблюдается от препаратов женьшеня, элеутерококка, лимонника и др. Влияние элеутерококка на общее физическое и психическое состояния психически больных в позднем возрасте было у нас в клинике специально изучено (Е. А. Голубева, 1964), и это средство оказалось довольно эффективным. Об эффективности лечения больных старческими и сосудистыми психозами элеутерококком писал также О. М. Туркевич с соавторами (1965). К «неспецифическим адаптогенам» Н. В. Лазарев относит, кроме элеутерококка, малые дозы дибазола и метилурацила.
В известной мере следует также применять и седативные средства, которые должны снизить чувствительность к эндо- и экзогенным (физическим и психическим) раздражителям и предупредить возникновение чрезмерных стресс-реакций. Однако при этом следует помнить, что больные с сосудистыми и старческими заболеваниями, сопровождающимися расстройствами психической деятельности, плохо переносят обычные дозы седативных средств. Даже небольшая передозировка последних ведет к падению и без того сниженной реактивности. В частности, известно, что в позднем возрасте замедлено выведение брома. Поэтому его применение у стариков часто вызывает явления бромизма (Merra u. Kiss, 1959). Вместе с тем следует отметить, что небольшие дозы бромистого натрия у многих стариков дают хороший седативный эффект, часто не меньший, чем так называемые малые транквилизаторы (мепробамат и др.).
В связи с часто отмечаемым у стариков явным или латентным дефицитом витаминов больным в позднем возрасте показана комбинация различных витаминов. В эти комплексы должны входить витамины группы В (Вь В6, В12, В15, никотиновая кислота) С, Е, Р и A (Gregory, 1959- Venzmer, 1962, и др.). Противопоказанным является витамин D, осторожность требуется в отношении витамина А. Избыток этих витаминов способствует отложению в стенках кровеносных сосудов липидов (холестерина) и кальция.
Хороший эффект часто наблюдается от применения эндокринных препаратов. Показания к ним вытекают как из того факта, что функциональное состояние всей эндокринной системы у стариков снижено, следовательно, применение гормонов играет субституирующую роль, так и из активирующей роли гормональных препаратов. Показаны небольшие дозы препаратов щитовидной железы, половые гормоны, препараты плаценты, экстракт шишковидной железы, гравидан и др. Ввиду того, что у стариков, как правило, отмечается повышение количества сахара в крови, применение малых доз инсулина часто дает хороший эффект. Пархон отмечал пользу от применения инсулина у большинства старых людей. Применяя эндокринные препараты, всегда следует помнить, что перестимуляция эндокринной системы ведет к ее изнашиванию, а иногда и к развитию «катастроф».
В связи с изменением минерального обмена у людей в позднем возрасте старикам (больным и здоровым) показаны минеральные соли. Рекомендуется назначение калия, магния, фосфора, содержание которых в крови старых людей обычно уменьшено. Соли калия, как известно, хорошо влияют на сердечнососудистую систему, расширяют капилляры, фосфористые соединения имеют интимное отношение к структуре мозговой клетки.
Содержание натрия, хлора, кальция в крови стариков обычно нарастает. Поэтому прием веществ, содержащих эти элементы, должен быть ограничен. Однако полностью исключить соли кальция нецелесообразно, так как имеется много указаний, что пожилым и старым людям они в небольших дозах полезны. О смеси, в которую входят и микроэлементы, с пользой применяемой у лиц с ослабоумливающими процессами в старости, ниже будет сказано подробнее.
Несмотря на уменьшение в старости потребления кислорода как отдельными тканями, так и организмом в целом, ухудшение в функционировании сердечной и сосудистой системы и ряд других факторов часто вызывают в старости кислородное голодание. Поэтому различные формы оксигенотерапии в старости показаны.
Учет данных об общих нарушениях, характерных для всех психически больных в позднем возрасте, и о средствах борьбы с ними («неспецифические адаптогены», стимуляторы, седативные, субституирующие, дезинтоксикационные и другие средства) позволил нам составить комплекс неспецифической терапии, применяемый у всех находящихся на лечении больных, независимо от нозологической формы и основного психопатологического синдрома. К неспецифическим активизирующим средствам должен быть отнесен и новокаин (прокаин, «Н3»), который, как известно, очень рекомендуется и пропагандируется румынскими геронтологами (Aslan, 1956- Пархон, 1959). Хотя в литературе приводятся противоречивые данные об эффективности этого средства (Магх, 1960- Kurth, 1963, и др.), все же очень многие геронтологи и гериатры (в том числе психиатры) отмечают известное положительное его влияние (М. С. Барон, 1959, и др.). Таковы же и наши клинические впечатления. Новокаин, примененный по румынскому способу, активирует жизнедеятельность всего организма. Некоторые предполагают, что он преимущественно действует на капиллярную сеть, улучшая кровообращение, и этим повышает трофику организма. Другие считают, что он непосредственно влияет на нервную систему, повышая безусловную и условную рефлекторную деятельность. Siggelkow (1965) считает, что прокаин или диэтиламиноэтанол легко проходит через гематоэнцефалический барьер и непосредственно действует на диэнцефальную область и ретикулярную формацию. Третьи допускают, что лечебный эффект зависит собственно не от прокаииа, а от примесей хлористого калия и бензокислот (R. May с соавт., 1962). Так или иначе определенный терапевтический эффект отмечается, и хотя он неустойчив, повторные курсы лечения прокаином могут быть включены в неспецифические терапевтические комплексы для больных позднего возраста.
В связи с изменением обмена, а также снижением функционального состояния печени и ее дезинтоксикационной способности больным в позднем возрасте показаны дезинтоксикационные средства. Имеются наблюдения о положительном влиянии в таких случаях глютаминовой кислоты (Е. А. Голубева), унитола (Е. Б. Глузман и Б. М. Шерцис, 1965). Эти авторы от ежедневного внутримышечного применения 2,5 мл 5% унитола в течение 15—20 дней наблюдали не только хороший соматический эффект, но и ослабление сенесто-ипохондрического синдрома, имевшего место у исследованных ими больных.
О важности правильной диеты для предупреждения различных болезней и, в частности, преждевременного и патологического старения нет необходимости распространяться. Всем также известно, что правильная диета играет особо важную роль в предупреждении и лечении общего и церебрального атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. В современной геронтологии и гериатрии можно найти множество различных рекомендаций в этом направлении (Morgan, 1962- Oberdisse u. Lahnke, 1962, и др.). На специальном коллоквиуме по этому вопросу в Вене (1960) пришли к выводу, что больным сосудистыми и старческими заболеваниями рекомендуется ограничивать питание (1800—2500 кал) в зависимости от энергетических затрат. Оптимальной является пища, содержащая 70—75 г жиров в день, причем они должны составлять не больше 30% всех калорий. Половина жиров должна быть животного и половина (лучше 2/3)—растительного происхождения. Белки рекомендуется давать из расчета 1,5 г на килограмм веса больного. Количество белков должно быть достаточным, и они должны быть хорошо усвояемыми. Достаточное количество белковой пищи помогает и усвоению кальция, а это важно в связи с часто наблюдаемым у стариков остеопорозом. Количество углеводов на каждый прием пищи должно быть ограниченным. Каждый прием пищи не должен быть обильным и вызывать перенасыщение. Целесообразно четырехразовое кормление умеренными порциями. Ввиду того, что у стариков, как уже указывалось, часто имеет место явный или латентный дефицит витаминов, к тому же резорбция витаминов у них нередко нарушена, они нуждаются в пище, богатой витаминами, необходимо также непосредственное добавление витаминов в чистом виде. В пище должно быть достаточное количество калия и магния и мало хлористого натрия. При составлении рациона для больных в гериатрических отделениях должны быть учтены также нередко встречающиеся у них ахилия, склонность к запорам, атония кишечника и др.
Не касаясь здесь неспецифических физических процедур и мероприятий, применяемых в качестве оздоравливающих и профилактических, ввиду их общеизвестности, подчеркнем только, что утренняя зарядка, гимнастика, массаж, неутомляющие ванны и другие гидропроцедуры положительно влияют на физическое и психическое состояние такого рода больных. При применении физкультурных занятий следует все время помнить, что бездеятельность старых людей ослабляет, ускоряет атрофию, перенапряжение истощает и лишь умеренные упражнения усиливают все функции.
К неспецифическому лечению мы относим и общую недифференцированную психотерапию. Помимо создания щадящей обстановки и «психогигиенического климата» с умеренно активизирующим режимом, с психически больными в позднем возрасте должна проводиться коллективная, групповая и индивидуальная психотерапия. Известно, что люди в позднем возрасте внушаемы и хорошо гипнабельны, поэтому умело проведенные беседы с умеренно оптимистическими предсказаниями и, хотя и скромными, но обнадеживающими перспективами дают хороший эффект. Знание индивидуальной ситуации каждого больного позволяет психотерапевту коснуться и «больных пунктов» отдельных больных.
Задача такой психотерапии — доказать больным, что они не бесполезно прожили жизнь, многое сделали для общества, что они и теперь нужны и полезны, у них имеется будущее и они еще могут быть счастливыми. Однако еще более важной общепсихотерапевтической задачей является, если можно так выразиться, расширение «Я» такого рода больных, повышение у них чувства связанности с будущими поколениями, с обществом и человечеством в целом.
Психотерапии больных в старости посвящена значительная литература. О применении психотерапии у здоровых и больных стариков писали Шипковенски (1965), Goldfarb и Turner (1953) и др. Особенно много внимания этому вопросу в зарубежных странах уделяют психоаналитически и экзистенциалистски ориентированные психотерапевты. У нас психотерапией психически больных занимаются еще сравнительно мало. А между тем, как было указано выше, у стариков легко возникают и долго держатся реактивные состояния, чаще всего различные депрессивные симптомокомплексы, требующие индивидуальной психотерапии.
Коллективные беседы с больными и их родственниками по особой программе у нас проводятся в гериатрическом отделении Института им. В. М. Бехтерева систематически- они, безусловно, оказывают положительное влияние.
Важной частью комплекса психотерапии, проводимой в гериатрическом отделении, является трудовая терапия. Естественно, что последняя должна быть адаптирована к физическому и психическому состоянию больных и иметь некоторые специфические задачи. В отношении большинства больных трудовые процессы направляются в основном на то, чтобы сохранить у них навыки самообслуживания в быту (пришивать пуговицы, положить заплату, убирать за собой и т. п.). Однако наряду с такими трудовыми процессами должны быть проведены и более дифференцированные, которые играют роль психических упражнений и повышают собственную самооценку, уверенность в своих силах и перспективах.
Нельзя, понятно, игнорировать и определенное значение для многих больных хоть и небольшого экономического эффекта от проведенной работы. Такой заработок очень важен не только в материальном, но и в социально-психологическом смысле (Р. С. Рубинова, 1962- Strejllevich, 1961).
Такова та обстановка и та неспецифическая терапия, которую больные получают с первых дней поступления в наш стационар. Когда уточняется сущность заболевания и характер основного психопатологического состояния, начинается проведение дифференцированной специфической терапии.
