Типы депрессивных состояний - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Видео: Отзыв пациентки после сеанса остеопата Шадрина А А. Лечение без боли. Клиника Доктор Сан.
В литературе предлагаются различные группировки депрессивных состояний. Мы приведем только некоторые из них. Так, американские авторы Friedman, Cowitz, Cohen и Granick (1963) проанализировали клинико-психопатологические проявления 170 больных депрессиями в возрасте от 37 до 79 лет и разделили их на 4 типа: I — классическая «аффективная депрессия» с подавленным настроением, чувством вины, идеями самообвинения, сомнениями и пр.- II — заторможенная, апатическая депрессия с недоступностью- III — «биологическая» форма, основными проявлениями которой являются отсутствие аппетита, сна, запоры, снижение работоспособности и т. п.- IV тип — ажитированная, назойливая, «жалующаяся», ипохондрическая депрессия. А И Плотичер (1964) делит депрессии по «психопатологическим вариантам» на 20 типов, которые по своему существу представляют синдромологическую группировку. С нашей точки зрения, такое чрезмерное расчленение депрессий на различные типы по психопатологическим проявлениям вряд ли приемлемо для практического пользования. Можно было бы привести и некоторые другие группировки различных авторов, но все они имеют ряд существенных недостатков и при распределении нашего материала очень мало соответствовали фактическим данным. Предложенная нами группировка более проста и вместе с тем «отражает основное содержание психопатологических картин». Остановимся вкратце на особенностях депрессивных синдромов в позднем возрасте.
Меланхолический синдром.
Основу данного синдрома, как и в молодом возрасте, составляет триада классического депрессивного состояния: пониженное настроение с тоской и печалью, резкое замедление мышления и двигательная заторможенность. Некоторые авторы такого рода картины называют «типичными циркулярными депрессиями» (Н. Г. Шумский, 1965, и др.). При этом синдроме частыми являются типичные депрессивные идеи в виде самообвинения и самоуничижения, а также мысли о своей никчемности и измененности. Как видно из табл. 10, такого рода синдром у больных позднего возраста наблюдается заметно реже, нежели в контрольной группе молодых.
Видео: Интервью с профессором Шнайдер "Когнитивно-поведенческая терапия тревожности у подростков"
Тревожно-депрессивный синдром.
Этот синдром по своей частоте занимает первое место у больных в позднем возрасте и встречается почти у каждого третьего, в то время как в молодом возрасте он наблюдается довольно редко (см. табл. 10). Уже само название синдрома показывает, что основные его проявления выражаются в тревоге и страхе. Происхождение тревоги и страха, по данным литературы, может быть различным. В одних случаях эти симптомы рассматриваются как первичные эмоциональные нарушения, так называемые «немотивированные», «протопатические» (М. И. Аствацатуров, 1939), «физиогенные» (Е. С. Авербух, 1946). Давая такие определения этим аффективным симптомам, авторы хотели подчеркнуть в основном их физиогенный, биологический механизм. При таком механизме возникновения тревоги и страха в первый период, как правило, отсутствует их содержательное объяснение. Однако в последующем больные довольно часто начинают формировать различного рода фабулы. Чаще всего высказываются какие- либо опасения, оформляющиеся либо в идеи преследования, либо в опасения за свое здоровье или благополучие своих близких. Такой тип генеза тревоги, страха и идей преследования наиболее характерен для больных аффективными психозами в позднем возрасте. Однако и у них иногда тревога развивается как бы «вторично», т. е. в ответ на тот или иной феномен, чаще всего бредового характера. Так, у части наших больных появление тревоги было связано с наличием различного рода соматических ощущений и реальных опасений в отношении своего здоровья. В редких случаях тревога развивалась и у тех больных, которые сначала высказывали идеи самообвинения и самоуничижения с ожиданием наказания за свои «провинности». В дальнейшем же это ожидание и приводило к возникновению тревоги. Именно такого рода тревогу Т. Я. Хвиливицкий (196-5) при депрессивных состояниях считает вторичной. Таков, с нашей точки зрения, механизм возникновения тревоги и бреда при тревожнодепрессивных синдромах. Вместе с тем Б. А. Лебедев (1963), анализируя структуру тревожно-бредовых синдромов, приходит к выводу, что для возникновения бредовых идей при выраженных эмоциональных нарушениях «одного лишь расстройства аффекта недостаточно». Проведенные им специальные патопсихологические исследования показали, что в этих случаях, кроме нарушений аффекта, имеют место расстройства и в области аналитико-синтетической деятельности, которые, по его мнению, и являются «необходимым условием», содействующим возникновению бредовых идей.
Отметим, что в отличие от шизофренического бреда преследования и отношения при аффективных психозах, особенно в позднем возрасте, эти построения чаще всего носят конкретное, «бытовое» содержание, с включением в бред близких больным лиц, бред чаще носит «мелкотематический» характер (Ю. Г. Козлов с соавторами, 1965- Б. А. Лебедев, 1963, и др.).
Депрессивно-ипохондрический синдром. Говоря о видоизменении психопатологии депрессивных состояний, целый ряд авторов указывает на рост ипохондрических проявлений (Orelli, 1954- Janzarik, 1957а- Sattes, 1955, и др.). Weitbrecht (1952), как и другие авторы, считает, что ипохондрические симптомы учащаются именно в более позднем возрасте. В связи с частотой этих симптомов некоторые авторы (Sjogren, 1964) при изучении аффективных психозов в позднем возрасте предлагают выделять ипохондрические формы психозов позднего возраста, пресенильных психозов, ипохондрическую форму маниакально-депрессивного психоза. И хотя Winzenried (1961) считает, что уязвимыми для формирования ипохондрических состояний периодами жизни являются, с одной стороны, пубертатный период, а с другой— период инволюции, наше сравнительное изучение не показало такой закономерности. Мы отмечаем отчетливое учащение ипохондрических проявлений с возрастом, что довольно наглядно видно из табл. 10. На нашем материале депрессивноипохондрический синдром по своей частоте у больных аффективными психозами в пресенильном и сенильном периодах занимает четвертое место, в то время как у больных до 35 лет он располагается на шестом месте.
Изменение самочувствия с возрастом является довольно определенной закономерностью и при так называемом нормальном, физиологическом старении. Особенно же отчетливо оно изменяется при наличии какой-либо соматической патологии, в частности при поражении сосудистой системы. Изменение самочувствия, как правило, сопровождается изменением настроения. Вместе с тем не всякое изменение самочувствия и настроения достигает психотической формы. К. А. Скворцов (1961) к ипохондрическим состояниям относит такие нарушения общего чувства и извращения телесных ощущений, которые болезненно осознаются «измененной психикой». В. С. Черныш (1965) выделяет три типа ипохондрических картин при аффективных психозах позднего возраста (в основном пресенильного характера): 1) бредовые идеи ипохондрического содержания, 2) ипохондрическое развитие личности и 3) ипохондрические реакции. Известно, что ипохондрия может возникать на основе соматических симптомов. По мнению Alarcon (1964), ипохондрические симптомы у 29,6% больных его серии из 152 в возрасте 60 лет и старше явились одними из первых проявлений депрессии. Другие авторы также говорят о том, что ипохондрические симптомокомплексы, особенно в позднем возрасте, чаще следуют за манифестацией ряда соматических проявлений (Sjogren, 1961, 1964- Stenback a. Jalava, 1961, и др.).
Существует и такая точка зрения, что аффективные сдвиги сами по себе могут вызывать своеобразные нарушения телесных ощущений, меняющихся по своей интенсивности. Petrilowitsch (1956) и Leonhard (1957) считают, что такого рода ипохондрические проявления вытекают из явлений деперсонализации с отчуждением телесных ощущений. Однако учащение ипохондрически-депрессивной формы эндогенной депрессии в позднем возрасте, как и частота инволюционной депрессии с интенсивной ипохондрической и сенестопатической окраской, все же, по-видимому, в своей основе связаны с вегетативно-сосудистыми пертурбациями, как об этом думают некоторые авторы (А. К. Скворцов, 1961- Б. Д. Фридман, 1965, и др). Некоторые исследователи ипохондрические проявления пытаются поставить в связь с пневмоэнцефалографическими находками, которые говорят о наличии церебральной атрофии (Kehrer, 1952- Huber, 1957, и др.). Однако контрольные исследования Sjogren (1961) не подтвердили этих выводов.
С нацией точки зрения, выводить ипохондрические бредовые идеи и различного рода ипохондрические жалобы из деперсонализации или наличия атрофии мозга вряд ли представляется возможным, во всяком случае у большинства больных депрессиями в позднем возрасте. Более приемлем взгляд Sjogren на природу ипохондрии у этого контингента больных, согласно которому в позднем возрасте она ставится в зависимость от реальных физических факторов. Интересно, что и Sattes (1955) ипохондрические идеи и опасения при депрессиях рассматривал как переработку реальных ощущений, связанных с вегетативными нарушениями, имеющими место и при обычной циклотимии. Если такое объяснение можно отнести к больным молодого возраста, то еще большую достоверность оно получает в отношении больных пресенильного и сенильного возраста, когда (особенно в пресенильном) довольно отчетливо выражены эндокринно-вегетативные пертурбации, а в сенильном — у большинства больных имеет место различной степени сосудистая патология или другие соматические хронические заболевания.
Одним из проявлений депрессивно-ипохондрической картины является и синдром Котара, принимающий характер нелепого ипохондрического бреда с симптомом отрицания. Такого типа синдром при аффективных психозах мы наблюдали в основной группе у 4,9%, в то время как в контрольной группе молодых больных этот синдром отсутствовал. Еще старые авторы (С. С. Корсаков, 1901- В. П. Сербский, 1912, и др.) синдром Котара рассматривали как прогностически плохой признак меланхолии. Н. Г. Шумский (1962) в специальной работе по этому вопросу приходит к заключению, что синдром Котара «представляет собой совокупность нарушений, характеризующих определенный этап развития меланхолии» (по данным автора, поздний), и что для прогноза имеет значение характер его развития — быстрый или постепенный- при постепенном развитии синдрома Котара и его усложнении прогноз был хуже, несмотря на своевременные активные методы лечения- при быстром его развитии с наличием тревожной ажитации прогноз, как правило, был благоприятным. Б. Д. Фридман (1965) синдром Котара с идеями отрицания существования внутренних органов, как и вообще «соматизацию» депрессий в позднем возрасте, пытается объяснить «регрессом» всей психики, а синдром отрицания рассматривает как «эквивалент утраты витальных чувств», т. е. сближает его с соматодеперсонализацией.
У других больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом ипохондрия не доходила до формирования бредовых идей. В этих случаях на фоне угнетения и подавленного настроения постоянно звучали жалобы на различного рода болевые и неприятные ощущения в различных участках тела. Часто эти ощущения с трудом поддавались формулировке, так как они носили необычный характер, типа какого-то «жжения», «переливания», «распирания», «наполнения воздухом», «ползания мурашек» и т. п., что сближало их с сенестопатиями Больные были фиксированы на состоянии своего здоровья, отдавая ему все свое внимание с полным переключением интересов на соматику. Все они были эгоцентричны, требовали к себе особого внимания, считали, что их не понимают, постоянно и много говорили о своих соматических ощущениях, полагая, что они «самые тяжелые больные», что их дни «сочтены». Часто подобного рода жалобы у больных с данным синдромом протекают на фоне общей астении. При этом синдроме телесное «я» начинает доминировать в их переживаниях.
Астено-депрессивный синдром.
При целом ряде депрессивных состояний, особенно в позднем возрасте, астения сопутствует депрессии, занимает при ней одно из ведущих мест. В этих случаях и говорят об астено-депрессивном симптомокомплексе. Такого рода депрессии описаны под названием «астенической депрессии» (Lehman, 1959), «периодической неврастении» (Е. Блейлер), «депрессии истощения» (Kilholz, 1960- Lemperiere, 1963- Vencovsky, 1964, и др.). Характерной картиной астено- депрессивиого синдрома является наличие пониженного, угнетенного настроения с жалобами на слабость, апатию, повышенную утомляемость. Последнюю можно обнаружить и объективно, предложив больному выполнить ряд заданий (счет, ряд трудовых нагрузок). Обычно сниженное настроение и повышенная утомляемость сопровождаются чувством неуверенности в своих силах, мыслями о своей неполноценности и никчемности, бесперспективности будущего, общим снижением всей активности, нарушениями сна и прочими компонентами депрессий. Такого рода синдром имеет значительный удельный вес у больных пресенильного и сенильного периодов, хотя он не является редкостью и у больных молодого возраста (см. табл. 10).
Особенностью астено-депрессивного синдрома у больных позднего возраста является наличие раздражительности, ворчливости, недовольства, легкого тревожного беспокойства с повышенной фиксированностью на своем соматическом состоянии Подобного рода состояния напоминают картины, описанные Weitbrecht (1952) в рамках «эндореактивной дистимии», Lemke
(1960) —«вегетативной депрессии». Ф.А. Лейбович и Н. Г. Шумский (1964) описывают их как одну из подгрупп циркулярной депрессии в позднем возрасте, имеющей значительный удельный вес.
Депрессивно-деперсонализационный синдром.
Этот синдром у больных аффективными психозами в позднем возрасте встречается сравнительно редко (см. табл. 10). При нем на фоне пониженного настроения имеют место отчетливые деперсонализационные переживания, занимающие ведущее место. К деперсонализации относятся прежде всего такие симптомы, как изменение вкуса, отсутствие чувства голода или насыщения, изменение тактильной и температурной чувствительности и другие симптомы «гипопатического синдрома» (Н. Н. Тимофеев, 1945), а к дереализации — изменение чувственного тона при восприятии внешнего мира. Известно, что явления так называемой «anaesthesia dolorosa psychika» являются одним из довольно характерных симптомов депрессии и многие относят их к своеобразной деперсонализации. Интересен тот факт, что у больных депрессиями в позднем возрасте, во всяком случае на нашем материале, такого типа переживание встречалось не так уж часто. Известной особенностью депрессивно-деперсонализационного синдрома у больных в позднем возрасте являлось присоединение «органических» симптомов — слабодушия и снижения памяти, за счет имевшегося у них атеросклероза.
Навязчиво-депрессивный синдром.
Он встречается при аффективных психозах как в молодом, так и в позднем возрасте с некоторым его учащением с возрастом (см. табл. 10). Несколько чаще у больных в позднем возрасте при этом синдроме, в отличие от молодых, наблюдались явления тревожности и беспокойства.
Маниакальные состояния.
К упомянутым выше особенностям маниакальных картин в позднем возрасте, описанным еще старыми авторами, здесь добавим, что описание атипично протекающих маний в пожилом возрасте дополнилось рядом работ, посвященных сосудистым психозам. Так, уже С. А. Суханов и И. Н. Введенский (1904) говорили о состоянии «маниакальной экзальтации» при атеросклерозе сосудов головного мозга, а Gaupp (1905) — о «маниакально окрашенном возбуждении с исходом в выздоровление». В дальнейшем атипичные картины маний освещены авторами, занимающимися изучением нарушений психики при гипертонии. Krapf (1936) представил описание так называемых «экстатических сумеречных состояний». У нас описаны «тревожно-экстатические» (Е. С. Авербух, 1940), «эйфороидные» состояния (П. Е. Вишневский, 1945) и т. п. Ю. С. Рахальский (1961) считает, что маниакальный синдром встречается у 4% больных с психическими нарушениями на почве атеросклероза и гипертонической болезни. Их особенностями является «сочетание маниакального возбуждения с органическими изменениями психики» (бедность психических проявлений, стереотипность высказываний, плоские, неуместные шутки, раздражительность, брюзжание, меньшая стойкость приподнятого аффекта с преобладанием эйфории и легким переходом в слабодушие- бредовые высказывания подчас напоминают своей нелепостью бред паралитиков и т. п.). Об «астенизации аффекта» при маниях в позднем возрасте говорила Г. И. Островская (1936), об «отсутствии стремления к деятельности» — В. А. Павловский (1962). Zeh (1956) выделяет следующие типы маний в позднем возрасте (в основном эндогенного генеза): 1) вялую манию с маловыраженным аффектом и хроническим течением- 2) манию с однообразным и малопродуктивным бредом- 3) манию с эйфорически-экспансивной паралитической окраской- 4) манию с параноидными включениями (идеи ущерба и обнищания) и 5) манию со спутанностью сознания (часто в результате присоединившегося нарушения мозгового кровообращения).
Из табл. 10 видно, что частота маниакальных состояний заметно уменьшается с возрастом, особенно в период климактерических пертурбаций. По нашим наблюдениям, в позднем возрасте могут встречаться как типичные маниакальные синдромы, так и значительно видоизмененные. Атипичность маниакальной картины в основном состоит в изменении приподнятого настроения в сторону эйфоричности, благодушия с отсутствием настоящей веселости и «солнечности» молодых больных. Настроение у больных пожилого возраста весьма подвержено колебаниям, значительным включениям угрюмости, раздражительности. Эйфория подчас носит характер мориоподобности, сближаясь с лобными синдромами. Мышление отличается малой продуктивностью. Идеи переоценки личности находятся часто в несоответствии с возрастными возможностями больных. Больные чаще выглядят суетливыми, нежели продуктивно подвижными, ничего не могут довести до конца. Остроумие их плоское, часто дементное. При формальной сохранности памяти нередко начинает звучать различной степени снижение интеллекта. Имеет место повышенная истощаемость, слабодушие, расторможенность инстинктов и влечений.
Таким образом, как показывает изложенный фактический материал, при сопоставлении психопатологических проявлений у больных аффективными психозами в позднем и молодом возрасте отчетливо выступают различия как в частоте и интенсивности большинства симптомов, а также появлении ряда новых в позднем возрасте, так и в формировании этих симптомов в психопатологические синдромы. Различна у большинства больных и продолжительность аффективных приступов, с явной тенденцией к их удлинению с возрастом. Все это вместе взятое позволяет говорить об особенностях клиники аффективных психозов в позднем возрасте и связывать эти особенности как с присоединением осложняющих факторов к так называемым эндогенным аффективным психозам, так и с образованием новой причинной констелляции, приводящей к возникновению новых форм аффективных психозов в позднем возрасте.
