Состояние психической спутанности - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Психическая спутанность — недостаточно определенное, не уточненное понятие. Многие его отождествляют со «спутанностью сознания» — аменцией, однако, как будет видно из дальнейшего, не всякая спутанность должна быть расценена как расстройство сознания.
Большинство психиатров, как известно, рассматривает клинические состояния «нарушения сознания» как особую форму патологии психической деятельности и не отождествляют понятия «расстройства сознания» и «расстройства психики». Первые являются особой качественной формой (подвидом) вторых. На состоявшемся в 1966 г. специальном симпозиуме в Москве эта проблема была всесторонне обсуждена, и мы здесь ее больше касаться не будем*.
* См материалы симпозиума «Проблемы сознания», М, 1966, и нашу там статью «О трактовке понятия «сознание» в психиатрии», стр 454.
Наблюдения над психически больными в старости с психопатологическими картинами «делирия» и «психической спутанности» показали, что каждый из этих симптомокомплексов не однороден. Возникает необходимость в отграничении истинного делириозного состояния от так называемого старческого делирия и аментивного синдрома от амнестической спутанности. Феноменологическая близость этих психотических состояний позволяет ряду психиатров считать, что нет оснований для их разграничения, так как речь идет об одних и тех же синдромах, на особенностях которых старость откладывает отпечаток. Однако наблюдения других психиатров и проведенные у нас в этом направлении специальные исследования показали, что это не так, за внешне сходными явлениями кроется разная сущность.
Под старческим, или сенильным, делирием многие авторы понимали и понимают сновидное помрачение сознания в старости, измененное поздним возрастом больного (Крепелин, 1912- А. В. Снежневский, 1948- Г. Б. Абрамович, 1961, и др.). Однако С. Г. Жислин (1949) убедительно показал, что ог истинного делирия следует у стариков отграничивать сходные, но качественно иные состояния, которые обозначены как старческий, или ложный, делирий. Под ними автор понимает амнестическую спутанность с оживлением переживаний прошлого, главным образом связанных с профессиональной деятельностью больных, с соответствующим неправильным узнаванием окружающих и соответствующим этой ложной ситуации поведением. Следовательно, в структуре старческого делирия были выделены: амнестическая дезориентировка, яркое оживление воспоминаний о ситуациях прошлого и профессиональный «бред занятия». Как правило, отсутствуют при таком делирии галлюцинации. Отличается он от истинного делирия и характером течения. Эти интересные наблюдения многими психиатрами оспаривались и оспариваются. Это побудило нас поручить нашему аспиранту Г. К. Поппе (1966) исследовать этот вопрос. Выяснилось, что истинные делириозные состояния встречаются в возрасте 60— 97 лет с той же частотой, что и в молодом возрасте. Клинические проявления этого синдрома у стариков были в основном такими же, как и у молодых. У 97-летней больной картина делириозного состояния была менее «деформирована», чем у некоторых значительно более молодых больных. Изменения в этом психопатологическом состоянии наблюдались лишь у лиц с наличием психического дефекта. При развивающейся и нарастающей деменции галлюцинаторные переживания менее ярки, более однотипны, страх слабее выражен, бред менее актуален, двигательное возбуждение не столь сильно. Эти клинические особенности проявления и течения делириозных состояний в старости были отмечены уже давно А. В. Снежневским (1948). При глубоком слабоумии и старческом маразме истинные делириозные синдромы не наблюдались. Среди причин, вызывавших у стариков делириозные состояния, помимо обычных (инфекции, интоксикации и др.), отмечались сердечные декомпенсации, острые расстройства мозгового кровообращения, приступы глаукомы, применение некоторых лекарственных средств (главным образом атропина и атропиноподобных, а также некоторых психотропных веществ). Протекало делириозное состояние остро с полным выходом большинства больных из данного психотического состояния. У некоторых больных по выходе из делирия выявился интеллектуальный дефект. Отмечался и резидуальный бред.
Иные клинические особенности в проявлении и течении заболевания имели место у больных с ложным (старческим) делирием. Последний наблюдался у лиц в возрасте 60—89 лет, однако в подавляющем большинстве случаев он имел место у больных старше 75 лет. Проявлялся ложный делирий в ярком оживлении жизненных событий прошлого (преимущественно профессиональных) с переживанием иной ситуации и соответственным поведением. Во время ложного делирия больной дезориентирован в месте, времени и окружающем, медицинский персонал и больных принимает за старых знакомых, он озабочен, беспокоен, суетлив, рассказывает о своих переживаниях как об абсолютно реальных, в них нет ничего необычного, причудливого. Переключить больного на разговоры о реальных вещах удается с трудом. Иногда отмечаются иллюзорные восприятия. Выраженного страха, галлюцинаторных феноменов, психомоторного возбуждения у этих больных не отмечалось. Ложные делирии возникали преимущественно в переходные между сном и бодрствованием периоды и имели сходство с просоночными состояниями. Они длятся от нескольких минут до нескольких часов. По выходе из этих состояний выявляются основные мнестико-интеллектуальные нарушения и старческие изменения личности. При наличии очень грубой деменции ложные делирии обычно не возникают. Ложные делирии наблюдались при сосудистых и старческих психозах, причем в каждой из этих групп они имели некоторые свои характерные черты Исходя из особенностей заболеваний, при которых возникают ложные делирии, естественно, что выздоровления без дефекта не наблюдалось.
Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что, несмотря на сходство в проявлениях (главном образом наличие как при истинном, так и ложном делириях феномена переживания иной, не реальной ситуации) и возможность возникновения в редких случаях у одного и того же больного делириозных состояний обоих видов, следует различать как по клиническим, так и патогенетическим особенностям делириозное состояние у больных в старости и старческий делирий, или «старческий амнестический делирий», как предпочитает в настоящее время говорить С. Г. Жислин (1965).
