Обстановка и режим - профилактика - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Переходя к изложению мероприятий, необходимых для стационарного лечения больных с расстройствами психической деятельности в позднем возрасте, следует раньше всего подчеркнуть, что восстановление здоровья и социальное приспособление такого рода больных по вполне понятным причинам является весьма трудной задачей. Несмотря на это, как показывает опыт психиатров-гериатров, в этом направлении за последние годы достигнуты известные успехи.
Раньше всего следует охарактеризовать организацию в Институте им. В. М. Бехтерева обстановки и режима стационарного отдела (отделения) гериатрической психиатрии, в котором находятся и лечатся подобного рода больные. После отбора больного через гериатрический кабинет он поступает в стационар, и тут возникает вопрос о правильном распределении больных по палатам и коридорам. Этот вопрос обычно решался случайными, поверхностными соображениями или, в лучшем случае, определялся соматическим состоянием и характером поведения больного. Между тем больные одной палаты или одного коридора образуют микроколлектив, члены которого обычно совместно пребывают в течение 4—6 месяцев. Поэтому правильный подбор членов этого коллектива так, чтобы их совместное пребывание положительно влияло на восстановление здоровья каждого из них, составляет серьезную, «микросоциологическую» задачу, требующую изучения и правильного решения. Мы к исследованию этих вопросов только приступили, однако их важность очевидна.
Вся обстановка в отделении, организация ухода, обслуживания и надзора построены так, чтобы больные старики ощущали «психотерапевтический климат», который должен поддерживать у них чувство, что они нужны обществу, и укреплять уверенность в поправке здоровья. Не останавливаясь на разных мелких, общеизвестных деталях такой организации, укажем только, что для проведения всех этих мероприятий, помимо старшей медицинской сестры (уделяющей главное внимание своевременному оптимальному проведению сугубо медицинских процедур), в таком отделении должна еще быть «социальная сестра», которая главное внимание уделяет правильному проведению социальных, культурных, психотерапевтических и прочих реабилитационных мероприятий. Все обслуживание в отделении является двухстепенным: врач — сестра. Учитывая малое знакомство обычных медицинских сестер с методикой и техникой социальной реабилитации, нужно их квалифицировать в этом отношении.
В отделении созданы дифференцированные режимы (три типа) для различных групп больных, в зависимости от психического и соматического состояния и особенностей поведения.
Общий тип режима.
Эта форма режима назначается больным, не нуждающимся по состоянию психики и соматики в постоянной специальной помощи и наблюдении со стороны персонала. Больные, находящиеся на общем режиме, размещаются в одной части отделения с правом свободного передвижения в пределах отделения и — по специальному разрешению — вне отделения. При этой форме режима больные находятся на частичном самообслуживании: самостоятельно одеваются, застилают свою постель, проводят личные санитарно-гигиенические процедуры. Этим больным разрешается самостоятельно пользоваться телефоном, электробритвой, одеколоном, пудрой и другими предметами косметики. Такие больные, как правило, участвуют в утренней гимнастической зарядке, активно вовлекаются в дежурства по отделению, палатам, столовой. Такого рода больные широко привлекаются к участию в хозяйственной работе в отделении и к уходу за отдельными больными (с интеллектуально-мнестическими нарушениями, с двигательными ограничениями и т. д.). Они вовлекаются в трудовую терапию не только в отделении, но и в лечебно-производственных мастерских (в соответствии с трудовым комплексом, назначаемым больному лечащим врачом). Эти больные участвуют в организации культурных и иных реабилитационных мероприятий, проводимых в отделении.
Режим для ослабленных больных (щадящий).
Эта форма режима назначается по соматическим, неврологическим и психическим (например, глубокая астения) показаниям, предусматривает возможность пребывания больного на постельном, полупостельном или пассивном режиме (обеспечивающем состояние полного покоя). Весь распорядок дня выполняется этими больными в соответствии со специальными указаниями лечащих врачей. Санитарно-гигиенические мероприятия этим больным полностью обеспечиваются, а частично и проводятся дежурным персоналом. Некоторые из этих больных допускаются к самостоятельному выполнению санитарно-гигиенических процедур по указанию лечащих врачей. Утренняя гимнастика проводится этими больными (в том числе и находящимися на постельном режиме) в соответствии с гимнастическим комплексом, индивидуально назначенным каждому из них.
Питание этих больных, как правило, производится в палатах. В столовую направляются (по специальному разрешению врача) лишь некоторые из больных, находящихся на полупостельном режиме. Трудовая терапия, а также специальные занятия реабилитационного характера проводятся у этой категории больных в строго дозированном порядке (в зависимости от состояния) и назначаются врачебным персоналом.
Культурные мероприятия для таких больных организуются, как правило, на месте их пребывания с учетом степени их утомляемости и восприимчивости.
Специальный режим.
В основном предусматриваются два подвида специального режима.
Первый — назначается больным, испытывающим затруднения при любой самостоятельной деятельности (больные с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, выпадением гностических функций, апраксиями, афазиями и т. д.). Основной добавочной задачей в отношении этой подгруппы является восстановление, компенсация или хотя бы задержка распада наблюдающихся у них расстройств отдельных психических функций. Для этого с такими больными проводятся специальные занятия, которые строятся на основе системы восстановительно-психологических реабилитационных и реадаптациониых мероприятий. Больные включаются в специальные группы для упражнения дефектных психических функций, ЛФК, для трудовой терапии, психотерапии и т. п.
Постепенно, в зависимости от состояния, эти больные все более вовлекаются в самообслуживание и привлекаются к культурным мероприятиям, проводимым отделением.
Второй режим назначается больным, требующим в связи с наличием неправильностей поведения, вытекающих из психотического состояния, специальных форм надзора: «усиленного наблюдения» или «строгого надзора». Чаще всего это относится к больным с психическими нарушениями в форме аффективных расстройств (главным образом состояния тревоги и депрессии), бредовых синдромов, состояний измененного сознания и т. д. В этой подгруппе общесоматическое и психическое состояние больных определяет степень показанной им активности в пределах общего или щадящего режима (по специальному назначению врача). Естественно, что у этой группы больных довольно широко применяются психотропные средства, поэтому они нуждаются в особом медицинском наблюдении и уходе.
Об особенностях организации питания, досуга, физкультурных мероприятий, трудовой терапии и некоторых других мероприятий на гериатрическом отделении подробнее будет сказано ниже. Здесь же только подчеркнем, что хотя положительное влияние всех указанных деталей организации гериатрических психиатрических отделений еще требует дальнейшего изучения, однако имеющиеся у нас клинические впечатления позволяют их рекомендовать к использованию во вновь организуемых в психиатрических больницах гериатрических отделениях.
Вопрос о целесообразности выделения в психиатрических больницах специальных гериатрических отделений является еще дискуссионным. На наш взгляд, организация таких отделений целесообразна и даже необходима.
