Сосудистые психотические состояния - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Переходя к рассмотрению острых психотических состояний сосудистого генеза, следует отметить, что сущность этих расстройств психической деятельности недостаточно еще ясна. Большинство зарубежных психиатров считают, что сосудистая патология играет при них лишь роль фактора, выявляющего «гомономную реакцию» (депрессивную, бредовую и т. п.). Психоз в таких случаях считается «акцидентальным» (Stern, 1930). Однако, как мы подробно это обосновали в другом месте, не отрицая значения предрасположения, за сосудистой патологией должна быть признана роль этиологического фактора в возникновении ряда острых психотических состояний.
Если для тревожно-депрессивного синдрома, обусловленного гипертонической болезнью, основным и первичным проявлением является остро возникший сперва немотивированный страх, который постепенно трансформируется в тревожно-депрессивный и тревожно-бредовой синдром, то при депрессивных состояниях, обусловленных церебральным атеросклерозом, острых приступов страха, как правило, не бывает. Обычно имеет место тревожное беспокойство, боязливость. Депрессивное состояние в этих случаях характеризуется раздражительностью, угрюмостью, злобностью, подозрительностью, ипохондричностью. Часто отмечается лабильность аффектов с недержанием эмоций. Наряду с этими особенностями атеросклеротической депрессии выступают и другие психические и соматические симптомы, характерные для церебрального атеросклероза (снижение памяти, интеллекта, головокружение и др.). При собственно предстарческой депрессии, если в патогенезе нерезко выражена роль «сосудистого звена», больше выступают симптомы астено-депрессивного синдрома. Тревога и страх, если они отмечаются, носят вторичный реактивный характер. При этом на передний план в картине депрессивного синдрома выступают тревожная растерянность, боязливость, эмоциональная неустойчивость, затруднение в осмыслении ситуации, бредоподобные толкования ситуации. Эти больные больше «меланхоличны», чаще у них выступает тихая грусть, пессимизм, обреченность. Начинается обычно ранний вариант предстарческой депрессии в менее старом возрасте, чем атеросклеротическая депрессия. При выходе из депрессивного состояния не отмечается никаких признаков дефекта. Нередко, особенно при ранних ее вариантах, инволюционная депрессия сопровождается заметно выраженными эндокринно-вегетативными нарушениями. Как психопатологические, так и нейросоматические нарушения у многих из этих больных сводятся в основном к «вегетативно-аффективному синдрому» или эндокринному психосиндрому (Bleuler).
При позднем варианте предстарческой депрессии больше выступают явления апатии, бездеятельности, навязчивости, хульные мысли, синдром Котара. И из этих психотических состояний больные выходят без дефекта,
Вопрос о сложных взаимоотношениях, существующих между пресенильной депрессией и церебральной сосудистой патологией, подробно обсужден в недавнем исследовании Л. А. Челышева (1965).
Выше указывалось, почему, помимо поздних вариантов предстарческой («инволюционной») депрессии, имеются еще основания для выделения и собственно «старческих депрессий». Следовательно, депрессивные состояния сосудистого генеза следует отграничивать как от эндогенных и реактивных, так и от предстарческих и старческих. Хотя между всеми этими видами депрессивных состояний существует много общего как в генезе, так и в клинических проявлениях, все же их можно и нужно разграничивать.
Приводим историю болезни, иллюстрирующую особенности атеросклеротической депрессии.
Наблюдение № 29 Больная К-я, 66 лет.
Родилась вторым ребенком в многодетной семье Мать страдала атеросклерозом и грудной жабой, умерла от кровоизлияния в мозг Отец тоже умер от кровоизлияния в мозг. Старший брат больной страдает стенокардией Средний — диабетом Младший брат страдал каким-то психическим заболеванием
Больная развивалась нормально, училась мало, работала продавщицей в магазине. Во время Великой Отечественной войны была эвакуирована, не голодала. Всегда была здоровой, работоспособной женщиной, хорошей хозяйкой. По характеру была спокойная, настойчивая, но чувствительная, расстраивалась по пустякам и долго переживала нанесенные ей обиды В трудные минуты жизни была находчивой, предприимчивой К новой обстановке сравнительно легко приспосабливалась Менструации начались в 13 лет, протекали регулярно Менопауза с 51-го года Замуж вышла 17 лет, были 2 беременности, закончившиеся нормальными родами Имеет двух здоровых детей. Семейная жизнь сложилась удачно, но муж умер в 1948 г. Смерть его переживала очень тяжело. Много плакала, не спала. Родственники боялись оставлять ее одну. Несмотря на тяжесть утраты, довольно быстро смогла взять себя в руки и стала снова заниматься домашним хозяйством.
Из перенесенных заболеваний отмечает дифтерию в детском возрасте, малярию в 14 лет. В 1942 г. перенесла операцию по поводу бедреннной грыжи. С 1941 г страдает хроническим пиелитом. С 1949 г появились головные боли. Тогда впервые было измерено кровяное давление, которое оказалось повышенным (160/100 мм рт. ст) С этого момента находилась под наблюдением терапевта. С конца 1963 г. под влиянием неприятностей настроение больной стало угнетенным, пропал интерес к окружающему, ничего не хотела делать. Перестала есть. Плохо спала. Не хотела жить. В январе 1964 г появились тревога и различные необоснованные опасения. На улице подозрительно относилась к прохожим, думала, что они следят за ней, замышляют что-то против ее семьи. Однажды, оставшись ночевать у родственников, всю ночь не спала, испытывала сильную тревогу, казалось, что дома что-то случилось. Постепенно острота тревоги снизилась, на передний план в картине болезни стали выступать утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, ухудшение памяти, снижение сообразительности Временами возникали состояния тоски. В связи с этим больная была помещена в Институт им В. М Бехтерева.
Психическое состояние при поступлении: полностью ориентирована в месте, времени, окружающем. Ищет контакта с окружающими, общительна с больными и персоналом, временами испытывает тревогу, то беспокоится, что ее должны перевести в другое отделение или в другую больницу, то беспокоится по поводу назначения нового лекарства, то в связи с отменой старого, то высказывает опасения, что может ночью подавиться зубным протезом (протез не снимается) Временами жалуется на тоску, чувство сжатия в груди, временами на неприятные ощущения в теле, ипохондрична. Когда успокаивается, критически относится к своим высказываниям Эмоционально лабильна, часто плачет. Память на текущие и прошлые события снижена. Прочитанное плохо запоминает. Круг интересов сужен. Переносный смысл пословиц трактует примитивно Смысл ситуации на картинках улавливает поверхностно. Свой интеллектуальный дефект понимает, относится критически к своему заболеванию. Больная озабочена судьбой ее родных, хочет лечиться.
При неврологическом обследовании симптомов органического поражения центральной нервной системы не обнаружено. В ликворе отмечается легкое повышение количества белка (0,49%), в остальном без отклонения от нормы.
Больная ниже среднего роста, повышенного питания. Сердце значительно расширено влево, тоны сердца чистые. Нерезкий акцент 2-го тона на аорте, пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Кровяное давление в плечевой артерии колебалось от 160/80 до 175/95 мм рт. ст. В височной артерии — 80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются.
При рентгеноскопии органов грудной клетки: в легочной ткани без очаговых изменений. Диафрагма подвижна. Границы сердца значительно расширены, в особенности левая.
Количество холестерина в крови 240 мг%, промтромбиновый индекс равнялся 98% Анализы крови, мочи и другие ничего патологического не выявили Окулист установил склероз сосудов глазного дна.
Под влиянием проведенного лечения состояние больной несколько улучшилось, и она была выписана домой.
Диагноз: гипертоническая болезнь II—III стадии, церебральный атеросклероз с психическими нарушениями (депрессивный синдром, лакунарная деменция).
Анализ истории болезни данной больной показывает, что у человека с отягощенной в отношении сосудистых заболеваний наследственностью и определенным складом характера под влиянием аффективного напряжения возникает гипертоническая болезнь, которая осложняется церебральным атеросклерозом. Через несколько лет у больной начинают заостряться ее характерологические черты и возникает превдоневротическое состояние, которое постепенно трансформируется в депрессивное состояние, выражающееся в слабости, эмоциональной неустойчивости, раздражительности, угнетенном настроении с тревогой и ипохондричностью. Временами наступают состояния тревожной тоскливости. Это состояние депрессии выступает на фоне общего интеллектуального снижения.
В картине деменции у данной больной выступает на передний план снижение памяти и интеллектуальной деятельности, а также эмоциональная лабильность. Личность остается в основном сохранной, имеется критика к своему заболеванию. Однако деменция выражена у больной нерезко. Госпитализация вызвана не снижением интеллекта, а депрессивным состоянием.
Как уже упоминалось, для сосудистых депрессий характерны бредовые явления, тесно связанные с нарушенным аффектом (тоской, тревогой, страхом). У некоторых больных такие бредовые состояния выступают на передний план в картине болезни. Тревожно-бредовые состояния особенно характерны для больных с сосудистыми кризами, чаще наблюдающимися у лиц, страдающих гипертонической болезнью. В таких случаях бред носит «объяснительный» характер. У других больных с общим и церебральным атеросклерозом в бредообразовании главную роль играют сенестопатии, обусловленные сосудистой патологией. В таких случаях чаще возникает ипохондрический бред. Наблюдаются у больных церебральным атеросклерозом и галлюцинаторно-бредовые синдромы. Помимо разных параноидных синдромов, у больных с хроническим сосудистым заболеванием головного мозга могут возникнуть и паранойяльные формы бреда: бред ревности, сутяжный бред и др.
Псевдопаралитический синдром с идеями переоценки собственной личности, а иногда и с бредом величия чаще наблюдается при гипертонической болезни, однако он встречается и при церебральном атеросклерозе. При появлении бредового состояния у больного с церебральным атеросклерозом возникают те же дифференциально-диагностические трудности, как и у больных с депрессивными синдромами. Следует решить вопрос, идет ли речь о собственно сосудистом бреде или о психозе иного генеза (эндогенном, психогенном, инволюционном) у человека, страдающего сосудистым поражением головного мозга. Но если совокупность клинико-психопатологических и общеклинических проявлений все же дает возможность отграничить бред сосудистого генеза от шизофрении, парафрении и реактивного бреда, то значительно труднее произвести отграничение от инволюционного бреда. Это тем труднее сделать, что в генезе инволюционного бреда некоторые исследователи придают большое патогенное значение церебральному атеросклерозу (Zeelert, 1919- А. 3. Розенберг, 1939). Однако это не совсем так. У многих больных с инволюционным бредом нет никаких признаков церебрального атеросклероза. Возможно дифференцировать атеросклеротический бред от инволюционного бреда. Анализ показывает, что при церебральном атеросклерозе с бредовым синдромом удается установить те или иные проявления мозговой и психической слабости, иногда наблюдается заметное снижение интеллекта, а также влияние этих психических нарушений на генез и проявление бредовых идей.
Все это не имеет места при инволюционном бреде, не осложненном атеросклерозом. Наблюдаются некоторые различия в динамике обратного развития бредовых идей у этих двух групп больных. У больных атеросклерозом с нарастанием слабоумия бред блекнет и дезактуализируется, при инволюционном бреде это не наблюдается.
Следует иметь в виду, что в практике встречаются больные с различными комбинациями обоих патогенных факторов (патология сосудов и инволюция) и сочетаниями клинических проявлений. Витке (1948) отметил возможность сочетания инволюционных и атеросклеротических (артериосклеротических) бредовых состояний.
Из всего сказанного о «сосудистом бреде» следует, что хотя эта форма «сосудистого психоза» должна быть сужена за счет выделения из нее бредовых состояний иного генеза, в том числе и «инволюционных бредовых психозов», которые нередко бывает трудно отграничить от сосудистых, все же остаются больные, у которых именно сосудистая патология (в совокупности с другими биологическими и социально-психологическими факторами) является основной причиной возникновения нарушений психики с бредовым симптомокомплексом.
Приводим историю болезни, иллюстрирующую такой сосудистый психоз.
Наблюдение М 30. Больная Я-г К Г., 71 год.
У матери было сердечно-сосудистое заболевание, двоюродная сестра страдала каким-то неуточненным психическим заболеванием Больная родилась в срок, развивалась нормально, училась хорошо, окончила медицинский факультет, работала 32 года врачом-терапевтом Замужем не была, живет с родственниками. Менструальный цикл прекратился в 50-летнем возрасте. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной, несколько мнительной. Из перенесенных заболеваний отмечает сыпной тиф в 1919 г. Последние несколько лет отмечались утомляемость, раздражительность, ухудшение памяти, некоторое повышение кровяного давления.
Врачи установили у больной общий и мозговой атеросклероз.
Три года тому назад перешла на пенсию, после этого стало меняться самочувствие больной, у нее усилились слабость, раздражительность, плаксивость, пониженное настроение, забывчивость. Появились опасения за будущее, идеи обнищания, ущерба Вместе с тем стала высказывать идеи отношения и преследования. Все хотят ее смерти, стремятся избавиться от нее, подсыпают ей яд в пищу. Все родственники сговорились между собой, она это видит по выражению их лиц, по частым телефонным звонкам и т. п.
Стала мало есть, объясняла это как плохим аппетитом, так и опасением, что ее могут отравить. Часто плачет, сетует на свою судьбу. Возникла бессонница.
Больная астенического телосложения, пониженного питания, кожа дряблая, морщинистая. Видимые кровеносные сосуды извилисты, ломки, легко образуются и медленно рассасываются кровоподтеки. Тоны сердца приглушены, пульс плотный, напряженный. Кровяное давление в плечевой артерии — 145/80 мм рт. ст., в височной артерии — 85 мм рт. ст., в центральной артерии сетчатки — 40 мм рт. ст. В легких ослабленное дыхание, живот мягкий.
Рентгенограмма грудной клетки показала эмфизему легких, расширение границ сердца за счет обоих желудочков. Лабораторные анализы ничего грубо патологического не выявили.
При неврологическом обследовании отмечаются узковатые зрачки, легкая сглаженность левой носогубной складки, равномерная ослабленность силы и повышение рефлексов со всех конечностей.
Исследование психической деятельности показало, что сознание у больной не нарушено, ориентировка во времени, месте и окружающем сохранена, память снижена, образование понятий, суждение и умозаключение несколько затруднены и примитивны, настроение снижено, без колебаний в течение суток. Эмоционально лабильна, плачет Страхов нет, но имеются тревожные опасения за будущее, подозрительность к окружающим. Отмечает мысли депрессивного характера о бесцельно прожитой жизни, о своей бесполезности, одинокости и никому ненужности Галлюцинации отрицает, но все время «начеку», насторожена, «зачем принесли то, зачем дают это»? Обнюхивает пищу, с родственниками бывает злобной, обещает вывести их на чистую воду, написать прокурору и т д.
Разубеждению не поддается, однако после беседы с врачом становится мягче, спокойнее. В дальнейшем опять возникают бредовые идеи и высказывания. Применение транквилизаторов дает некоторый терапевтический эффект.
Таким образом, мы видим, что у женщины с уравновешенным характером, впервые в 64-летнем возрасте, после перехода на пенсию возникает сперва неврозоподобный, а в дальнейшем депрессивно-бредовой симптомокомплекс. Временами в картине болезни больше выступают депрессивные проявления, временами бредовые, причем бред носит характер идей отношения и преследования, хотя большого страха у больной нет. Эти явления сопровождаются эмоциональной лабильностью и некоторым снижением памяти и интеллекта. О каком же заболевании идет речь?
Считать, что у данной больной имеет место «поздняя шизофрения» с депрессивно-бредовым синдромом, нет оснований. Анамнез и клинические проявления психотического состояния говорят против этого. Мало данных, чтобы связать психотическое состояние у этой больной непосредственно с инволюцией. Депрессия не очень глубока, слишком много симптомов сосудистого генеза, бред не систематизирован, не вытекает из ситуации больной (родственники к ней тепло и внимательно относятся).
Возникновение психотического состояния без видимых внешних причин, совпадение его начала с проявлением церебральнососудистой недостаточности, наличие псевдоневрастенической стадии, характер депрессивно-бредового синдрома (раздражительность, утомляемость, эмоциональная лабильность), недостаточно мотивированные и несистематизированные бредовые высказывания, колебания в интенсивности их проявлений, наличие добавочных интеллектуально-мнестических нарушений и все другие клинические данные позволяют у этой больной диагностировать церебральный атеросклероз с депрессивно окрашенным бредовым синдромом.
