Предстарческие функциональные психотические состояния - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
ПРЕДСТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
Предстарческие функциональные психотические состояния - под этими нарушениями психической деятельности имеются в виду «инволюционные психозы», понимаемые в узком смысле.
Психиатрическая литература по «инволюционным психозам» довольно велика. Имеется значительное количество как старых, так и современных работ, посвященных описанию инволюционной меланхолии, инволюционной паранойи, инволюционной истерии и других вариантов (Kleist, 1913- Serko, 1919- Medow, 1922- Runge, 1930- Bigelow, 1959- A. 3. Розенберг, 1939- E. E. Haкашидзе, 1960, 1965- A. H. Тимофеева, 1965, и др.). Нет нужды здесь подробнее останавливаться на содержании этих работ, потому что они хорошо известны широким кругам психиатров, клинические описания этих психотических состояний у большинства авторов в основном сходны, и выше (во 2-й главе) они подробно описаны (В. Л. Ефименко, Б. А. Лебедев). Поэтому ограничимся здесь изложением нескольких историй болезни, характеризующих клинические особенности отдельных форм «инволюционных психозов», а при анализе каждого наблюдения коснемся основных дифференциально-диагностических критериев и других клинических сторон этой важной проблемы.
Наблюдение № 18. Больной П-в А. С., 49 лет. Нервных и психически больных в роду не было. Отец злоупотреблял алкоголем. Родился в крестьянской семье, условия жизни больного были трудными, с 13 лет остался без матери. Учился мало. Служил во флоте. Ранений, контузий не имел. После демобилизации стал работать в финансовом учреждении. Перенес тяжелое заболевание печени, холецистит. Временами эти болезни обостряются. По характеру стеничен, настойчив, несколько упрям, активно участвует в общественной жизни. Требователен к себе и окружающим. Вместе с тем с несколько повышенным вниманием относится к своему здоровью. Много читал популярной литературы по болезням печени. Часто обращается к врачам, много принимает лекарств. Беспричинных колебаний настроения не было Женат, имеет детей, семейная жизнь удовлетворительная.
В 1962 г. были неприятности на работе, которые доставляли больному много волнений. Помимо основной работы, еще учился и сам преподавал, утомлялся. Труднее стало справляться с работой. Ухудшились аппетит и сон. Чаще стали появляться неприятные ощущения в животе. Волновался, снизился интерес к семье, все больше сосредоточивался на своем здоровье. Стал снижаться интерес и к работе. В начале 1965 г. состояние больного еще более ухудшилось. Врачи-интернисты установили у больного анацидный гастрит. Больной стал подозревать, что у него рак. Появились страхи, угнетенное настроение, подозрительность. Расстроился сон, стало трудно глотать пищу, утверждал, что пища не проходит. Был направлен в психиатрическую больницу. Там к вышеуказанным проявлениям присоединились жалобы на «приливы жара к голове и груди». Находясь на койке рядом с больным, страдающим невролюесом, стал утверждать, что и у него сифилис мозга, требовал, чтобы у него исследовали кровь и спинномозговую жидкость. Тревога нарастала. Врачи с «психотерапевтической целью» (?) сделали больному 15 уколов биохиноля. После этого больной стал утверждать, что голова у него сделалась железной, что металлы из лекарства осели в головном мозгу, что лопнул у него желчный пузырь, сгорели все внутренние органы. Стал заявлять, что он теперь бессмертен, вечен, вся его трагедия в том, что он никогда не умрет. Просил, чтобы его подорвали на атомной бомбе. В таком состоянии был переведён в Институт им. В М. Бехтерева. При поступлении все вышеперечисленные жалобы сохранились. Больной депрессивен, тревожен, ипохондричен, выраженный синдром Котара. Охает, стонет, временами мычит, заламывает руки, отказывается от еды. Утверждает, что все тело переродилось. Успокоению и разубеждению не поддается. Со стороны нейросоматической отмечается астеническая конституция, желтоватая и сухая кожа, подкожный жировой слой выражен слабо. Язык обложен. Сердечно-сосудистая система без грубых отклонений от нормы, артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен, тоны сердца приглушены. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ грубых отклонений от нормы не выявили. Живот мягкий, безболезненный. Анализы крови и мочи патологии не выявили.
Клинических симптомов органического поражения головного мозга не имеется. В ликворе отмечаются положительные реакции на глобулины, повышенное количество белка.
Лечение антидепрессантами в комбинации с различными нейролептиками улучшения не принесло. Учитывая тяжесть депрессивно-ипохондрических проявлений, выраженность тревоги, отказ от еды и т. п. , было решено провести электросудорожную терапию. Уже после первых трех сеансов ЭСТ больному стало лучше, а после 7 сеансов он полностью вышел из психотического состояния. Оставались лишь характерологические особенности.
Как же следует диагностировать данное психическое заболевание? Оснований для диагностики маниакально-депрессивного психоза очень мало. Нет соответствующей наследственности и конституции. Нет характерных преморбидных особенностей личности. Не было характерного меланхолического синдрома и заторможенности. Реакция на антидепрессанты была иной, чем при МДП. Нельзя считать заболевание и реактивной депрессией. Хотя оно и возникло после ряда психотравмирующих обстоятельств, однако ни картина заболевания, ни полный выход после ЭСТ не характерны для реактивной депрессии. Может еще возникнуть мысль о сосудистой депрессии. Однако отсутствие выраженной сосудистой патологии (гипертонической болезни или атеросклероза), отсутствие неврологических и психопатологических симптомов склероза церебральных сосудов, полная обратимость заболевания позволяют исключить и этот диагноз. Уже путем исключения можно у анализируемого больного диагностировать инволюционную депрессию.
Но наряду с этим здесь имеется много данных для позитивной диагностики этого заболевания. Его начало после психотравмирующих факторов в инволюционном возрасте, псевдоневротическая стадия заболевания, характерный тревожноипохондрический синдром с нигилистическим бредом и симптомокомплексом Котара, положительное влияние ЭСТ — все это характерно для инволюционной депрессии.
Как же можно себе представить генез заболевания в таких случаях? Нужно думать, что в этих случаях причина заболевания, его этиология имеет сложную структуру. Каждый из факторов (эндогенный, сосудистый, церебрально-органический, психогенный) сам по себе не являлся его причиной. Поэтому были основания отвергнуть диагностику эндогенной, реактивной, сосудистой депрессии. Вместе с тем все эти факторы играли определенную роль в генезе заболевания, каждый из них отражал возрастную «био- и социоморфозу», и их встреча и взаимодействие как единое целое образовали причину заболевания. Следовательно, в данном случае речь идет о собственно инволюционном заболевании, о предстарческой депрессии, «инволюционной депрессии», о раннем ее варианте.
Следует отметить, что эта форма «инволюционных психозов» значительно реже встречается у мужчин, чем у женщин.
Наблюдение № 19 Больная К-ая В А., 62 года. Отец больной страдал ревматизмом, шизофренией (установленной в психиатрическом стационаре), покончил жизнь самоубийством. Мать и брат болели туберкулезом.
Больная родилась в Ленинграде, в семье врача, четвертым по счету ребенком. Она росла и развивалась нормально, училась хорошо. Окончила политехнический институт, работала и работает в качестве экономиста. По характеру всегда была чувствительной, обидчивой, скрытной, замкнутой. Хотя с людьми вступала легко в контакт, но сближалась с ними очень избирательно. Близких друзей не имеет. На работе всегда очень дисциплинирована, требовательна к себе и окружающим, принципиальна, но не очень гибка, сама тяготится этим дефектом своего характера. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции — скарлатину (болела дважды), паратиф, ревматизм, алиментарную дистрофию во время войны, гепатит, с 1953 г. — гипертоническую болезнь. Несмотря на все это, все время работала. Менструальный цикл продолжался с 14 до 53 лет, не сопровождался болями и нарушениями настроения. Период климакса протекал легко. Личная жизнь больной была неудачной. В юности у нее был длительный роман с человеком, которого очень любила, они собирались пожениться, но он изменил ей и женился на другой. Тяжело переживала эту неудачу. После этого больная решила не выходить замуж. Однако во время Великой Отечественной войны сблизилась с одним женатым человеком, который хотел на ней жениться, но больная отказалась от этого предложения, несмотря на то, что имела от этого человека ребенка. Не хотела расстроить его семейную жизнь. Работала и воспитывала ребенка, но в 1954 г, когда сыну было 10 лет, он утонул. Очень тяжело переживала эту трагедию, но внешне оставалась «спокойной, невозмутимой.
После этого целиком ушла в работу, но жила одиноко. На работе, где к больной все относились очень хорошо, она некоторое время находила «полное удовлетворение», однако в дальнейшем она стала вступать в конфликты со своим непосредственным начальником. Эти конфликты, по словам больной, проистекали из-за несходства характеров. Начальник был изворотливым, гибким, «пробивным», она же была принципиальной, ко всему относилась более серьезно, не хотела уступать своему начальнику, хотя понимала, что он добивается больших успехов, чем она. Более высокие руководители чаще склонялись к его предложениям и проектам. Все это очень мучило больную, она решила уйти с работы и в 1960 г. скрепя сердце подала заявление об уходе. В это время и возникло ее психическое заболевание: однажды сидя за своим столом она почувствовала неприятный запах, исходящий от нее самой. Первое время подумала, что причиной дурного запаха может быть гинекологическое или желудочно-кишечное заболевание. Обращалась к врачам, но они ничего патологического со стороны соответствующих органов не выявили. Однако больная продолжала ощущать неприятный запах, главным образом на работе. Ей стало казаться, что все окружающие тоже чувствуют эти запахи, они как то по-особому смотрят на нее, изменили отношение к ней.
В стационаре на фоне ясного сознания, сохранного интеллекта и упорядоченного поведения у больной выступают тревожное состояние и опасения в связи с тем, что на работе от нее исходит дурной запах, что все окружающие на это обратили внимание и изменили к ней отношение. Критики к этим идеям у больной нет, и хотя она утверждает, что в стационаре этого явления не наблюдается, но все же старается держаться на известном расстоянии от собеседников. Вместе с тем больная мягка, синтонна, ищет общения с врачом.
Под влиянием лечения (транквилизаторы и психотерапия) несколько успокоилась, допускает, что все это ей кажется, хочет приступить к работе.
Со стороны нейросоматической отмечается лишь некоторое повышение кровяного давления.
С каким же заболеванием мы имеем дело в данном случае? Не подлежит сомнению, что у больной имеют место обонятельные галлюцинации и «объяснительный» бред в виде идеи отношения. Так что можно говорить о галлюцинаторно-бредовом синдроме. Однако легко заметить, что это не обычный галлюцинаторно-бредовой синдром. Поэтому многие психиатры предпочитают в таких случаях говорить о дисморфофобическом синдроме. Такой синдром встречается в рамках как эндогенных, так и экзогенных психозов. В данном случае психическое заболевание и по своему генезу, и по своим проявлениям вполне укладывается в рамки описанного Кречмером «сензитивного бреда отношения». Однако такой бред не является в строгом смысле слова нозологической формой заболевания. «Сензитивный бред отношения» наблюдается как при шизофреническом процессе, так и при особом виде патологического личностного развития. Мало оснований думать о поздно начавшемся шизофреническом процессе у данной больной, хотя преморбидные особенности ее личности можно отнести к шизоидным. В клинической картине заболевания нельзя установить никаких убедительных шизофренических процессуальных или дефектных симптомов. Следовательно, это заболевание должно быть расценено как особое астеническое паранойяльное развитие личности с психотической картиной «сензитивного бреда отношения». Все основные характерологические особенности личности больной, ее сензитивность, мечтательность, принципиальность, чувство долга, отсутствие жизненной практичности и достаточной способности к социальной адаптации при тех жизненных ситуациях, в которых она оказывалась (личной, служебной), как бы неминуемо вели к психотравмам и к соответствующим личностным реакциям, которые, кумулируясь и взаимодействуя, привели к особому патологическому развитию личности. Нет надобности здесь останавливаться подробнее на анализе того, почему у этой больной развился именно этот, а не другой психопатологический симптомокомплекс. По этому вопросу имеются подробные сведения как у Кречмера, так и у других авторов, занимавшихся изучением подобных состояний- следует лишь сказать, что это вполне объяснимо. В плане рассматриваемой проблемы важен другой вопрос — почему заболевание впервые возникло лишь в позднем возрасте? Способствующая роль различной соматической патологии в генезе патологического развития личности (ипохондрического, бреда ревности и др.) несомненна и общеизвестна. Однако наличие у больной таких заболеваний, как ревматизм, гипертоническая болезнь и др., не привело к манифестации психотического состояния. Следовательно, важна не вообще «патологически измененная почва», а именно инволюция как особый сложный сомато-биологический и социально-психологический фактор, изменивший все реактивные и адаптивные возможности человека в их целостности. Обо всех этих изменениях мы уже выше подробно писали, и нет надобности их повторять. Это дает право относить психическое заболевание у данной больной к инволюционному паранойяльному бреду, сближать его с инволюционным бредом ревности и другими заболеваниями такой структуры.
Наблюдение № 20 Больная Ф-ва А. А. , 60 лет. В роду нервных и психических больных не было. Больная родилась и развивалась нормально. Родители разошлись, и девочка воспитывалась матерью, но условия жизни были тяжелыми. Училась мало, с 15 лет стала работать ткачихой, в дальнейшем была счетоводом. Менструальный цикл с 14 лет, протекал нормально. Рано вышла замуж за военнослужащего, вместе с мужем часто переезжала на новые места. Семейные условия тяжелые, взаимоотношения с мужем плохие, единственная их дочь хронически больная. Несмотря на это, успешно работала, была общественницей. После выхода на пенсию стала общественным контролером, проверяла работу магазинов.
В детстве перенесла корь, скарлатину, в дальнейшем болела сыпным тифом, во время Отечественной войны перенесла алиментарную дистрофию и легкую воздушную контузию, с 1945 г. страдает гипертонической болезнью, которая не очень беспокоит больную. Менопауза наступила в 48-летнем возрасте и сопровождалась сильными приливам. По характеру была спокойной, тихой, но очень чувствительной и самолюбивой. Молча переносила жизненные невзгоды. Последние годы тяжело переживала семейные неурядицы, особенно сильно огорчалась холодностью мужа, болезнью и неустроенностью дочери.
С 1963 г. стала «нервной», появились головные боли, раздражительность, плаксивость, плохой сон и т. п. Однако больная продолжала дома хозяйничать и выполняла свои общественные обязанности. В 1964 г у нее были неприятности, соседка обвиняла ее, что она получает взятки. Несмотря на то, что это не соответствовало действительности, очень волновалась. В канун 1 Мая 1964 г. выступала перед пионерами с воспоминаниями, волновалась, забыла, о чем хотела рассказать, заплакала и сошла с трибуны. Дома несколько успокоилась, но через несколько дней был день рождения дочери, которой исполнилось 40 лет, разволновалась и стала обнаруживать расстройство психической деятельности. Она стала возбужденной, кричала, разговаривала сама с собой, высказывала страхи, бредовые идеи преследования, появились слуховые галлюцинации, дезориентировка. В таком состоянии была госпитализирована в психиатрическую больницу.
В стационаре у больной было делириозное состояние, слуховые и зрительные галлюцинации, переживания иной ситуации, казалось, что кругом все горит и т. п. Такие состояния возбуждения временами сменялись вялостью, сонливостью, больная целыми днями лежала в постели. Производила впечатление оглушенной.
Временами выявлялся тревожно-депрессивный синдром с идеями отношения, виновности, были суицидные мысли. Такая смена состояний длилась более полугода, постепенно стала успокаиваться, начала ухаживать за другими больными, занималась трудовой терапией и через 8,5 месяцев была выписана домой с диагнозом: гипертонический психоз. Однако после выписки состояние сразу же ухудшилось: опять стала тревожной, подозрительной, грустной, плакала, обвиняла себя в семейных несчастьях. Перестала справляться с домашними обязанностями. Была госпитализирована в Институт им. В М Бехтерева Клинико-психопатологические проявления и поведение больной в стационаре были крайне полиморфны. Схематично можно было выделить три симптомокомплекса. Один — когда больная казалась как бы оглушенной, с трудом отвечает на вопросы, дезориентирована в окружающем, временами возбуждается, кричит, неопрятна мочой. Другой — когда больная заторможена, депрессивна, апатична, сонлива, молчит, ни с кем не общается, лежит в постели, укрывшись с головой одеялом, отвернувшись к стене Третий — когда вся картина сводится в основном к пуэрилизму, говорит детским голосом, поведение нарочитое, псевдодементное. Плача жалуется на неудавшуюся жизнь. При любом из перечисленных симптомокомплексов амитал-кофеиновое растормаживание выявляет у больной тяжелые переживания в связи с психотравмирующей ситуацией
Со стороны сомато-неврологической отмечается гипертоническая болезнь (кровяное давление колеблется от 120/70 до 190/105 мм рт ст), хроническая коронарная недостаточность. Гинеколог обнаружил кольпит, невропатолог установил органическую рассеянную микросимптоматику, которую рассматривает как результат церебральной сосудистой патологии Лабораторные исследования выявили некоторые отклонения от нормы, в крови отмечается лимфоцитоз и ускоренная реакция оседания эритроцитов Электрокардиограмма показала отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофию левого желудочка, хроническую сердечную недостаточность. На электроэнцефалограммах определялись умеренно выраженные нарушения электрической активности диффузного характера. Остальные многочисленные исследования грубой патологии не обнаружили.
Все примененные средства лечения давали лишь временное, нестойкое улучшение, и только электросудорожная терапия (всего 12 судорожных припадков) дала стойкий и полный терапевтический эффект. Больная находится дома, ухаживает за больной дочерью, занимается домашним хозяйством.
Как же следует понимать генез данного заболевания и к какой номенклатурной (нозологической) форме следует его отнести? Из анамнеза жизни и болезни видно, что, несмотря на жизненные трудности и ряд тяжелых психотравмирующих обстоятельств (тяжелая болезнь дочери и др.)» больная всегда была активной, уравновешенной, справлялась со своими семейно-бытовыми обязанностями, была общественницей. Возникновение гипертонической болезни и некоторых других соматических расстройств тоже не нарушило нервно-психического равновесия больной. Даже наступление климакса (в 1959 г.) ее не сразу декомпенсировало. Только через 5 лет, под влиянием суммации всех соматических и психических вредных факторов и дополнительных тяжелых переживаний возникает психотическое состояние. Его картина полиморфна, однако центральным в ней является тяжелая аффективная дезорганизация с истероподобными проявлениями. Временами на отдельных этапах болезненного состояния выступали черты экзогенно-органического заболевания, однако они не были основными в картине заболевания Преобладали в ней психогенно-реактивные симптомы, однако и к ним нельзя было свести психопатологическую картину в целом. Анализируя генез заболевания и сопоставляя анамнез с клиническими данными, можно прийти к выводу, что решающим для его возникновения была суммация соматических и социально-психологических факторов инволюции. Если биологические факторы инволюции (климакс, гинекологические нарушения, сосудистая патология и др.) сами по себе не являются причиной психотического состояния, ибо нет у нас достаточных оснований для диагностики гипертонического или другого соматогенного психоза, то роль предрасполагающего фактора и почвы для психического заболевания они, безусловно, играли. Больше выступает в структуре как генеза, так и в клинико-психопатологической картине значение психогенных факторов, но и они сами по себе, как видно из анамнеза, не являются причиной заболевания. Да и картину заболевания нельзя просто обозначить как реактивную депрессию или истерию. Наиболее адекватной нам представляется в данном случае диагностика инволюционного психоза. С таким диагнозом больная и была выписана. Однако может возникнуть вопрос, о какой форме инволюционного психоза в данном случае идет речь. Известно, что многие авторы различают следующие формы инволюционного психоза: депрессивную, бредовую, истерическую, кататоническую. Но не всегда инволюционный психоз клинически выступает в чистом виде одной из его форм. Нередко как в данном, так и в подобных случаях мы наблюдали в клинической картине заболевания и депрессию, и бред, и истерические, и, отчасти, кататонические проявления. Поэтому правомерно диагностировать «инволюционный психоз» без указания его формы. Вместе с тем, если учесть, что существенное место в развитии болезни занимали психогении, а в ее картине — истероподобные проявления, можно диагностировать в данном случае и «инволюционную истерию».
Приведенные три истории болезни иллюстрируют наиболее характерные для предстарческих «функциональных» психозов психопатологические и клинические особенности. В этих наблюдениях получили также отражение основные диагностические и дифференциально-диагностические трудности, возникающие у психиатра при необходимости отграничивать инволюционные расстройства психической деятельности от эндогенных, соматогенных и реактивных психозов. Вместе с тем было также видно, как первые тесно соприкасаются (как по генезу, так и по клинической картине) с последними психотическими формами. Речь идет, понятно, об относительном разграничении, но теоретически и практически оправданном, ибо как в явлениях, так и в сущностях важно устанавливать не только «общее», но и «особенное».
В дальнейшем еще будет речь о соотношении предстарческих, старческих и сосудистых «функциональных» психозов. Теперь же переходим к описанию «предстарческих деменций».
