Инволюционные психозы - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Одним из важных вопросов современной психиатрической гериатрии является вопрос о том, существуют ли только различные заболевания в позднем возрасте, на частоту возникновения и особенности проявления которых поздний период жизни заболевшего оказывает то или иное влияние, или же наряду с этим существуют также собственно инволюционные расстройства психической деятельности, т. е. такие, для которых комплекс биологических и психических вредных факторов, связанных со старением, является основной причиной заболевания.
В общей медицине большинство современных гериатров считает, что никаких специальных заболеваний инволюционного периода нет. Имеются лишь различные заболевания, которые в предстарческом и старческом возрасте чаще встречаются, а особенности стареющего человека откладывают отпечаток на проявление и течение этих заболеваний. Так, например, R. Schubert (1962), исходя из положения М. Бюргера о «биоморфозе», т. е. о закономерных структурных и функциональных изменениях в тканях всех органов и систем человека в процессе его жизни и старения, считает, что нет старческих болезней, а имеются болезни у стариков, у которых к основной патологии присоединяется «органический функциональный комплекс», характерный для старения.
По вопросу о существовании особых инволюционных психозов существуют противоречивые точки зрения. Одни психиатры почти все расстройства психической деятельности, наступающие в позднем возрасте, относят к инволюционным психозам, непомерно расширяя этим объем этого понятия.
Многие видные психиатры предпочитают объединять сосудистые предстарческие и старческие психозы в единую группу «психозов периода обратного развития». Другие — отрицают существование каких-либо специальных предстарческих и старческих психозов, а говорят лишь о психозах различного генеза, возникающих в старости, на клинические особенности которых «возрастной фактор» оказывает характерное влияние. Имеются геронтологи, отрицающие даже правомерность существования самого понятия «инволюция» на том, мол, основании, что в старости, по их мнению, продолжается развитие, эволюция, сохраняются возможности приобретения нового опыта и адекватного приспособления. Кроме того, утверждают эти исследователи, регрессия не повторяет в обратном направлении развитие- из этого якобы следует, что термин «инволюция» не отражает истинного положения вещей, поэтому им пользоваться не следует. Такие утверждения представляются по меньшей мере неубедительными. Всякое явление в природе и обществе возникает, развивается, становится, известное время сохраняет относительную стабильность, а затем начинает регрессировать и исчезает, умирает. Само собою разумеется, что «эволюция» и «инволюция» — относительные понятия, и если на первом этапе онтогенетического процесса преобладает прогрессивное развитие с улучшением адаптации, то на втором преобладают (но не абсолютно) явления регрессии. Кроме того, регрессию функции в известной мере как бы повторяющую, но в обратном порядке, их эволюцию, вовсе не надо понимать буквально и в абсолютном смысле. Некоторые же аналогии безусловно существуют. Примеры в этом отношении общеизвестны. Народное выражение, что в старости люди впадают в детство, довольно образно отражает это распространенное наблюдение об онтогенетической регрессии — инволюции.
Исходя из факта, что старение — физиологический процесс, а старость — нормальное состояние, некоторые психиатры не допускают возможности их патогенной роли. Не может физиологическое быть причиной патологического, утверждают они. Отсюда отрицание нозологической самостоятельности и клинической специфичности инволюционных психозов.
Одни из этих авторов психические состояния, обозначаемые как инволюционные психозы, относят к эндогенным психозам (шизофрении, маниакально-депрессивному психозу). Другие, исходя из того, что основными биологическими системами, претерпевающими в старости серьезные морфолого-функциональные изменения, являются эндокриннообменная, сосудистая и первичномозговая в зависимости от преобладающих нарушений, предлагают рассматривать психотические состояния в старости как соматогенные, сосудистые или первичноорганические психозы. Те же авторы, которые главное значение в старении и старости придают социально-психологическому аспекту, рассматривают инволюционные психозы как реактивные психозы, возникшие на особой, измененной поздним возрастом почве.
Все перечисленные аргументы, которые приводятся для отрицания правомерности выделения собственно инволюционных психозов, являются недостаточно убедительными. Нормальные физиологические процессы, такие, скажем, как пубертатный период, менструальный цикл, климакс, старение и другие, могут при определенных условиях не только способствовать выявлению расстройств психической деятельности различного генеза, но и стать основной причиной психического заболевания. Эти — обычно физиологические — явления могут быть обозначены как «условнопатогенные факторы» (так же как существуют условно- патогенные бактерии). При этом причиной заболевания могут стать не отдельные звенья патогенного комплекса и даже не простая их суммация, а определенное их соотношение и интеграция. Именно соотношение звеньев в патогенной цепи, определенная их констелляция может быть обозначена как причина заболевания. Такой причиной сложной структуры может быть комплекс биологического и социально-психологического старения и старости в их соотношении.
Поэтому, когда говорят о собственно предстарческих и старческих психозах, то они не могут быть сведены ни к эндогенным, ни к соматогенным, ни к сосудистым, ни к реактивным расстройствам психической деятельности, хотя они тесно соприкасаются как по генезу, так и по проявлениям со всеми этими формами психических заболеваний.
Что касается клинических проявлений предстарческих и старческих психозов, то хотя они и не обнаруживают специфических черт, но во всей своей клинической совокупности они имеют характерные особенности, позволяющие отграничить их (хотя нередко на практике это нелегко сделать) от психозов иного генеза.
Вот почему, несмотря на все дискуссии, большинство психиатров пользуется понятиями «инволюционные психозы» «предстарческие психозы», «старческие психозы», и эти формы расстройств психической деятельности находят свое место в большинстве психиатрических номенклатур.
Прежде чем перейти к описанию клинических особенностей собственно инволюционных психозов, еще раз напомним, что весь поздний (инволюционный) возраст делится нами на пострепродуктивный (климактерический), предстарческий (пожилой) и старческий. Соответственно обозначаются психозы, обусловленные старением и старостью. Но обычно в психиатрической литературе острые расстройства психической деятельности, наступающие в послеклимактерическом периоде (до наступления старости), обозначаются как «инволюционные психозы» с двумя (ранним и поздним) вариантами. Поэтому мы их именуем «инволюционными» в узком смысле этого понятия.
Проявляются эти психозы в виде депрессивных, депрессивно-бредовых, паранойяльных и истерических синдромов. Нередко все эти симптомокомплексы могут наблюдаться одновременно или последовательно у одного и того же больного. Поэтому некоторые психиатры предпочитают говорить об «инволюционном психозе» как о едином заболевании, проявляющемся преимущественно то с одним, то с другим симптомокомплексом. Обычно эти заболевания наступают у людей в возрасте 45— 60 лет. Если такие же психотические состояния наступают несколько позже, то уже говорят о «позднем варианте» (С. Г. Жислин) инволюционного психоза. Однако клинические наблюдения показывают, что близкие по проявлениям и течению психотические состояния могут возникнуть в старости и даже в глубокой старости. В таких случаях уже говорят о «функциональных старческих психозах». Естественно, что биологические и социально-психологические особенности того или иного отрезка инволюции не могут не сказаться на проявлении и течении расстройства психической деятельности.
Возникающие в предстарческом возрасте ослабоумливающие процессы обычно не относятся к «инволюционным психозам», а выделяются как самостоятельная группа «пресенильных деменций», среди которых наиболее распространены и известны болезни Альцгеймера и Пика.
Ослабоумливающие процессы, начинающиеся в более позднем, старческом возрасте, относятся к старческому слабоумию — сенильной деменции. Следовательно, инволюционные психозы: пострепродуктивные, предстарческие и старческие могут проявляться как продуктивными психотическими синдромами и быть реверзибельными, так и дефицитарными картинами слабоумия и протекать прогредиентно.
Как уже выше указывалось, помимо разграничения обычных психозов в старости и собственно инволюционных (предстарческих и старческих) психозов, важно и возможно еще выделение сосудистых (атеросклеротических и гипертонических) расстройств психической деятельности.
При необходимости отграничения сосудистых психозов от предстарческих и старческих психозов встречаются большие трудности. Эти трудности объясняются тем, что сосудистые психозы в подавляющем большинстве случаев возникают у больных в позднем возрасте и по своим клиническим проявлениям во многом очень сходны с предстарческими и старческими психозами, а при последних довольно часто можно установить сосудистые (общие и церебральные) нарушения, которые хотя и не являются причиной этих психотических состояний, но могут в большей или меньшей степени сказаться как на их патогенезе, так и на клинических особенностях. Не легко бывает разграничить старческие изменения мозговых сосудов, так называемый «физиосклероз», от собственно атеросклероза, связанного с первичной сосудистой патологией (атеросклерозом, гипертонической болезнью). И физиосклероз, и атеросклероз ведут к нарушению мозгового кровообращения и нарушению мозговой деятельности. Некоторые исследователи рассматривают атеросклероз как результат физиологического старения кровеносных сосудов. У нас в стране этой точки зрения в последние годы придерживался И. В. Давыдовский (1966).
Однако, несмотря на все это, собственно сосудистые расстройства психической деятельности могут и должны быть выделены из группы предстарческих и старческих психозов в самостоятельную нозологическую группу расстройств психической деятельности. Среди нарушений психики сосудистого генеза также наблюдаются как острые обратимые психотические состояния, так и ослабоумливающие процессы.
Следовательно, при всех формах инволюционных расстройств психической деятельности, характерных для «периода обратного развития» и обусловленных им (предстарческие, старческие и сосудистые), наблюдаются как более или менее острые и обратимые психотические состояния, так и малообратимые, в более или менее быстром темпе развивающиеся состояния слабоумия.
Психотические состояния при предстарческих, старческих и сосудистых психозах имеют между собой много общего как в патогенезе, так и в клинических проявлениях, однако наряду с общими чертами у каждой из этих групп расстройств психической деятельности имеются и свои клинические особенности. Существенная возрастная разница между больными с предстарческими и старческими психозами, различие в патогенезе, существующее между первичноатрофическими и сосудистыми поражениями головного мозга, не могут не сказаться на клинических проявлениях и течении заболевания. Поэтому, придерживаясь нозологического принципа, мы приводим отдельно клинические данные о предстарческих, старческих и сосудистых психозах.
