Состояние слабоумия - классификация - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
До настоящего времени слабоумие не является достаточно четким понятием и различными психиатрами определяется неодинаково. Одни под слабоумием понимают любое стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности (А. В.Снежневский, 1958). Другие рассматривают слабоумие как более узкое понятие и относят к нему лишь малообратимый дефект интеллекта (М. О. Гуревич, 1949- Noyes и Kolb, 1958, и др.). При этом отдельные психиатры ограничивают это понятие только снижением способности к суждениям, умозаключениям, обобщениям (Weitbrecht, 1962). Однако эта позиция большинством не разделяется. Поскольку интеллектуальная деятельность в норме и патологии тесно связана с рядом других психических функций, клиническое понятие деменции обычно включает не только нарушение интеллектуальных функций, но также и нарушения внимания, памяти и личности. Что касается стойкости интеллектуальных нарушений, то не все соглашаются с тем, что она является обязательным признаком деменции (Weitbrecht, 1962- Stengel, 1964). Действительно, наблюдения последних лет показали, что нарушения памяти и интеллекта при деменциях под влиянием терапии, главным образом после введения рибонуклеиновой и никотиновой кислот, могут частично восстанавливаться (Krawiecki и др., 1957- Cameron и др., 1963- Ю. П. Попов, 1964). Однако, несмотря на эти данные (нуждающиеся в дальнейшей проверке), свидетельствующие о частичной обратимости интеллектуальных функций при деменциях, нам представляется, что под деменцией следует понимать только малообратимые состояния, так как в противном случае стирается грань между деменцией и острыми нарушениями психики (расстройства сознания, астении и пр.), при которых имеет место лишь временное ослабление интеллектуально-мнестических функций.
Вряд ли можно согласиться с теми авторами, которые относят к деменциям состояния измененного сознания, в частности с позицией Jackson (1958), применяющего термин «деменция» только к затяжным состояниям нарушенного сознания Одного лишь феноменологического сходства в виде нарушения ориентировки, аффективных расстройств, ослабления памяти и интеллекта недостаточно, чтобы объединить деменции и некоторые виды расстройства сознания в одну группу «органического типа реакций» (Henderson и Gillespie, 1956) или «о панических мозговых нарушений» (Busse, 1959- Gregory, 1961), даже если разделить эти группы на два вида—острых обратимых и хронических необратимых нарушений, как это делают упомянутые авторы
Нужно считать более правильной позицию советских психиатров, не объединяющих эти состояния в одну группу и не включающих состояния нарушенного сознания в группу слабоумий, а сохраняющих термин «деменция» только за интеллектуально-мнестическими нарушениями, носящими стойкий характер, так как, во-первых, в основе тех и других лежат различные механизмы, а во вторых, они имеют различное течение и прогноз.
Единой классификации деменций не существует. Некоторые авторы берут за основу психопатологические особенности, выделяя в зависимости от преобладания тех или иных симптомов амнестический, лакунарный, паралитический и другие типы деменций (Stern, 1930- Е. С. Авербух, 1965). В основу другой классификации положен клинико-нозологический принцип. Эта классификация берет свое начало от Крепелина, полагавшего, что каждой форме психического заболевания соответствует специфическая форма слабоумия. Между тем, хотя деменции, развивающиеся при различных заболеваниях, имеют известные различия, строгой специфичности деменций, свойственных каждому заболеванию, установить нельзя. Как показывает клиническая практика, сходные картины слабоумия могут развиваться при различных психических заболеваниях. Например, паралитический тип деменции развивается не только при прогрессивном параличе, но и при сосудистых заболеваниях головного мозга. До настоящего времени не решен вопрос, следует ли относить к группе деменций шизофренический дефект.
Существует и классификация, в которой объединяются психопатологический и анатомический принципы (М. О. Гуревич, 1949). Согласно этой классификации выделяется глобарное слабоумие, связанное с диффузным поражением мозга, и лакунарное слабоумие, развивающееся при органических поражениях мозга с очаговыми нарушениями (при сосудистых заболеваниях головного мозга, травмах и т. п.). На основании этого же принципа А. М. Дубинин (1935) предлагал выделить еще один тип деменций, характеризующийся «системным выпадением отдельных аппаратов, стоящих в связи с интеллектом», включив в него состояния слабоумия при шизофрении, эпилепсии и некоторых органических заболеваниях с преимущественным поражением лобных долей.
Особое место занимает группа пресенильных деменций, в которую обычно включаются болезни Пика, Альцгеймера, Якоб- Крейцфельда и хорея Гантингтона. Понятие «пресенильные деменции», впервые введенное Бинсвангером (1898), проделало известную эволюцию. Крепелин включал в группу пресенильных деменций главным образом болезни Пика и Альцгеймера, которые он рассматривал как злокачественные формы сенильных психозов, обусловленные теми же причинами, что и последние, но возникающие лишь в более ранние периоды жизни. Затем это понятие было расширено и к пресенильным деменциям стали относить любой тип органической деменции, возникающий в пресенильном возрасте, независимо от вызвавшей ее причины (МсМенешеу, 1941- Jervis, 1956). Стремясь к ограничению понятия «пресенильные деменции», некоторые психиатры предложили сохранить этот термин только за несколькими заболеваниями, которые возникают почти исключительно в периоде пресениума, характеризуются прогрессирующим слабоумием, сопровождающимся рядом локальных корковых симптомов и имеющим в своей основе определенную морфологическую картину, главным признаком которой являются дегенеративные атрофические изменения в мозговой ткани (Bini, 1948- Ferraro, 1959). Причина этих заболеваний пока остается неясной, определено только то, что они не связаны с артериосклерозом, травмой, опухолью или какими-либо другими известными причинами. Следует отметить, что эта точка зрения почти не получила распространения в советской психиатрии. В большинстве руководств термин «пресенильные деменции» не применяется, и заболевания, включаемые в зарубежной литературе в эту группу, рассматриваются в рамках различных нозологических форм. Болезнь Альцгеймера, как правило, относится к группе старческих психозов (А. В. Снежневский, 1948- М. О. Гуревич, 1949- В. А. Гиляровский, 1954- И. Ф.
Случевский, 1957), болезнь Пика — либо также к старческим психозам (М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский, И. Ф. Случевский), либо вместе с хореей Гантингтона к группе «психических расстройств на почве других органических заболеваний головного мозга» (О. В. Кербиков, 1958). Однако представляется, что на настоящем уровне наших знаний термин «пресенильные деменции» может быть использован в клинической психиатрии, так как все заболевания, включаемые в эту группу, имеют ряд общих клинических и морфологических особенностей, подробно освещенных в работах Э. Я. Штернберга (1963) и др.
К деменциям позднего возраста могут быть отнесены три группы: предстарческие, старческие и сосудистые деменции. Наряду с существенными различиями в причинах, проявлениях и течении они имеют ряд сходных симптомов и особенностей развития, что оправдывает их совместное рассмотрение.
