Электросудорожная терапия - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Электросудорожная терапия (ЭСТ).
Вопросу о применении ЭСТ при расстройствах психической деятельности в старости должно быть уделено особое внимание. Известно, что за последние 10—15 лет у нас в стране среди психиатров сформировалось отрицательное отношение к этому терапевтическому методу из-за его якобы брутальности, недостаточной теоретической обоснованности и значительности вызываемых им побочных отрицательных эффектов. При таком отношении к ЭСТ, естественно, не могло быть и речи об ее применении у психически больных в позднем возрасте. С широким распространением нейролептиков и в особенности антидепрессантов многим психиатрам казалось, что ЭСТ полностью себя изжила и память о ней останется лишь в истории психиатрии. Однако это далеко не так. За последние несколько лет интерес к этому эффективному методу лечения расстройств психической деятельности, в особенности депрессивных состояний различного генеза, опять оживился. Появились в печати статьи и монографии, в которых сопоставляется эффективность лечения депрессивных состояний разными антидепрессантами и ЭСТ, устанавливаются дифференцированные показания к применению каждого из этих методов лечения (Erenberg с соавт., 1955- Vittenborn с соавт., 1962- Ebergard с соавт., 1965). Что же касается вопроса о возникновении необратимых морфологических изменений в головном мозгу после ЭСТ, то хотя они устанавливаются как в эксперименте на животных, так и у некоторых людей после смерти, однако эти изменения нерезко выражены и отмечаются только в ограниченных участках мозга, главным образом по оси прохождения тока (Quandt u. Sommer, 1966), заметно не сказываясь на функциональном состоянии мозга. Не касаясь здесь таких важных вопросов, как возникновение метода ЭСТ психозов, механизма его терапевтического действия и т. п., напомним только, что ЭСТ влияет не на те или иные нозологические формы, не на болезнь в целом, а действует преимущественно на определенные симптомы и синдромы. Чаще всего и в первую очередь снимаются беспокойство, страх, тревожно-депрессивные состояния и связанные с ними растерянность и тревожно-бредовые синдромы, некоторые кататонические состояния со ступором и спутанностью. Упорнее держатся и позже исчезают другие нарушения аффекта — тоска, ипохондрическое состояние, маниакальный синдром, а также галлюцинаторные феномены. Плохо поддаются влиянию ЭСТ апато-абулические состояния, некоторые формы бреда, изменения личности и др. В тех случаях, когда психоз сводится в основном к легко снимающимся ЭСТ феноменам и возникшим на их основе вторичным психопатологическим проявлениям, обычно наступает быстрый и хороший терапевтический эффект, и больные становятся здоровыми. Но даже в таких благоприятных случаях длительность терапевтического эффекта зависит от того, прекратила ли свое действие или еще продолжает влиять патогенная причина. Если она продолжает действовать, то заболевание возвращается, так как в большинстве случаев ЭСТ — не причинная терапия.
В таких случаях к ЭСТ необходимо присоединение других лечебных средств. Таким образом, в зависимости от особенностей заболевания, его этиологии, основных патогенетических механизмов, остроты состояния, стадии процесса, добавочных осложняющих факторов и т. п. ЭСТ является то основной, то содействующей, то симптоматической терапией, а эффект от ее применения бывает то полным и стойким, то частичным и недлительным. Так или иначе, область применения ЭСТ в психиатрии довольно широкая. Уже давно многими авторами указывалось, что ЭСТ без особого риска и со значительным успехом может быть применена у психически больных в позднем возрасте. Так, еще Mayer-Gross (1945) писал об этом. Gallinek (1948) описал больных 80-летнего возраста с симптомами общего и церебрального атеросклероза, которые успешно лечились ЭСТ. Wolff (1957) описал больного 82 лет, который в течение 4 лет получил 242 сеанса ЭСТ без особых осложнений.
Более подробно об особенностях методики, показаниях и эффективности применения ЭСТ у психически больных в старческом возрасте говорится в известной монографии Kalinovsky и Hoch (1961) «Соматическое лечение в психиатрии».
Мы у себя в гериатрической психиатрической клинике применяем ЭСТ при лечении больных депрессивными состояниями различного генеза в позднем возрасте. Основными показаниями к применению ЭСТ мы считаем отсутствие эффекта от лечения антидепрессантами или наличие противопоказания к их применению. У тех депрессивных больных, у которых имеются упорные суицидальные мысли и попытки их реализации или настойчивые стремления к самоповреждениям, лечение начинается непосредственно с применения ЭСТ. Отбор больных для ЭСТ проводится комиссией в составе лечащего врача, заведующего отделением и привлеченного из другого отделения врача-психиатра. Перед применением ЭСТ проводится специальная подготовка больных: им полностью отменяются антидепрессанты и другие нейролептики, проводится 2- и 3-дневный постельный режим, даются сердечно-сосудистые средства, если имеет место повышение кровяного давления, назначаются гипотензивные средства, проводится рентгеноскопия скелета (позвоночника и других костей), электрокардиография и специальная консультация терапевта для установления отсутствия противопоказаний к ЭСТ.
Для сопоставительного анализа эффективности и других клинических и методических особенностей ЭСТ при ее применении у больных с депрессивными состояниями в молодом и позднем возрасте мы совместно с нашей сотрудницей А. Д. Доильнициной (1965) подвергли специальному исследованию две группы больных: одну с возрастом 40—72 лет (85 чел.) другую, контрольную, с возрастом 18—40 лет (25 чел.). Женщин было 67, мужчин — 43 человека. Депрессивное состояние в основной группе длилось свыше года у 38 (44%), в контрольной — у 10 (40%). По диагнозу больные распределялись следующим образом: МДП страдало 42 человека (в основной группе — 28, в контрольной—14 больных), инволюционной и старческой депрессией— 34 больных, сосудистыми и другими органическими депрессиями — 20 больных (14 и 6), реактивными депрессивными синдромами (у алкоголиков и психопатов) — 14 больных (9 и 5).
По особенностям депрессивного синдрома у 78 больных отмечался тревожно-депрессивный, у 32 — меланхолический синдром. Та или иная нерезко выраженная соматическая патология (преимущественно сосудистая) отмечалась у 65 больных основной группы, у 66 больных этой же группы отмечались более или менее выраженные изменения позвоночника, однако не достигающие степени, являющейся противопоказанием к проведению ЭСТ. 55 больных основной группы и 18 контрольной в прошлом лечились без особого эффекта различными антидепрессантами.
Методика применения ЭСТ была обычной. Вольтаж колебался от 110 до 160 в. Длительность прохождения тока колебалась от 0,3 до 0,6 сек. Общее количество судорожных припадков до получения стойкого терапевтического эффекта варьировало от 5 до 15. Сеансы ЭСТ проводились в начале курса лечения 3 раза в неделю, в дальнейшем 2 раза в неделю. Перед вызыванием припадка больным давались курареподобные вещества: дитилин (1,7—2,5 г) или другие сукцинилхолины.
Степень эффективности лечения оценивалась через 2 недели после последнего сеанса ЭСТ, при отсутствии приема каких- либо антидепрессантов. Несмотря на то, что в изучаемой группе были тяжелые, длительно болеющие больные с затяжными депрессивными состояниями, не уступавшими антидепрессантам, общая терапевтическая эффективность от ЭСТ была довольно высокой. У 60 больных основной группы (70,5%) отмечался хороший эффект с практическим выздоровлением, у 15 больных (17,5%)—слабоположительный эффект, у 10 больных (12%) — отсутствие эффекта. Несколько ниже была эффективность у больных молодой (контрольной) группы. Что же касается осложнений, то они отмечались лишь у больных основной группы. Ухудшение памяти, спутанность сознания имели место у 40% больных основной группы, эти явления проходили в течение 2—7 дней. Заметных соматических осложнений ни у одного из этой группы больных не отмечалось.
Если при этом учесть, как уже указывалось выше, что при применении антидепрессантов у больных в позднем возрасте часто наблюдаются серьезные сердечно-сосудистые и другие осложнения, то относительная безопасность ЭСТ становится очевидной. Нужно также подчеркнуть следующий факт. Еще несколько лет тому назад, когда мы по клиническим показаниям вынуждены были применять ЭСТ одному больному с ревматическим заболеванием сердца и головного мозга, сопровождавшимся тяжелым тревожно-депрессивным синдромом (после того как все примененные психотропные средства не дали эффекта), оказалось, что ЭСТ не только сняла депрессивное состояние, но и улучшила сердечную деятельность. Это было установлено терапевтом и объективно подтверждено электрокардиограммой. Больной этот до сих пор психически здоров и работает. После этого наблюдения терапевт нашей клиники А. С. Шапиро стал специально изучать (клинически и электрокардиографически) влияние ЭСТ на сердечную деятельность психически больных в позднем возрасте, нередко страдающих теми или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и пришел к выводу, что в большинстве случаев она не сказывается отрицательно на этой деятельности, а в некоторых случаях даже оказывает положительное влияние. Теперь уже общеизвестно, что в настоящее время многие хирурги, оперирующие на сердце, для упорядочения в послеоперационном периоде сердечного ритма применяют ЭСТ, часто с успехом. Можно к этому еще добавить, что мы давно уже наблюдали у ряда больных, которым мы применяли ЭСТ, успешное заживление длительно не заживающих язв, а также исчезновение других трофических расстройств.
Все сказанное позволяет считать, что ЭСТ может с достаточным основанием получить сравнительно широкое применение в гериатрической психиатрии. Ведь депрессивные состояния различного генеза встречаются почти у половины всех психически больных предстарческого и старческого возрастов. Эффективность от применения ЭСТ высокая. По данным Kalinovsky, положительный эффект от ЭСТ отмечается у 87% больных инволюционной депрессией. По нашим данным, положительный эффект наблюдался у 88% всех леченных в позднем возрасте больных с депрессивными состояниями. По данным Н. Hoff (1956), ЭСТ — самый эффективный во всей медицине метод лечения.
Следует отметить, что стойкий положительный эффект наблюдался нами даже у тех больных, у которых при пневмоэнцефалографии была выявлена значительная атрофия головного мозга. Хороший терапевтический эффект от применения ЭСТ мы наблюдали также у больных прогрессивным параличом, у которых после маляриотерапии исчезла основная психотическая симптоматика, но оставалась затянувшаяся депрессия.
Как уже указывалось, серьезных соматических осложнений у леченных нами ЭСТ больных в позднем возрасте не наблюдалось. Поэтому противопоказания к применению ЭСТ должны быть сужены. Однако из всего сказанного вовсе не следует, что применение этого метода лечения не требует большой осторожности и серьезного взвешивания всех «за» и «против». Нужно лишь подчеркнуть, что отказ некоторых психиатров от применения ЭСТ никак нельзя считать оправданным. Такая позиция скорее вытекает не из гуманизма (как это многими объясняется), а из перестраховки, из нежелания рисковать. При этом упускается из виду, что многие более «гуманные» по первому впечатлению средства лечения оказываются по сути своей более вредными. Вместе с тем следует указать, что у отдельных больных, у которых ЭСТ не давала терапевтического эффекта, повторное применение антидепрессантов (уже после применения ЭСТ) давало заметное улучшение и даже полное выздоровление. Трудно, конечно, окончательно решить, какую роль сыграло время и какую повторное назначение фармакологического средства после подготовки «почвы» посредством ЭСТ.
В заключение этого раздела отметим некоторые особенности реагирования больных в позднем возрасте на ЭСТ. У таких больных отмечается большая резистентность к току, возникает необходимость в большем количестве включений до получения припадка, последние возникают на более высоком вольтаже и при большей длительности прохождения тока, отмечается более выраженное привыкание к «дозе» и необходимость ее повышения, как правило, требуется большее количество сеансов. Вместе с тем у больных в позднем возрасте эффективность несколько выше, чем у молодых. У женщин она несколько больше, чем у мужчин. При тревожных синдромах (тревожно-депрессивном и тревожно-бредовом) наблюдается скорее наступающий и лучший эффект, чем при меланхолическом, ипохондрическом, навязчивом. В старости, как и в молодом возрасте, нет прямой корреляции между количеством судорожных (шоковых) состояний и качеством улучшения. Осложнения в виде скоропреходящих расстройств памяти и спутанности сознания наблюдаются у больных в позднем возрасте значительно чаще, чем в молодом, но они обычно проходят полностью и не составляют добавочного «органического психосиидрома». Значительные и стойкие соматические нарушения наблюдаются редко, а имевшие место до ЭСТ сердечно-сосудистые расстройства у некоторых больных уменьшаются.
Все приведенные данные позволяют сделать следующие выводы:
- При соответствующих показаниях не только можно, но и нужно применять ЭСТ даже у глубоких стариков. Такой риск во многих случаях оправдан как с медицинской, так и с этической точки зрения.
- Наличие сердечно-сосудистых нарушений и изменений в позвоночнике не является абсолютным противопоказанием к применению ЭСТ.
- Нужно углубить наши знания о механизме действия этого лечебного метода и совершенствовать технику и методику применения ЭСТ, чтобы она стала еще более эффективной и давала бы еще меньше осложнений.
При лечении больных с собственно предстарческими и старческими ослабоумливающими процессами главное внимание должно быть обращено на нарушения обмена, с которыми предположительно причинно связывается возникновение церебрального атрофического процесса. Поэтому по отношению к больным этой группы, помимо уже перечисленных выше комплексов неспецифической терапии, целесообразно применять также и другие средства, влияющие на интимные обменные процессы.
Существует целый ряд патентованных средств, с большим или меньшим успехом применяемых у такого рода больных. Можно упомянуть «геривите», в который входят кардиазол, никотиновая кислота, аденозин и кофеин. Хороший эффект при лечении старческой деменции «гериденом», куда входят 100 мг лептозола и 50 мг никотиновой кислоты, описал Gibbson (1961).
Улучшение памяти при деменции отмечается от применения рибонуклеиновых кислот (Cameron, 1958). Имеется большое количество разных других, рекомендуемых в таких случаях «смесей». Мы в течение ряда лет с известным успехом применяли при предстарческих и старческих атрофизирующих процессах «смесь», близкую по составу к «Жеврине». В эту смесь входят следующие ингредиенты (в капсуле): этинил эстрадиол — 0,01 мг, метилтестостерон — 2,50 мг, витамин А (в виде ацетата) — 5000 ед., витамин B12—1 мкг, витамин B1 —5,0 мг, рибофлавин (В2) - 5,0 мг, ниацинамид (РР) — 15,0 мг, пиридоксин НС1 (В6)—0,5 мг, витамин B15—5,0 мг, витамин С—50,0 мг, витамин Е— 10 ед., фолиевая кислота — 1,0 мг, холин — 50,0 мг, лизин — 50,0 мг, рутин — 25,0 мг, йодистый калий — 0,5 мг, железо (FeS04) — 10,0 мг, кальций с фосфором (CaHPGu) — 250 мг, фтор (CaF2)—0,1 мг, медь (СuО) — 1,0 мг, поташ (K2SO4)—5,0 мг, цинк (ZnO)—0,5 мг, марганец (МnO2) — 1.0 мг, магнезия (MgO) — 1,0 мг, бура (Na2B40710H2O) —0,1 мг, глютаминовая кислота — 250,0 мг, нуклеиновокислый натрий — 150.0 мг.
Таких капсул принимают по одной ежедневно (вместе с едой). Всего на курс 50—60 капсул. После 20-дневного приема делают на 3—4 дня перерыв.
При лечении сосудистых психозов мы главные усилия направляли (помимо общих лечебных мероприятий) на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения. Давались сердечные средства, антисклеротические, сосудорасширяющие, стабилизирующие кровяное давление вещества, препараты, улучшающие проницаемость гемато-энцефалического барьера и повышающие окислительные процессы в мозгу. Не останавливаясь на их перечислении (они подробно приводятся в сомато-неврологических работах, посвященных сосудистым поражениям головного мозга), упомянем еще здесь лишь о некоторых важных средствах, в первую очередь сосудорасширяющего действия. Недавно Affleck с соавторами (1961), Birckmayer с соавторами (1958) и др. отмечали хороший сосудорасширяющий и клинический эффект от вазодилана. Этот препарат, по мнению указанных авторов, непосредственно влияет на расслабление гладких мышечных волокон периферических и церебральных сосудов, ведет он и к улучшению интеллектуальной деятельности, экспериментально-психологически доказанному.
Vogt (1964) отметил значительное расширение сосудов и снижение периферического сопротивления кровоснабжению от внутрикапельного применения компламина. Хороший эффект отмечен этим автором также от блокады звездчатого шейного узла.
Исходя из положения, что главной задачей при лечении больных в старости является улучшение капиллярного кровообращения (расширение и повышение проницаемости), рекомендуют применение препарата бутедрина, в особенности в комбинации с кофеином. Можно также отметить хорошую эффективность от применения у такого рода больных эуфиллина. Хотя сейчас является спорным вопрос о расширяющем мозговые сосуды действии этого препарата, тем не менее хорошее его действие на сосудистых больных с расстройствами психической деятельности бесспорно. Проведенное у нас специальное клинико-физиологическое исследование эффективности эуфиллина, в особенности при его электрофоретическом введении через слизистую носа (А. Д. Доильницина, А. М. Киселева), показало положительное его влияние на сосудистую систему, показатели ЭЭГ и клиническое состояние больных.
Описывается положительный эффект от применения у таких больных линетола, регулирующего процессы липидного обмена. Так, Г. В. Лощилов (1961) отметил, что линетол у исследованных им больных вызвал как снижение липидов в крови, так и улучшение клинического состояния. Такие же наблюдения имеются и у нашего аспиранта Г. В. Чекиной. Некоторые авторы отмечают хороший терапевтический эффект у больных вазогенными психозами от применения роникола (Ronicol) в комбинации с витаминами и гиалуронидазой.
Несколько лет тому назад некоторые исследователи, исходя из наблюдения, что у больных, лечившихся стильбэстролом от рака простаты, после смерти не обнаруживается атеросклероза, рекомендовали лечить церебральный атеросклероз эстрогенами. На этом основании больных со старческими и атеросклеротическими психозами лечили эстрадиолом. При этом у больных возникала феминизация, но нарушения психики не исчезали и не уменьшались, в связи с чем даже ставился вопрос о правомерности установления связи между атеросклерозом и нарушениями психики у таких больных. Описан хороший эффект при лечении расстройств мозгового кровообращения кортизоном: исчезали сомноленция и апатия. Rubinstein (1965) с успехом применял дексаметазон при церебральных инфарктах и отеках мозга.
Ввиду того, что вопрос о целесообразности применения антикоагулянтов у больных с сосудистыми психозами в старости является еще дискуссионным (Bruzelius, 1945- Fiseher, 1958), несколько подробнее остановимся на наших данных по этому поводу.
