Бредовые синдромы - факторы окружающей среды - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Какую бы важную роль ни играли особенности личности, необходимо учитывать те факторы окружающей, главным образом социальной, среды, с которыми она непрерывно взаимодействует. С. Л. Рубинштейн (1957), проанализировав соотношение внешних воздействий и внутренних условий, следующим образом сформулировал вопрос о детерминации психических явлений: «При объяснении любых психических явлений личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия. (В число внутренних условий включаются свойства высшей нервной деятельности, установки личности и т. д.)». Личность не только является объектом внешних воздействий, но и сама активно воздействует на внешний мир. В этом постоянном взаимодействии внутренние особенности личности и характер внешних раздражителей создают свойственные для отдельного человека формы реагирования. Личностный характер этих форм реагирования таит в себе возможность неадекватных реакций на воздействующие факторы (А. А. Меграбян, 1960),среди которых важную роль играет не столько сила, сколько смысловое содержание раздражителя (В. Н. Мясищев, 1957). Если эти замечания имеют отношение к проблеме бредообразования в целом, то при анализе бредовых состояний позднего возраста необходимо учитывать те особенности изменений личности и ситуации, которые встречаются почти у всех больных незадолго до начала заболевания. В большинстве случаев еще до развития бреда (это больше касается паранойяльного синдрома) у больных происходят тонкие изменения самочувствия. Это создает у них предпосылки для неправильного понимания ситуации, в которой они переоценивают роль отдельных компонентов, неадекватно толкуют их значение. В дальнейшем они воспринимают эту ситуацию с вложенным в нее неадекватным содержанием как психотравмирующую. Даже развитие так называемых ситуационных психозов, как отметила В К. Скобникова (1940), не всегда зависит от реальной тяжести обстановки, и вызывающим моментом является не сама действительность, а то, как она преломляется в психике больного. Вместе с тем нельзя не учитывать того факта, что во многих случаях жизненная ситуация в целом у пожилых людей существенно изменяется. По данным Buck, Wanklin и Hobbs (1956), почти у половины больных, заболевших после 65 лет, в период, прошедший после 40 лет и до развития психоза, отмечаются различного рода серьезные изменения жизненной ситуации. Silverman (1953) отметил, что особенно большое значение имеет продолжительная бездеятельность, наступившая после регулярной работы. Не сама по себе бездеятельность, а факт социальной изоляции, по мнению Кау и Roth (1963), играет наиболее существенную роль у пожилых людей Эта изоляция связана как с уходом от активной деятельности, так и с целым рядом дополнительных моментов: понижением слуха и зрения, изменениями личности. Уменьшение собственной социальной значимости может порождать психологическую потребность отрицания этого факта (Bullard, 1960- Schwartz, 1963) и построения системы своего «псевдообщества» (Cameron, 1943).
Среди отдельных компонентов внешней среды, имеющих патогенное значение, одно из ведущих мест занимают психогении. Из 188 изученных в этом плане больных психические травмы, предшествовавшие возникновению бредовых расстройств, были выявлены у 92 больных (48,9%), из них 67 больных находились в длительной психотравмирующей ситуации. Количество предшествовавших заболеванию психических травм было выше у больных с паранойяльным синдромом (у 79% больных, в том числе длительные психические травмы — у 64,9% больных). В отличие от этого, только 38% больных с параноидным синдромом перенесли психические травмы непосредственно перед началом заболевания, в том числе 21,1% больных находились в длительной психотравмирующей ситуации. Следует, однако, отметить, что, несмотря на наличие даже острых психических травм, у больных не развивалось реактивное состояние, а заболевание протекало по закономерностям, свойственным соответствующим психозам (сосудистым, предстарческим, старческим)
В развитии бредовых состояний в пожилом возрасте, помимо особенностей личности и значительного удельного веса психических травм, существенное значение имеет сомато-неврологическое состояние. При анализе этого вопроса выяснилось, что лишь 12,2% больных (из общего числа 188) не перенесли в прошлом тяжелых соматических заболеваний. Весьма характерным для этой возрастной группы оказалось большое число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (51,6%), а также больных, перенесших в прошлом алиментарную дистрофию (36,7%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (18,6%), сыпной тиф (18,1%), малярию (15,9%). Особенно большим было количество этих заболеваний у больных с параноидным синдромом. Перечисленные заболевания, помимо влияния на общее ослабление организма, изменение его реактивности, могли вызывать ту или иную степень органического повреждения головного мозга, значение которого нельзя не учитывать при рассмотрении вопроса о патогенез возникавших впоследствии психических заболеваний. 80,3% больных с параноидным синдромом и 47,3% больных с паранойяльным синдромом перенесли какое-либо соматическое заболевание непосредственно перед возникновением психических нарушений. Чаще всего это были заболевания сердечнососудистой системы (54,7%) и инфекционные заболевания (14,9%).
Рассматривая вопрос об органическом поражении мозга, следует иметь в виду данные A. Л. Абашева-Константиновского (1962) о том, что в случаях очаговых поражений мозга параноидный и паранойяльный синдромы встречаются весьма редко. Однако А. С. Чистович (1938) обратил внимание на значительную частоту неврологической микросимптоматики в случаях хронически протекающих галлюцинаторно-бредовых синдромов. В недавнее время Schimmelpenning (1959) обнаружил при пиевмоэнцефалографических исследованиях атрофию мозга, часто встречавшуюся при бредовых формах пресенильных психозов, хотя при обычном неврологическом обследовании симптомов органического поражения головного мозга у больных не выявлялось. На основании этих данных следует считать, что обнаруженные нами при обычном неврологическом обследовании симптомы органического поражения мозга у 74 (39,4%) из 188 больных не полностью отражают распространенность органических изменений головного мозга у больных с бредовыми состояниями. Вместе с тем, даже с учетом этого замечания, обращает на себя внимание тот факт, что органические симптомы несколько чаще встречались при параноидном (42,3%), чем при паранойяльном, синдроме (35,1 %).
Роль органического поражения головного мозга в развитии бредовых состояний по-разному оценивается различными авторами. Не говоря уже о теории так называемого первичного бреда (Gruhle, 1932), в которой вопрос сводится к органическому происхождению бреда, органическому фактору придается большое значение и в других концепциях. Clerambault (1927) рассматривал бред как личностную реакцию на психические автоматизмы, обусловленные органическим поражением головного мозга. Seelert (1914) считал, что бредовые психозы позднего воз раста представляют собой индивидуальную форму эндогенной реакции на медленно развивающийся органический процесс. А. 3. Розенберг (1939), придавая большое значение в бредообразовании органическому фактору, полагал, что он не является прямой причиной образования бреда, но либо провоцирует эндогенное предрасположение, либо усугубляет психопатические черты личности, либо способствует «обнажению» ее преморбидных особенностей. Как упомянутые исследования, так и наши наблюдения не дают достаточных данных для суждения о конкретных связях между органическим поражением мозга и бредовыми синдромами, возникающими в позднем возрасте. Трудно выделить значение одного органического фактора из сложного комплекса личностных, психологических и соматических особенностей, встречающихся одновременно у этих больных и влияющих на возникновение и развитие бредовых состояний. Поэтому скорее всего на современном уровне наших знаний можно рассматривать органическое поражение головного мозга лишь как один из важных элементов в сложном сочетании патогенных факторов, создающих своеобразную «измененную почву», воздействие на которую вредных факторов внешней среды приводит к развитию заболевания (С. Г. Жислин, 1949, 1956).
Весь этот сложный комплекс взаимодействия между внутренними и внешними факторами нарушает то обычное соответствие, которое имеется между особенностями нервных процессов и степенью сложности задач, с решением которых может справиться нервная система индивидуума. В результате этого происходит срыв высшей нервной деятельности, выражающийся в развитии фазовых состояний и создании очагов застойного возбуждения. И. П. Павлов (1934), А. Г. Иванов-Смоленский (1934, 1958), А. С. Чистович (1939), А. Д. Зурабашвили (1956) и др. показали это в экспериментах на животных и при анализе нарушений высшей нервной деятельности у бредовых больных.
Значение внешних и внутренних факторов в развитии бредовых состояний почти полностью игнорируется представителями различных психоаналитических направлений, которые переносят центр тяжести на так называемые глубинные механизмы личности, понимая под ними подсознательные желания и стремления. Как известно, основоположником этих представлений был 3. Фрейд, считавший, что бред является выражением внутреннего подсознательного конфликта, проецируемого во внешний мир. Фактически большинство последующих работ авторов, стоящих на этих позициях, сводится к попыткам подтвердить его первоначальные представления. Правда, в некоторых работах вместо понимания бреда как защитной реакции против скрытой гомосексуальности выдвигаются положения о садистических и мазохистских тенденциях, однако это ни в коей мере не меняет дела. В отечественной литературе увлечение взглядами Фрейда на развитие бредовых состояний продолжалось сравнительно недолго, однако в зарубежной литературе они имеют еще весьма широкое распространение. Noyes и Kolb (1958), обнаружив, что большой процент параноиков никогда не был женат, относят это за счет гомосексуальной ориентации и постоянной злобности и враждебности, которые свойственны этим больным на протяжении всей жизни и делают их «неприемлемыми партнерами». Авторы не дают ответа на вопрос о том, почему же, если подобные тенденции были свойственны в течение всей жизни, бред развивается довольно поздно, не приводят данных о каких-либо других факторах, которые имели бы существенное значение для развития бреда. Большинство авторов этого направления черпает материал и доказательства своих взглядов из психоанализа, в данных которого трудно отличить факты от фантазии психоаналитика. Поэтому с одинаковым успехом Вак (1946) доказывает, что параноидные реакции являются проявлением бредового мазохизма, М. Klein же (1948) говорит о них как о садистических реакциях. Приводятся взгляды Schilder (1929) о регрессии к нарциссических ступени, Kahn (1929)—о прямом или косвенном самовозвышении как попытке спасения собственной ценности от переживания одиночества и т. д. Некоторые авторы (Kant, 1927- Cohen, 1956) рассматривают бред как защитную реакцию от подсознательных тенденций личности, другие прямо выводят его из этих тенденций. Вместе с тем многие авторы начинают сомневаться в правильности этих построений. Так, например, N. Klein и Horwits (1949), придавая большое значение гомосексуальным конфликтам, все же приходят к выводу, что ими одними нельзя объяснить механизм развития бреда. Klaf (1961) на основании своих наблюдений обнаружил, что только у 57,3% женщин, у которых имелись бредовые симптомы, можно было выявить сексуальные элементы в содержании бредовых идей, причем у 83,7% из них — гетеросексуального содержания. Все это, как отмечает автор, противоречит теории Фрейда о бреде как о защите против подсознательных гомосексуальных тенденций. Aronson (1958), применив методику Роршаха, нашел, что у параноидных больных значительно больше признаков гомосексуальности, чем у здоровых. Хотя, как пишет сам автор, полученные им данные поддерживают теорию Фрейда, они еще не доказывают, что гомосексуальные конфликты являются причиной возникновения бреда, показывая лишь, что между гомосексуальностью и бредом имеются какие-то взаимоотношения.
Среди исследованных нами больных с бредовыми расстройствами признаки гомосексуальных нарушений можно было установить лишь у одного больного. Но, как показал анализ психопатологической картины, и в этом случае они не играли какой-либо ведущей роли в развитии бредовых идей. Преморбидной личности этого больного была свойственна паранойяльность, и переживания, связанные с гомосексуальными тенденциями, занимали немалое место в его жизни. Тем не менее, психоз развился даже не по паранойяльному типу. Психические нарушения возникли вслед за физиогенно обусловленным развитием тревоги и страха, которые вначале не имели никакой фабулы. Затем в течение короткого промежутка времени больной высказывал идеи преследования, в которых гомосексуальные переживания нашли определенное отражение. В дальнейшем фабула бреда неоднократно менялась, но эта тема не превалировала в бредовых идеях Таким образом, гомосексуальные переживания занимали у этого больного такое же место, как и другие его переживания, не имея перед ними никаких преимуществ: на каком-то этапе заболевания они возникли под влиянием выраженных аффективных расстройств и составили содержание бредовых идей в порядке актуализации прошлых переживаний, но затем, не будучи стойкими и систематизированными, они легко исчезли. Нет основания переоценивать значение именно этих переживаний в развитии бредовых идей.
Сексуальные конфликты занимают определенное место в развитии бредовых состояний в пожилом возрасте, но при этом, с нашей точки зрения, основное значение имеют реальные сексуальные переживания, связанные с особенностями этого возрастного периода. Помимо нейрогуморальных изменений, наступающих в организме, важную роль играет психология старения, что и создает почву для конфликтов при наличии некоторых ситуационных обстоятельств. Из исследованных нами больных у 10 человек (4,4%) можно было установить наличие сексуальных конфликтов, предшествовавших началу заболевания и находивших отражение в содержании бредовых идей. Как показал анализ этих конфликтов, основной их причиной служило несоответствие в увядании половых функций у супругов. Значение таких конфликтов в развитии бредовых состояний может быть приравнено к той роли, которую играли в их развитии психические травмы.
Среди исследованных больных было 16 одиноких женщин (одиноких мужчин не было). Из этого числа только две женщины никогда не имели семьи. Эти данные противоречат представлениям о большой роли одиночества в развитии бредовых состояний (Кау и Roth, 1963- Ф. Редлих и Д. Фридман, 1966- Simon a. Neal, 1963, и др.).
Кратко обобщая вопрос о взаимоотношении внешних и внутренних факторов в развитии бредовых идей, следует отметить, что условия окружающей среды, оказывающие постоянное воздействие на формирование личности человека, могут играть важную роль в возникновении бредовых состояний. К таким условиям в первую очередь относятся психотравмирующие моменты, сложная и противоречивая жизненная ситуация. Однако проявление патогенного влияния этих факторов возможно лишь в том случае, когда они вступают во взаимодействие с определенными внутренними условиями, среди которых существенное значение имеют особенности личности, характера и типа нервной системы, особенности высшей нервной деятельности, структурные изменения головного мозга. Соотношение между удельным весом внешних и внутренних факторов в развитии бредовых состояний не всегда одинаково. При нарастании силы внешних вредностей значение особенностей личности отступает на задний план. Напротив, при специфических возрастных изменениях личности сила внешних вредностей может быть относительно небольшой, чтобы содействовать возникновению и раз витию бредовых состояний.
