Аффективные расстройства - расстройства психической деятельности в позднем возрасте

Еще старые авторы указывали на известные различия в проявлении и течении аффективных психозов в зависимости от возраста больных. Так, Kraepelin (1896, 1913), отмечая большую частоту меланхолических состояний в пожилом возрасте, обратил внимание на то, что эти состояния у больных после 40 лет протекают с наличием тревожной тоски, в то время как у молодых преобладает психическое торможение. Он отметил также затяжное течение депрессивных фаз у людей в позднем возрасте и нередко неблагоприятный исход при них. В свое время эти различия и побудили Крепелина выделить в качестве самостоятельной нозологической единицы так называемую инволюционную меланхолию (хотя в более поздних изданиях своего учебника он отказался от этой точки зрения и растворил эту форму в группе маниакально-депрессивного психоза — МДП, наблюдаемого в любом возрасте- 1913). С. С. Корсаков (1901), подробно излагая симптоматологию меланхолий и подвергая критике взгляды Крепелина на самостоятельность климактерической (инволюционной) депрессии, вместе с тем подчеркивал особенности проявлений меланхолии, имеющих место в возрасте после 40 лет. По его мнению, эти особенности состоят в том, что часто бывает резко выраженный бред разорения, нищеты- имеет место склонность больных легко формировать идеи особого значения и отношения, а также бред преследования. Кроме того, С. С. Корсаков обратил внимание на то, что больные меланхолией в позднем возрасте довольно часто бывают «озлоблены», а иногда на фоне подавленного тревожно-тоскливого настроения у них возникают «взрывы странной веселости»- нередко, особенно у женщин, отмечаются нелепые действия (танцы, прыгания) и циничные, подчас бесстыдные акты. Вопрос об этих особенностях в дальнейшем изучался целым рядом авторов. Многие из подобных проявлений рассматривались и рассматриваются как истерические черты в картине депрессий инволюционного периода (Gaupp, 1905- Bumke, 1919- Medow, 1921- Т. А. Гейер, 1925, 1928- В. А. Гиляровский, 1926- И. Ф. Случевский, 1957, и мн. др.). Все эти особенности в проявлениях депрессий в позднем возрасте С. С. Корсаков относил за счет возраста и особого биологического периода, которые, по его мнению, и придают своеобразную окраску обычной меланхолии.
Что касается особенностей проявления маниакальных состояний, имеющих место в позднем возрасте, то Крепелин описывал картины возбуждения маниакального типа с исходом в слабоумие, чаще всего наблюдавшиеся у мужчин в возрасте между 50 и 60 годами. С. С. Корсаков, выделяя мании по типу их течения и исхода, говорил о так называемой тяжелой мании (mania gravis), которая, по его наблюдениям, чаще встречается у лиц, перешедших за 40 лет и обремененных алкоголизмом, а также у стариков. С. С. Корсаков писал, что эта форма мании характеризуется появлением бесцельной подвижности, часто крайней эротичностью, грубостью- в дальнейшем может развиться полная бессвязность, а идеи величия чаще носят нелепый характер, как у больных прогрессивным параличом. У таких больных отмечается склонность к переходу в слабоумие, и может наступить смерть.
Еще подробнее аффективные психозы во второй половине жизни человека описал в специальной работе Gaupp (1905). В ней автор пытался сопоставить особенности психопатологии с этиопатогенетической принадлежностью психоза. Нет возможности останавливаться на перечислении всех работ, авторы которых описывают психопатологию аффективных нарушений в позднем возрасте. Укажем только на некоторые из них, имеющие более тесное отношение к рассматриваемому вопросу.
c. Г. Жислин (1949, 1956) обращает внимание на «своеобразие структуры аффекта» (страх, тревога) с «характерным специфическим содержанием бреда» у значительной части больных пресенильного возраста, в частности при психозах, протекающих с картиной депрессии.
Mayer-Gross, Slater и Roth (1954, 1960), выделившие в своем учебнике в специальный раздел психические заболевания в позднем возрасте, при описании группы аффективных психозов, говорят о том, что клиника их похожа на психозы инволюционного периода и характеризуется она тревогой, беспокойством и тяжелой ажитацией, а также идеями вины, нигилистическим бредом, ипохондрическими проявлениями и другими параноидными идеями, в частности идеями обнищания и ущерба. При маниях особенностью в старом возрасте является «пуэрильный» и фантастический характер идей, чрезмерная аморальная эротичность и более плохой прогноз. Roth (1955) описывает и такие картины депрессивных состояний в пожилом возрасте (в частности, при церебральном атеросклерозе), которые характеризуются подавленным настроением, эмоциональной несдержанностью и лабильностью аффекта.  Депрессивные идеи проявляются фрагментарно и являются преходящими, а вся картина в целом подвержена значительным колебаниям. У части больных, по данным Roth, эти состояния могут сменяться приступами эйфории.
Видный немецкий современный психопатолог Weitbrecht также считает, что для аффективных психозов позднего возраста характерен ряд симптоматологических особенностей, к которым он относит тревожную ажитацию, бредовые идеи обнищания, идеи отрицания или громадности, различного рода тревожные опасения, малый размах бреда, наличие слуховых иллюзий, отражающих содержание бреда и т. п. Кстати, на этом основании он признает самостоятельность инволюционной меланхолии. Sjogren (1961, 1964), много занимавшийся изучением психических нарушений позднего возраста, выделяет два типа депрессий этого периода: ажитированную меланхолию с тревогой и беспокойством (melancholia agitata) и противоположный ей тип пресенильной депрессии с апатией (melancholia praesenilis aspontanea)- кроме того, он утверждает, что у наблюдавшихся им больных довольно часто имел место синдром Котара, который, по его мнению, вопреки общему представлению, далеко не всегда является признаком злокачественности течения заболевания. (Об этом же говорят и специальные исследования Н. Г. Шумского, 1962). Sjogren подчеркивает частоту ипохондрических синдромов при аффективных психозах позднего возраста, а также выделяет особый синдром так называемой «дисфорической пресенильной реакции».
Э. Я. Штернберг (1965) считает, что изменения проявлений аффективных психозов в позднем возрасте в значительной степени стоят в связи с «возрастом начала заболевания». Так, говоря о маниакально-депрессивном психозе, автор отмечает, что при рано манифестирующем психозе последний с возрастом, как правило, подвергается незначительным изменениям. Если же первый аффективный приступ впервые развивается в позднем возрасте, то он чаще проявляется по-иному, нежели у тех больных, у которых первый приступ имел место в молодом возрасте. Говоря о депрессиях, начавшихся в позднем возрасте, Э. Я. Штернберг указывает, что они, хотя и отличаются сравнительно небольшой «глубиной» депрессивного аффекта («претенциозно-эгоцентрической его окраской при отсутствии депрессивной самооценки»), вместе с тем характеризуются «инертным и затяжным течением».
Н. Г. Шумский (1965) отмечает, что циркулярные формы депрессии в позднем возрасте начинаются с аффективных расстройств, характеризующихся не только тоской, но и тревогой, а в ряде случаев и страхом- затем присоединяются бредовые построения, как типичные для МДП идеи самообвинения и самоуничижения, так и характерные именно для позднего возраста идеи разорения и обнищания, а также депрессивный бред «фантастического» содержания. При инволюционной меланхолии встречаются еще более сложные картины, когда, наряду с тревогой и страхом, депрессивным бредом, усложнение происходило в сторону развития бреда Котара. М. Л. Рохлина (1965) отмечает, что при депрессиях позднего возраста из круга МДП часто преобладает тревога и ажитация, а также нередко присоединяются такие новые черты, как ворчливость, раздражительность, слабодушие, ипохондричность вплоть до ипохондрического бреда Котара, идей обнищания, разорения, преследования и т. п. При маниакальных же состояниях автор наблюдала замену типичного для молодых веселого, приподнятого настроения— эйфорией, так называемой «матовостью» (па что в свое время еще указывал Lange, 1928). Нередко маниакальность сочетается с гневливостью и слабодушием, а идеи переоценки личности могут достигать нелепого содержания, шутки носят плоский характер- больные часто неряшливы и неопрятны и т. п. Ф. А. Шайбеков (1963) довольно часто у больных с маниакальными состояниями в позднем возрасте находил органическую симптоматику.
Таким образом, в связи с выделением инволюционной меланхолии Крепелиным (1896) в последующие годы появились многочисленные исследования в различных странах, посвященные вопросу пресенильных психозов, возник спор об их нозологической самостоятельности, продолжающийся по настоящее время.
Не касаясь в данном разделе монографии всех этих вопросов, ограничимся в настоящей главе изложением собственного материала об особенностях психопатологических проявлений больных аффективными психозами в возрасте после 40 лет (пресенильный и сенильный периоды).
Мы избрали метод сравнительного изучения клинико-психопатологических проявлений у трех групп больных аффективными психозами: первую («основную») группу составляли больные пожилого возраста (в данной серии исследований — после 55 лет при среднем возрасте 65 лет). Ко второй группе были отнесены больные в возрасте после 40 лет, страдавшие различными формами аффективных психозов и составлявшие по возрастной принадлежности как предстарческий, так и старческий периоды. Ее мы назвали второй («общей») группой больных аффективными психозами пресенильного и сенильного периодов- средний возраст этой «общей» группы — 57,9 года. Третью группу — «контрольную» — составляли больные молодого возраста (до 35 лет, при среднем возрасте 27,8), страдавшие различными формами аффективных психозов.
Общая характеристика больных по группам и полу представлена в табл. 1.
Основными, ведущими проявлениями («первичными» по Lehman, 1959) аффективных психозов являются расстройства настроения, возникновение тех или иных эмоций и аффектов, а также заторможенность или ажитация. Все другие психопатологические симптомы могут при этом быть, но могут и отсутствовать. Если же они имеют место, то занимают как бы «вторичное» (Lehman) положение и не определяют картину болезни в целом, а лишь придают ей ту или иную нюансировку.
Таблица I
Распределение больных аффективными психозами по возрастным группам и полу

Настроение, эмоции и аффекты, как и в норме, могут быть либо приятными (положительными), либо неприятными (отрицательными). Эмоции и аффекты делятся также на возбуждающие (стенические), часто переживаемые как приятные чувства, например сильная радость, экстаз и т. п., и подавляющие (астенические), часто переживаемые как неприятные чувства, например грусть, печаль и т. п. Выделяют также и смешанные состояния, к которым можно отнести такие эмоциональные переживания, как гнев, являющийся стенической эмоцией, однако по характеру переживания он неприятен- страх часто тоже идет с возбуждением, однако это неприятная эмоция- близко к страху стоит тревога. Вместе с тем радость может быть тихой, «умиляющей», и не сопровождаться возбуждением и в то же время быть приятным чувством. Таким образом, по своей физиологической характеристике приятные и неприятные эмоции и аффекты могут быть как возбуждающими, так и тормозящими (разлитого или частичного характера).
Иной раз провести отличие между нормальными и патологическими аффективными состояниями не легко, на что обращает внимание ряд психиатров (Odergard, 1961- Lehman, 1959, и др.). Однако наблюдение и анализ каждого отдельного случая все же дают возможность определить, нормальна ли аффективная реакция у данного человека или она уже приобрела новое качество и стала патологическим состоянием.
Аффективные состояния, которые протекают с чувством неприятного переживания, относятся к различного рода депрессивным картинам. Аффективные же состояния, протекающие с чувством приятного переживания на фоне повышенного настроения, относятся к маниакальным и гипоманиакальным картинам. Известно, что при аффективных психозах у одного и того же больного могут наблюдаться как маниакальные, так и депрессивные приступы аффективных нарушений
Многие авторы описывают у депрессивных больных, особенно в пожилом возрасте, так называемое чувство тревожной тоски (Крепелин и др.). М. Ф. Фотьянов (1965) считает, что тревожно-тоскливый аффект является «неспецифической особенностью» многих психозов в периоде инволюции, в то время как другие авторы, напротив, полагают, что именно тревога и страх придают «специфическую» окраску и представляют «классические картины» аффективных психозов пресенильного и сенильного периодов (М. П. Андреев, 1928- Leonhard, 1937- Henderson a. Gillespie, 1952- С. Г. Жислин, 1949, 1956- Е. Е. Накашидзе, 1958- М. И. Фель, 1962. и др.). Ряд психиатров отграничивает тревогу от тоски и страха по ряду причин. Так, Kahn (1959, 1964) считает, что по феноменологической дифференцировке тревога относится к настроению и располагается между тоской и раздражительностью, а страх принадлежит к чувству и всегда наполнен содержанием, так как человек, по его мнению, «боится чего-то», в то время как тревога чаще бывает бессодержательной. Принципиальные отличия, как с физиологической точки зрения (на основании опытов Кеннона и его последователей), так и ответа на терапевтическое воздействие, между депрессией и тревогой видят и другие авторы (Lehman, 1959- Stenback a. Jalava, 1961, и др.). Некоторые психиатры отмечают, что ажитированные формы депрессий могут наблюдаться и в средней полосе жизни (Bell a. Dehne, 1941- Kraines, 1957- Kline, 1961, и др.).
Признавая, что в ряде случаев разграничить чувство тревожной тоски от тоски как таковой не легко, все же следует считать, что последняя представляет собой состояние угнетения- это астеническая эмоция, идущая с торможением физиологических функций, во всяком случае с угнетением симпатического отдела вегетативной нервной системы, в то время как тревога по своей биологической сущности является симптомом угрозы и мобилизации приспособительных механизмов организма (П. К. Анохин, 1966- Э. Гельгорн и Д. Луфборроу, 1966, и др.). И хотя у многих психически больных тревога переживается как «витальное» (протопатическое по М. И. Аствацатурову, 1939) чувство, она по своему физиологическому состоянию, как правило, протекает с явлениями возбуждения симпатического отдела нервной системы. Проведенное нами исследование больных с помощью ряда методик, направленных на определение состояния сосудисто-вегетативной реактивности (В. Л. Ефименко, 1963, 1964), также показывает, что состояние, которое в клинике называют тревожной тоской, как правило, сопровождается повышенной сосудисто-вегетативной реактивностью и что в этих случаях можно говорить о преобладании тонуса симпатического отдела над парасимпатическим. У тех же больных, у которых отмечалось преобладание чувства тоски с наличием общего угнетения, сосудисто-вегетативная реактивность, как правило, была понижена, в связи с чем можно было говорить о       преобладании парасимпатического отдела над симпатическим. Вот почему при наличии у больных тревожной тоски мы не отграничиваем ее от тревоги, тем более, если это подтверждалось дополнительными исследованиями сосудисто-вегетативной реактивности.