Бредовые синдромы - нарушения аналитико-синтетической деятельности - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
При экспериментально-психологическом исследовании были выявлены следующие основные нарушения аналитико-синтетической деятельности:
- Недостаточность анализа, которая обнаруживалась при попытках описать содержание картин (37,5%)*, при сравнении понятий (41,1%), при выполнении заданий по методу исключения (45,4%). Больные чаще всего устанавливали поверхностные связи, выделяли второстепенные признаки.
*В скобках здесь и далее указано количество неправильно выполненных заданий в процентах к общему количеству соответствующих заданий. Контрольные исследования при применении тех же методик у здоровых испытуемых и у больных с депрессивным синдромом (без бреда) показали следующее
Недостаточность анализа была выявлена в 5,4% заданий, выполненных здоровыми, и в 7,5% — депрессивными больными Недостаточность синтеза — соответственно в 0,8% и 1,8% к общему числу выполненных испытуемыми заданий
- Недостаточность синтеза, которая проявлялась при составлении рассказов по серии картинок, связанных единым содержанием. Во многих случаях даже те больные, которые правильно анализировали относительно несложное содержание каждой картинки в отдельности, не могли синтезировать полученные данные, установить основной смысл, объединяющий все картинки (47,6%).
- Наиболее трудными для выполнения оказывались задания, в которых требовалось произвести анализ соотношения различных, но внешне сходных понятий, а затем на основе синтеза полученных данных сопоставить их, определив аналогичные соотношения понятий среди других предложенных примеров. С выполнением этого типа заданий справлялись лишь отдельные больные. Количество неправильных решений составляло 90,6% к числу выполненных заданий.
- У подавляющего большинства больных определялась недостаточная способность к абстрагированию. Эта недостаточность сказывалась и на выполнении уже упоминавшихся выше заданий (описание картины, сравнение понятий, составление рассказа и т. д.) в виде затруднения в отвлечении от второстепенных, несущественных признаков. Однако наиболее заметными эти нарушения становились при выполнении заданий на классификацию предметов и понятий и на раскрытие переносного смысла пословиц.
Производя классификацию, больные образовывали большое количество групп, основанных на общности наглядно-образных признаков, тогда как более существенные признаки, характеризующие более высокий уровень обобщения, ими не использовались. При раскрытии переносного смысла пословиц отмечалось не только стремление к конкретизации, но главным образом при правильном понимании смысла пословиц отнесение его на свой счет.
Помимо отмеченных выше нарушений, которые наблюдались у всех больных с паранойяльным синдромом, у некоторых из них выявлялись расстройства эффективности и изменения восприятий. Как те, так и другие чаще всего возникали на более поздних этапах заболевания. На их описании остановимся несколько дальше, когда речь пойдет о динамике бредовых состояний.
Тревожно-параноидный и депрессивно-параноидный синдромы имеют много общего как в психопатологической картине, так и в особенностях возникновения и развития бредовых идей. Их удельный вес среди бредовых состояний позднего возраста довольно высок.
При обоих синдромах нарушения эффективности играют важную роль в процессе бредообразования и занимают ведущее место в клинической картине. Это объединяет их. Вместе с тем в связи с существенными различиями в характере аффективных нарушений между тревожно-параноидным и депрессивно-параноидным синдромами имеются значительные отличия, сказывающиеся на динамике этих бредовых состояний.
Характерной особенностью бредовых состояний параноидного типа является отсутствие систематизации бредовых идей. Связь их с преморбидными особенностями личности больных не столь тесная, как при паранойяльном синдроме. Все же нельзя сказать, что эта связь отсутствует полностью: в бредовых идеях находят известное отражение переживания личности и ее отношение к действительности. Это, в частности, дало основания отнести тревожно-параноидные состояния при гипертонической болезни к группе аффективно-личностных синдромов (Е. С. Авербух).
Типичная картина развития тревожно-параноидного синдрома при психозах позднего возраста состоит в том, что на фоне обычных для этих больных жалоб на ухудшение самочувствия, на головные боли и головокружение, на повышенную утомляемость и раздражительность у них начинают возникать различной продолжительности приступы ничем не мотивированной тревоги и страха.
Во время приступов больные не находят себе места, испытывают чувство, будто что-то страшное должно произойти с ними или их близкими. Они не знают, откуда ждать им опасности, и ждут ее отовсюду, не имея в виду ничего конкретного. По миновании приступа тревоги обычно проходят и эти мысли, однако тревожные опасения остаются еще на длительное время. При возникновении повторных приступов тревоги, которая у некоторых больных перерастает в страх, начинается процесс формирования бредовых идей. Феноменологически их можно отнести к объяснительному, интерпретативному бреду. Больные как бы пытаются найти объяснение своему внезапно изменившемуся самочувствию — возникшему чувству тревоги. Они обращаются к фактам окружающей действительности или, не находя в них достаточных оснований для объяснения своего состояния, вспоминают события прошлой жизни. Иногда в центр внимания попадают вопросы самочувствия, и бред принимает ипохондрическое направление.
Связанные с отрицательными аффективными переживаниями бредовые идеи при тревожно-параноидном синдроме носят депрессивный характер. Чаще всего у больных возникают бредовые идеи отношения. Плохим отношением к себе, к своим поступкам в настоящем и прошлом больные пытаются объяснить возникшие у них страх и тревогу. Однако подобный характер бредовых идей у многих больных удерживается недолго, и вскоре на фоне нарастающих аффективных нарушений к ним присоединяются идеи преследования, являющиеся одним из наиболее распространенных видов бредовых идей при тревожнопараноидном синдроме. В некоторых случаях они возникают и без предшествующего развития бредовых идей отношения и в дальнейшем существуют либо самостоятельно, либо в комбинации с бредовыми идеями отравления. Значительно реже у больных наблюдается сочетание бредовых идей преследования с идеями воздействия и бредовых идей отношения с идеями самообвинения. Последние встречаются особенно редко и, по-видимому, лишь у тех больных, которые перед началом заболевания длительное время находились в психотравмирующей ситуации, по своему содержанию дававшей им основания считать себя в какой-то мере виновными.
Колеблющаяся интенсивность аффективных нарушений служит причиной нестойкости бредовых расстройств, выраженность которых тесно связана с этими колебаниями. Чем меньше тревожность, тем больше больные способны к критическому отношению к своим переживаниям- у них становится возможным вызвать сомнения в правильности болезненных построений. С усилением тревожности нестойкое равновесие вновь нарушается.
Тревога и страх чаще всего возникают остро, и интенсивность их заметно колеблется.
Депрессивные состояния у больных пожилого возраста чаще нарастают исподволь и протекают более вяло. Этому соответствует и характер развития бредовых идей при депрессивно-параноидном синдроме.
Степень выраженности и качественная характеристика депрессии в значительной мере обусловливают характер развивающихся бредовых идей. При выраженных депрессиях меланхолического типа бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, хотя и занимают видное место в психопатологической картине, по существу находятся на втором плане по сравнению с расстройствами аффекта.
Однако при не столь выраженных депрессиях бредовые идеи могут выступать на передний план, определяя собой картину психических нарушений. Развитие депрессивно-параноидных состояний у больных пожилого и старого возраста нередко характеризуется именно таким соотношением расстройства эффективности и бреда.
Бредовые идеи возникают на фоне пониженного настроения, которое связано с комбинацией соматических и социально-психологических факторов, характерных для этого возрастного периода. Развиваясь в плане доминирующего аффекта, бредовые идеи носят разнообразный характер.
Наиболее часто возникают бредовые идеи отношения и преследования, а также виновности и самоуничижения, иногда — ипохондрические. Сочетаясь у одних и тех же больных, разнообразные бредовые идеи бывают мало связанными между собой. Систематизация — сведение всех суждений в единую цепь умозаключений, как правило, отсутствует.
Что касается связи бредовых идей с особенностями преморбидной личности больных, то такую связь можно иногда установить на первых этапах заболевания. Но и в этих случаях она не бывает столь четко выраженной, как при паранойяльном синдроме. Нередко с течением заболевания ослабляется связь между аффективными нарушениями и бредовыми расстройствами, первые могут постепенно уменьшиться, тогда как бред продолжает существовать.
Как известно, Е. Bleuler (1926) придавал эффективности решающее значение в возникновении расстройств мышления, считая, что общее настроение является тем фактором, который направляет мышление по ложному пути. Е. Bleuler переоценивал роль эмоций в процессе бредообразования, так как для развития бреда недостаточно одних лишь аффективных нарушений, какую бы степень выраженности они ни имели. Об этом свидетельствуют те многочисленные клинические факты, когда при наличии грубых расстройств эффективности у больных, хотя в общем и нарушено адекватное отражение действительности, склонности к образованию бреда, однако, не отмечается. Кататимное мышление (Maier, 1912), реактивные параноиды, в происхождении которых эмоциональные факторы играют ведущую роль, далеко не исчерпывают проблемы.
Проанализировав клиническую и психопатологическую картину, наблюдающуюся у больных с тревожно-депрессивным синдромом без бредовых идей, мы не нашли существенных различий ни в анамнезе этих больных, ни в выраженности аффективных нарушений по сравнению с группой больных с тревожно-бредовым синдромом. Однако проведенные экспериментальнопсихологические исследования позволили установить между ними определенные отличия. Они касались аналитико-синтетической деятельности, которая была нарушена у больных с бредовыми синдромами.
Следует отметить, что при обычных клинических методах исследования интеллекта и мышления грубых нарушений у этих больных, как правило, не наблюдается. Выраженные аффективные расстройства не дают возможности больным сосредоточиться на выполнении заданий- объем активного внимания у них сужен, тогда как пассивное внимание усилено.
Однако при повторных исследованиях и применении разнообразных методик выявляется отчетливое ослабление аналитико-синтетической деятельности в виде недостаточной способности к анализу, синтезу, абстрагированию. Представляет интерес тот факт, что, хотя у больных с параноидными синдромами страдают как анализ, так и синтез, нарушения синтеза сравнительно более выражены, чем у больных с паранойяльным синдромом. Так, например, недостаточность анализа обнаруживалась при выполнении заданий на описание картин в 20%, сравнении понятий— в 41,7%, при решении задач по методу исключения — в 50% к общему числу выполненных заданий. Эти данные мало отличаются от того, что было приведено выше в отношении больных с паранойяльным синдромом. Однако недостаточность синтеза особенно выявилась при раскрытии смысла рассказов, в которых он прямо не указан. Число ошибочных решений достигло 55,6%, тогда как у больных с паранойяльным синдромом оно составляло всего 16%. За счет нарушения синтеза были отмечены 68,4% ошибочных решений заданий на составление рассказа (у больных с паранойяльным синдромом — 47,6%). В отличие от этого, больные с параноидным синдромом несколько лучше справлялись с выполнением заданий на обобщение отношений понятий, хотя число ошибочных решений и достигло 68,8%.
Характерной особенностью описанных нарушений является то, что они определялись у больных не только в состоянии выраженной тревожности, но и при ее уменьшении и даже в течение некоторого промежутка времени после окончательного исчезновения аффективных расстройств.
Таким образом, закономерный вопрос о том, не зависят ли нарушения аналитико-синтетической деятельности от нарушений аффекта, должен быть решен отрицательно. Они представляют проявление недостаточности мышления, независимо от выраженности аффективных расстройств.
Галлюцинаторно-параноидный синдром был отмечен у сравнительно небольшой группы исследованных больных.
При галлюцинаторно-параноидном синдроме бредовые идеи не только развиваются вслед за возникновением галлюцинаций, но и связаны с ними по содержанию. Бред не носит такого систематизированного характера и не является таким стойким, как при паранойяльном синдроме.
При изучении больных можно было установить две основные формы зависимости между галлюцинациями и бредом. В первой группе больных расстройства ощущений и восприятий служили источником для образования бредовых идей. В этих случаях данные патологических ощущений и восприятий подвергались непосредственной бредовой переработке. Иначе говоря, мыслительный процесс протекал по обычному типу, начинаясь с чувственных (в данном случае патологических) восприятий и заканчиваясь мыслительной абстракцией (также патологической). В. П. Осипов (1931) отмечал, что галлюцинации и иллюзии могут быть богатым источником для построения бредовых идей. Во второй группе больных расстройства ощущений и восприятий служили лишь материалом для построения и развития бредовых идей. При этом галлюцинации и бред не имели столь непосредственной связи: суждения как бы велись по поводу имевшихся патологических чувственных данных.
Отмечая подобные взаимоотношения между расстройствами восприятий и бредом, нельзя вместе с тем сказать, что бред «вытекает» из расстройств ощущений и восприятий. Для того, чтобы образовалось ложное суждение в связи или по поводу патологических чувственных явлений, одних лишь чувственных расстройств недостаточно. Хорошо известно, что у большого количества больных при наличии сенестопатий и галлюцинаций бредовых идей не развивается. В. А. Гиляровский (1949) даже отмечал, что между яркостью галлюцинаций и выраженностью бредовых идей существует обратно пропорциональная зависимость. Правда, не все с этим согласны.
Вопрос о том, порождают ли галлюцинации бред, долгое время обсуждается на страницах психиатрической литературы. Положительный ответ на этот вопрос можно найти у В. П. Сербского (1906), В. П. Осипова (1931), Е. А. Шевалева и Е. А. Перельмутера (1937), Sadoun (1957), Sarvis (1962) и др. Отрицательный ответ дают П И. Ковалевский (1881), Gruhle (1932), М. И. Вайсфельд (1940) и др. Е. Н. Каменева (1957) заняла промежуточную позицию: по ее мнению, бред может происходить из патологических ощущений и не может — из галлюцинаций.
Как уже отмечалось выше, в тех случаях, когда расстройства восприятий можно рассматривать как источник для образования бредовых идей, рефлекторный характер мышления не нарушается, и оно совершает свой обычный путь от восприятий к абстрактному мышлению. Однако отсутствие критической оценки данных, полученных путем болезненного восприятия, свидетельствует о том, что нарушены не только восприятия, ио и процесс познания в целом. Эти нарушения могут быть связаны с определенной степенью неясности сознания или снижения интеллекта (главным образом его критических возможностей), со склонностью больных к аллегоризации (этому фактору особое значение придавал С. С. Корсаков), с некоторыми особенностями личности и ее отношения к себе и к окружающей действительности. Однако перечисленные особенности психической деятельности не столь резко выражены, чтобы играть самостоятельную роль в психопатологической картине. Напротив, иногда они выявляются лишь при очень тщательном исследовании. Их роль нередко ограничивается недостаточностью в критической оценке расстройств ощущений и восприятий. Если считать, что критическая оценка связана в первую очередь с необходимостью анализа и синтеза явления, то обнаруженная при экспериментально-психологическом исследовании этих больных недостаточность аналитико-синтетической деятельности является тем необходимым условием, которое при наличии патологических чувственных расстройств может вести к образованию ложных суждений и умозаключений. Характер нарушений аналитико-синтетической деятельности при галлюцинаторно-параноидном синдроме такой же, как при описанных выше аффективно-параноидных синдромах.
Говоря о связи чувственных расстройств с бредом, мы рассмотрели галлюцинаторно-параноидный синдром. Но нарушения в чувственной сфере не ограничиваются галлюцинациями. Среди этих нарушений важное место занимают патологические ощущения. Однако при анализе исследованной группы больных, у которых бредовые состояния возникли в позднем возрасте, мы столкнулись с неожиданным фактом: расстройства ощущений можно было отметить лишь у единичных больных. Этот вопрос, по-видимому, заслуживает дальнейшего более детального изучения. Близко к нему примыкает и вопрос о роли патологической интероцепции, что подчеркивала Г. Е. Сухарева (1955). В свете данных о роли неощущаемых импульсов в протекании процессов высшей нервной деятельности (Г. В. Гершуни, 1947- Л. А. Чистович, 1950- А. Т. Пшоник, 1952, и др.) не исключено, что изучение связи подпороговых раздражителей с бредом может внести новые данные в понимание процесса бредообразования.
