Лечение антикоагулянтами - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Литература о состоянии свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных с сосудистыми и старческими психозами противоречива.
Проведенные у нас исследования коагулянтности крови у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга с нарушением психики, а также у больных со старческим психозом выявили у большинства из ннх повышенную способность крови к свертыванию и тромбообразованию (В. Д. Гапонова, 1959- Л. В. Матушкина, 1960).
В связи с тем, что процесс тромбообразования является результатом внутрисосудистого свертывания крови, естественно, что одним из видов лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний является применение антикоагулянтов.
Мы уже в течение более 10 лет применяем с известным успехом у ряда больных в позднем возрасте различные антикоагулянты. Специальному анализу нами совместно с нашей сотрудницей В. Д. Гапоновой были подвергнуты некоторые группы леченых. Лечение антикоагулянтами проводилось 143 больным с психическими нарушениями на почве заболевания сосудов головного мозга. Из них мужчин было 77, женщин — 66. Средний возраст больных составлял 66 лет и колебался от 50 до 72 лет, с давностью сосудистого заболевания от 2 до 10 лет. Давность нервно-психических нарушений варьировала от 3 месяцев до 3 лет.
Среди 143 больных 43 страдали психическими нарушениями на почве гипертонической болезни, 46 — на почве атеросклероза сосудов головного мозга, у 34 отмечалось сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом, у 20 больных имели место преимущественно первичноатрофические заболевания, осложненные гипертонической болезнью или атеросклерозом.
С острыми психическими нарушениями, в частности с тревожно-депрессивным и тревожно-бредовым синдромами, было 61 и с явлениями деменции — 82 больных. Более острые психотические состояния наблюдались у больных гипертонической болезнью, у больных атеросклерозом чаще отмечалась клиническая картина деменции.
Приступая к лечению антикоагулянтами, мы на первом этапе применяли преимущественно дикумарин, придерживаясь общепринятой методики его назначения, т. е. больные получали по 100 мг два-три раза в день. В связи с резким снижением протромбина в крови и опасностью появления геморрагических осложнений в дальнейшем назначался дикумарин по 50 мг 2— 3 раза в день и преимущественно в комбинации с аскорбиновой кислотой. Это давало возможность применять дикумарин более длительное время, не опасаясь каких-либо серьезных осложнений. В дальнейшем, кроме дикумарина, использовались такие антикоагулянты, как гепарин, фенилин, неодикумарин. Длительность применения антикоагулянтов колебалась от 15 до 60 дней. Никаких других лечебных средств в период лечения антикоагулянтами больные не получали.
Оценивая клиническую эффективность проведенного лечения, следует отметить, что из 143 больных, леченных антикоагулянтами, у 114 наблюдалось улучшение клинической картины и общего самочувствия, у 29 какого-либо заметного сдвига в клинической картине не наступило. Из 114 больных с терапевтическим эффектом у 85 он был более или менее стойким, они были выписаны из клиники домой. У 29 больных из 114 имело место лишь временное улучшение клинической картины и общего самочувствия. При назначении фенилина и дикумарина у всех больных снижалось содержание протромбина в крови. Только очень маленькие дозы дикумарина и фенилина вызывали не снижение, а повышение протромбина в крови. Продолжительность вызванной лечением гипопротромбинемии у разных больных была различной и зависела от индивидуальной чувствительности, дозировки, срока применения и вида коагулянта.
Анализируя влияние дикумарина и фенилина на общую свертываемость крови, определяемую по Фонио, следует отметить, что изменение ее наступало не параллельно гипопротромбинемйи.
В первые дни применения дикумарина и фенилина общая свертываемость крови, как правило, существенно не изменялась. В дальнейшем, по мере лечения, наступало замедление времени общей свертываемости крови. Причем в одних случаях это замедление было незначительным, а в других — довольно существенным. Применение же гепарина оказывало в первые дни заметное влияние в первую очередь на общую свертываемость, мало изменяя содержание протромбина в крови. Наряду с улучшением клинического состояния у больных со значительным повышением артериального давления дикумарин и фенилин вызывали снижение максимального давления на 20—40 и минимального на 10—20 мм рт. ст. В отдельных случаях снижение артериального давления было более значительным, особенно при назначении дикумарина. Применение фенилина давало обычно меньшие цифры снижения как максимального (10—20), так и минимального артериального давления (5—10 мм рт. ст.).
Снижение артериального давления носило в одних случаях довольно стойкий характер, особенно при длительном лечении, в других же случаях оно было непродолжительным. Артериальное давление в височной артерии тоже, как правило, снижалось на 10—15 мм рт. ст. У тех больных, у которых артериальное давление не было очень высоким и устойчивым, снижения его от применения антикоагулянтов не наблюдалось.
Лучшие результаты лечения антикоагулянтами наблюдались у больных гипертонической болезнью, особенно в I и II стадиях заболевания. Наименее выраженным было улучшение в группе больных с первично атеросклеротическим процессом, хотя следует подчеркнуть, что известное улучшение наблюдалось и здесь.
Хорошая эффективность наблюдалась при длительности лечения не менее 4 недель и больше, хотя результаты лечения зависели также от общего состояния больного и клинических проявлений болезни.
В процессе лечения антикоагулянтами и по окончании их применения больные, как правило, отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение и исчезновение головных болей, болевых и других неприятных ощущений в области сердца, а также головокружений. Наступало выравнивание настроения, некоторое повышение работоспособности. У больных с тревожно-депрессивным, тревожно-бредовым синдромами отмечалось улучшение самочувствия, ослабление тоски, тревоги и бредовых идей. Больные с явлениями деменции становились несколько более упорядоченными в поведении, часть из них удавалось включить в трудовые процессы. У части больных с афатическими нарушениями имело место некоторое улучшение речи, увеличение словарного запаса. Такой эффект наблюдался также у 2 больных с речевыми нарушениями при болезнях Пика и Альцгеймера. Правда, должно быть указано, что у этих больных имела место и сосудистая патология. При наличии у больных паретических явлений последние под влиянием антикоагулянтов отчасти сглаживались, увеличивался объем движений и сила в конечностях (по динамометру). Следует указать, что эффективность от применения антикоагулянтов, в основном дикумарина и фенилина, наблюдалась не только у тех больных, где до лечения содержание протромбина в крови было повышено, но и в тех случаях, когда уровень протромбина в крови был на верхней границе нормы при ускоренной общей свертываемости крови.
Можно отметить влияние антикоагулянтов и на изменение проницаемости капилляров. На основании исследования проницамости у 34 больных гипертоническими и атеросклеротическими психозами установлено, что если у них до применения антикоагулянтов наблюдалась тенденция к замедлению проницаемости, то в процессе применения антикоагулянтов наступало ускорение проницаемости. Степень этого ускорения была различной у разных больных. Иногда это ускорение было минимальным (на 1,7%), а иногда довольно значительным (на 56,4%). У больных гипертонической болезнью в различных ее стадиях процент ускорения проницаемости был большим, чем у больных атеросклерозом сосудов головного мозга. Не было установлено зависимости между изменением проницаемости и высотой артериального давления, а также степенью падения уровня протромбина в крови.
При сопоставлении данных изменения проницаемости в процессе лечения дикумарином удалось выявить наличие лучшей клинической эффективности у тех больных, у которых имелось более выраженное ускорение проницаемости капилляров. Ускорение проницаемости через сосудистую стенку, по-видимому, способствует улучшению питания тканей, а это, по всей вероятности, в свою очередь влияет на нейродинамические показатели. В процессе лечения антикоагулянтами в нашей клинике каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось. Только у четырех больных отмечались явления микрогематурии, которые не потребовали специального вмешательства. Из всей группы больных лишь у трех в период проведения антикоагулянтной терапии имелись повторные динамические нарушения мозгового кровообращения по типу ангиоспазма. Грубых нарушений мозгового кровообращения (геморрагии, тромбозы, эмболии) у больных на протяжении пребывания их в клинике не наблюдалось. Следует отметить, что примерно такой же терапевтический эффект у такого рода больных описывает В. А. Смирнов от применения пелентана и фенилина (1965), а М. С. Троппер — от применения гепарина (1963).
С целью уточнения профилактической роли антикоагулянтов и для сравнения отдаленных результатов их применения с результатами общепринятых средств лечения сосудистых заболеваний головного мозга нами было проведено катамнестическое обследование 190 больных, из которых 106 находились на обычном лечении и 84 получали антикоагулянты. Сроки катамнестического обследования колебались от одного года до пяти лет. Мужчин было 72 и женщин—118. Из 190 больных 72 страдали гипертонической болезнью II—III степени, 43 — атеросклерозом сосудов головного мозга, у 52 — гипертоническая болезнь сочеталась с атеросклерозом, у 13 — имел место маниакально-депрессивный психоз, осложненный сосудистыми заболеваниями головного мозга, у 5 — инволюционный психоз с теми или иными сосудистыми нарушениями и у других 5 — болезнь Альцгеймера или Пика.
Необходимо отметить, что у 102 из 190 обследованных больных до их поступления в клинику имелись те или иные сердечно-сосудистые осложнения, такие, как инфаркты миокарда, инсульты, динамические нарушения мозгового кровообращения (49 перенесли по одному инсульту, 18 — по 2 инсульта, 8 — по 3 инсульта, у 23 — были динамические нарушения мозгового кровообращения, у 4 — инфаркты миокарда).
В результате проведенного лечения выписан из клиники с улучшением психопатологической картины, неврологического и соматического состояния—141 больной. Из них получали антикоагулянтную терапию — 73. Таким образом, среди леченных антикоагулянтами улучшение наступило у 86,9%, тогда как процент улучшения у больных, находившихся на общем лечении, был равен только 64,1. Это различие статистически достоверно. К моменту выписки состояние не изменилось у 42 больных, из которых лечились антикоагулянтами только 11 человек. Ухудшение состояния наблюдалось у 7 человек, не получавших антикоагулянтов.
По катамнестическим данным, те или иные сердечно-сосудистые осложнения (инфаркты сердца и мозга, динамические нарушения мозгового кровообращения) наблюдались у 44 больных из 190. Из 84 больных, леченных антикоагулянтами, ослож^ нения наблюдались у 17, что составляет 20,2%, тогда как в группе больных, находившихся на обычном лечении, осложнения имелись у 27 из 106 больных, что составляет 25,4%. Летальные исходы наблюдались у 61 больного. Из них 3 больных умерли от инфаркта миокарда, все трое не лечились антикоагулянтами. 43 больных умерли от различных инсультов, причем только И из них лечились антикоагулянтами, т. е. количество летальных инсультов в группе больных, получавших антикоагулянты, было почти в 3 раза меньше, чем в группе больных, получавших обычное лечение. От прочих заболеваний умерло 15 больных, из них только 4 леченных антикоагулянтами. Из 129 больных, оставшихся в живых, 66 получали обычную терапию — сосудорасширяющие средства, йодистые препараты, малые дозы резерпина и др., а 63 — лечение только антикоагулянтами.
По данным катамнестического обследования, дальнейшее улучшение психического состояния в период пребывания дома отмечалось у 17 больных, из них у 11 леченных в клинике антикоагулянтами.
Ухудшение психопатологических проявлений (усиление тревоги, бредовых переживаний, снижение памяти и интеллекта) наблюдалось у 58 больных, из них 22 получали в период пребывания в клинике антикоагулянтную терапию, а 36 — обычное лечение. Следовательно, в группе больных, леченных антикоагулянтами, было значительно больше улучшений и меньше ухудшений по сравнению с больными, находившимися на обычном лечении. Повторно госпитализировано было 29 больных, из них только 9 из числа получавших в прошлом антикоагулянтную терапию. У остальных 54 больных существенной динамики выявить не удалось, они остались примерно в том же состоянии, как и при выписке из клиники.
Оценка трудоспособности анализируемой группы больных представила большие трудности, так как подавляющее большинство больных являлись пенсионерами по возрасту или инвалидами I—II группы и по выписке не приступали к работе. Согласно катамнестическим данным из 129 больных работают на производстве или на дому 23 человека, из них 12 лечились в клинике антикоагулянтами.
На основании вышеизложенного можно сделать заключение о положительном влиянии антикоагулянтов на течение сосудистых заболеваний головного мозга с психическими нарушениями. Помимо непосредственного положительного действия антикоагулянтов в период лечения, можно в известной мере говорить и о лечебно-профилактическом их значении.
Следует подчеркнуть важность создания необходимых условий для лечения в условиях психоневрологического диспансера подобного рода больных, включая поддерживающее лечение антикоагулянтами. Что же касается вопроса об эффективности включения антикоагулянтов в комплекс терапевтических средств при лечении первичноатрофизирующих головной мозг предстарческих и старческих процессов, то для ответа на него требуются дальнейшие наблюдения и исследования.
Хотя, как уже указывалось, собственно старческие и сосудистые заболевания головного мозга с психическими нарушениями являются различными по сущности своей заболеваниями, их резко отграничить друг от друга ни по генезу, ни по клиническим проявлениям нельзя. Точно дифференцировать этиопатогенез этих клинических проявлений бывает зачастую очень трудно. Поэтому на современном этапе наших знаний их дифференцированная терапия является в известной мере условной. Исходя из этого, описанные выше раздельно средства лечения, направленные против процессов первичного патологического старения и против церебральной сосудистой патологии, часто приходится в той или другой форме сочетать.
