Эндогенные психозы - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ
Исходя из традиционных крепелиновских позиций, к «эндогенным психозам» относят шизофрению и маниакально-депрессивный психоз. Оба этих эндогенных психоза обычно начинаются в молодом, чаще даже юношеском возрасте. На клинических особенностях этих заболеваний и на понимании их сущности мы здесь по понятным причинам останавливаться не можем. Эти вопросы настолько актуальны и их трактовка настолько противоречива, что они требуют отдельного обсуждения. В гериатрическом плане представляет интерес лишь вопрос — как эти, обычно в молодости возникающие заболевания под влиянием старения и старости трансформируются? Как изменяются с наступлением старости основная психопатологическая симптоматика и клинические проявления заболевания в целом? Выяснение этого вопроса важно как для лучшего понимания сущности этих распространенных и тяжело протекающих психических расстройств, так и для разработки рациональных мероприятий для их лечения и реабилитации больных в позднем возрасте. Но интерес к эндогенным психозам со стороны психиатров-гериатров этим не ограничивается. Возникают еще важные в теоретическом и практическом отношении вопросы: о возможности и частоте первичного дебюта эндогенных психозов в предстарческом и старческом возрастах, об их клинических особенностях и понимании их сущности.
Известно, что так называемые инволюционные (предстарческие и старческие) депрессии и бредовые состояния многие психиатры рассматривают как поздно возникающие маниакально депрессивный психоз (МДП) и шизофрению. Не предрешая спорного вопроса о нозологической самостоятельности предстарческих и старческих психозов (на этой важной проблеме мы в дальнейшем остановимся подробнее), нужно подчеркнуть, что как МДП, так и шизофрения могут впервые клинически манифестировать в предстарческом и даже старческом возрасте. Согласно нашим наблюдениям такая поздняя манифестация психоза при МДП встречается довольно нередко, а при шизофрении исключительно редко. Не уточнен вопрос о том, в каком возрасте должна начаться шизофрения, чтобы ее считать поздней. Некоторые считают поздней шизофрению, начавшуюся в 35 лет, Bleuler (1943)—после 40 лет. Допускают первичную манифестацию шизофрении и после 70 лет. Раз такая возможность имеет место, то важно выяснить, чем такие в позднем возрасте впервые возникающие у больных формы эндогенных психозов отличаются от дебютирующих в молодом возрасте и трансформирующихся в старости?
Следует еще отметить, что некоторые исследователи сближают в патобиологическом плане атрофический церебральный процесс, имеющий место при сенильной деменции с дегенеративным мозговым процессом, наблюдающимся при шизофрении, относя их к так называемым первичным абиотрофическим процессам (по Говерсу).
Возникает сложный и интересный комплекс геронтолого-гериатрических вопросов, связанных с проблемой эндогенных психозов. Все эти вопросы еще ждут своего углубленного исследования. На данном этапе наших знаний по этим вопросам мы считаем целесообразным привести наиболее общие представления о клинических особенностях шизофрении и маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте.
Шизофрения.
По вопросу о влиянии факторов старения и старости на клинические проявления и течение основного шизофренического процесса имеются противоречивые данные. Одни считают, что у больных шизофренией в старости редко возникает добавочная органическая (первичноатрофическая, сосудистая) церебральная симптоматика, в частности крайне редко наблюдается старческое слабоумие. Другие отмечают, что у больных шизофренией в старости чаще, чем у здоровых, возникают добавочные психические симптомы органического поражения головного мозга, что, в частности, сенильное слабоумие наблюдается у 10—20% старых шизофреников. Одни психиатры считают, что присоединение грубого органического процесса смягчает и «смывает» основную шизофреническую симптоматику. Другие же исследователи полагают, что присоединившийся к шизофреническому процесс старения ускоряет и усугубляет возникновение деменции и деградацию больного (Janzarik, 1952, и др.). Следует особо упомянуть об очень интересном факте, что нередко в головном мозгу больных шизофренией, умерших еще в молодом возрасте, устанавливаются некоторые патоморфологические изменения, сходные с таковыми при пресенильных и сенильных деменциях (М. И. Глезер, 1966). Этот вопрос требует отдельного обсуждения.
В специальной монографии, посвященной «старению шизофреников», Chr. Muller (1959) подчеркивает, что нужно различать изменения психотического состояния и изменения в социальном приспособлении, наступающие у больных шизофренией в позднем возрасте. У изученных им больных в позднем возрасте психопатологическое состояние у 27% больных несколько улучшилось, у 27%—замето ухудшилось, а у остальных осталось без особых изменений. Что же касается социального приспособления, то у 55% больных оно заметно улучшилось и только у 14% ухудшилось. В недавно опубликованной работе о трудовых возможностях больных шизофренией в старости А. Г. Амбрумова и К. Н. Беляева (1965) приводят свои катамнестические наблюдения над 245 соответствующими больными в возрасте 65—89 лет с давностью заболевания от 30 до 50 лет. Часть этих больных находилась в загородном психиатрическом стационаре, часть проживала дома и находилась на учете психоневрологического диспансера. У этих больных установлена сравнительная редкость и малая выраженность общего и церебрального атеросклероза. Ни у одного из них не наблюдалось старческого слабоумия. Лишь у 15 больных отмечалась та или иная «сенильная симптоматика» — идеи ущерба и т. п. У 143 больных (из 245) в старости отмечалось заметное улучшение клинического состояния. У большинства из этих больных поведение стало более упорядоченным, улучшился контакт с окружающими. У 39 из этой группы больных состояние приближалось к «практическому выздоровлению». 101 больной (из 143) удовлетворительно работали дома или в лечебно-трудовых мастерских. У 19 больных (из 245) в старости наступило явное ухудшение клинического состояния с усилением шизофренической симптоматики и асоциального поведения, все они не работают. У остальных больных выраженных изменений в старости не наступило. Все же 31 больной этой группы выполняет ту или иную несложную работу. И. Я. Гуревич (1963), проанализировавший влияние инволюции на проявление и течение шизофренического процесса, отметил, что в группе больных шизофренией, у которых в молодости патологический процесс протекал в течение 15—20 лет вяло и малопродуктивно, в инволюционном возрасте заболевание обострилось и психотика стала манифестной. У другой группы наблюдавшихся автором больных шизофренический процесс впервые возник в возрасте 40—74 лет, причем характерным для них была слабая выраженность на первых этапах заболевания «собственно шизофренических симптомов». Автор в соответствии с взглядами С. Г. Жислина считает, что на клинической картине шизофрении, как начавшейся в молодом возрасте, так и впервые возникшей в инволюции, сказываются некоторые общие психопатологические закономерности, характерные для психических расстройств в позднем возрасте. Выше уже упоминалось, что частота возникновения и характер проявления различных синдромов в позднем возрасте имеют свои особенности. Это относится и к шизофрении. В частности, необходимо отметить, что вербальный галлюциноз и конфабуляторно-парафренный характер бреда чаще наблюдаются при шизофрении в позднем возрасте.
По Э. Я. Штернбергу (1965), даже при одном и том же заболевании, скажем шизофрении, видоизменение психопатологической симптоматики не столько зависит от возраста больного, сколько от того, в каком возрасте впервые манифестировало заболевание. Так, по данным И. Р. Лунинской (1965), чем позднее возникает при бредовой форме шизофрении синдром психического автоматизма, тем более выражены в нем сенсорно-сенестопатические проявления и менее выступают идеаторные автоматизмы. По наблюдениям Е. К. Молчановой (1966), шизофрении, впервые возникающие в старости, проявляются главным образом в галлюцинаторно-параноидном синдроме и приобретают непрерывное течение.
Мы недавно наблюдали больную 80 лет, у которой на фоне ясного сознания и сохранной интеллектуальной деятельности возникли стойкие слуховые галлюцинации с отдельными бредовыми истолкованиями, чувством гипнотического воздействия и др. Однако полная сохранность аффекта, наличие некоторой критики к болезненным переживаниям и весь облик личности больной не позволяют диагностировать у нее шизофрению. Навряд ли у людей в глубокой старости может впервые возникнуть шизофрения, если, понятно, не рассматривать сенильную деменцию как «Scizophrenia tardissima» (Meggendorfer, 1926).
Из приведенных кратких литературных данных видно, что само старение и старость, а также обычно присоединяющаяся у людей в старости церебральная патология (сосудистая) сказываются как на трансформации основной шизофренической симптоматики, так и на заболевании в целом. При этом следует учесть, что в одних случаях это влияние должно быть расценено как положительное, ведущее к повышению социальной адаптации больных, в других — как ухудшающее клинические проявления основного заболевания, к которым еще присоединяются симптомы органической деградации личности больных, что полностью их инвалидизирует. Чем определяется такое различное влияние старения и старости на проявление и течение шизофренического процесса у разных больных, пока еще не установлено.
Следующая история болезни иллюстрирует влияние старости на шизофренический процесс.
Наблюдение № 15. Больной П-в Г. А., 70 лет. В роду имелись душевнобольные (дядя и сестра). Сестра покончила жизнь самоубийством. Раннее развитие больного протекало нормально. Учился удовлетворительно. Был на медицинском факультете, но не закончил его, работал фельдшером. По характеру был упрямым, суровым, деспотичным, проявлял смолоду странности в поведении, отличался религиозностью. В прошлом болел возвратным тифом и сыпным тифом. В период блокады Ленинграда перенес алиментарную дистрофию, цингу. В 1945 г. лечился по поводу туберкулеза мезентериальных желез. Больной был женат, имел сына, в семье держался отчужденно. До 1941 г. работал, был заведующим аптечным ларем. В начале Великой Отечественной войны в поведении больного стали отмечаться большие странности. Целыми днями лежал в постели, старался не двигаться и не говорить, объясняя это тем, что таким образом сохранит свою жизнь, ибо доводит до минимума трату энергии. Часто воровал пайки жены и сына.
Подробностей о состоянии и поведении больного в период с 1941 по 1960 г. не имеется. Известно лишь, что жил в семье, но не работал, был на иждивении жены. В 1960 г. жена умерла от рака, и больной переехал в семью сына. Вскоре обнаружились грубые нарушения психической деятельности и поведения, и больного пришлось перевести в психиатрический стационар. С тех пор психотическая картина в основном уже мало менялась. В 1964 г. больной был переведен в психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
При поступлении и в дальнейшем у больного наблюдались: вялость, бездеятельность, безынициативность, почти весь день лежит в постели, фон настроения эйфоричный, отмечается переоценка своей личности, считает себя крупным ученым — Бехтеревым, Дарвином, известным писателем — Асеевым, Шолоховым. Мышление больного носит неупорядоченный характер, критика к своему заболеванию отсутствует полностью. Когда больному возражают — раздражается, возбуждается, однако скоро успокаивается, пребыванием в отделении не тяготится, в контакт с другими больными не вступает. Временами начинает бесцельно бродить по отделению, собирает бумажки, остатки пищи и др. Объяснить, для чего он это делает, не может. Иногда высказывает отдельные идеи ущерба. Ничем особенно не интересуется, газет не читает, радио слушает редко. За собой не следит, неряшлив. При расспросе больного, чем он собирается заняться после выписки из института, начинает высказывать нелепые фантазии: например, что поедет в Венецию, где грянет гром и сверкнет молния, а затем установит контакт с ангелами и т. п. Память и интеллект хотя и снижены, но не очень грубо. Если удается привлечь внимание больного к вопросу, то при настойчивом требовании можно добиться более или менее правильного ответа.
За время шестимесячного пребывания в стационаре института психотическое состояние и поведение больного были однообразны и мало менялись.
При неврологическом исследовании — симптомов органического поражения центральной нервной системы не выявляется. В спинномозговой жидкости ничего патологического не установлено. Пневмоэнцефалограмма показала резкое расширение обоих боковых желудочков головного мозга, причем правый шире левого. Подоболочечное пространство мало заполнилось воздухом, последний проник лишь в сильвиевы борозды, которые значительно расширены. По заключению рентгенологов, у больного выявлена резко выраженная внутренняя асимметричная водянка, атрофия коры височных долей. Электроэнцефалограмма показала диффузное снижение амплитуды потенциалов, более выраженное в теменно-затылочной области слева. Глазное дно и поля зрения в пределах нормы
При соматическом обследовании отмечались расширение сердца в поперечнике, глухие тоны сердца, колебания кровяного давления в пределах 120/80—150/80 мм рт ст. По данным рентгеноскопии грудной клетки, отмечается эмфизема легких, увеличение левого желудочка, расширение и уплотнение аорты. По заключению терапевта, больной страдает общим атеросклерозом II—III стадии, атеросклеротическим кардиосклерозом, эмфиземой легких.
Все лабораторные исследования (мочи, крови) ничего грубопатологического не выявили. По заключению уролога, у больного определяется аденома простаты.
В таком состоянии больной пробыл в отделении около полугода, и, несмотря на энергичное лечение (психотропными средствами), никакого сдвига в психотическом состоянии не наступило, поэтому он был переведен в психиатрическую больницу для хронически больных.
Из приведенного выше видно, что у человека с отягощенной психическими заболеваниями наследственностью, некоторыми особенностями характера и странностями в поведении в 47-летнем возрасте впервые обнаруживаются уже явные расстройства психической деятельности. Эти психические нарушения в основном заключаются в расстройстве мышления и личностных изменениях, однако еще в течение 20 лет он живет в своей семье и как-то адаптируется к окружающей обстановке. О том, как развивалось заболевание в течение 20 лет, подробных данных не имеется. Когда же больной в 1962 г. впервые был госпитализирован в психиатрическую больницу, то уже было установлено то психопатологическое состояние, которое сохраняется по настоящее время. Оно сводится к эйфорической апатии и другим личностным изменениям, непродуктивному мышлению и фантастическому конфабулезу. Грубых мнестико-интеллектуальных нарушений нет. Учитывая анамнез, проявления и развитие психотического состояния, можно с уверенностью диагностировать в данном случае шизофренический процесс, параноидную его форму. Установленные пневмоэнцефалографические и электроэнцефалографические отклонения в структуре и функции головного мозга не позволяют исключить этот диагноз. Для диагностики другого грубоорганического поражения головного мозга нет достаточных клинических данных. Отсюда следует, что отмеченные на пневмо- и электроэнцефалограммах изменения могут наблюдаться и при шизофрении.
Когда началось заболевание, установить с точностью нельзя. Наблюдавшиеся уже в молодом возрасте странности в поведении могли быть выражением особенностей характера больного, но не исключено, что это уже было результатом вялотекущего шизофренического процесса. Манифестировал же психоз в позднем (47-летнем) возрасте. Дальнейшее развитие психотического состояния детерминировалось как внутренними закономерностями шизофренического процесса, так и неспецифическими особенностями возрастной психопатологии.
