Старческие функциональные психозы - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Чтобы подчеркнуть, что в старости встречаются не только нарушения психической деятельности, протекающие с прогрессирующим слабоумием, но и с другими более или менее острыми обратимыми психотическими состояниями, стали говорить о «функциональных психозах в старости». Однако в этот термин вкладываются различные понятия. Одни авторы под ним имеют в виду любые «элементные» психотические состояния, встречающиеся у лиц в позднем возрасте, и относят к ним как эндогенные психозы, так и различные экзогенные (сомато- и психогенные) расстройства психической деятельности, протекающие с галлюцинациями, аффективными нарушениями, бредовыми состояниями и т. п. Но при таком понимании речь идет о расстройствах психической деятельности различного генеза, возникающих (впервые или повторно) в старости, не ведущих к слабоумию. Следовательно, это собственно психозы в старости, а не старческие психозы. Другие психиатры под функциональными психозами в старости понимают наступающие в более позднем возрасте «инволюционные психозы», особые поздние их варианты. Такие формы безусловно существуют. Однако нам представляется, что следует еще выделить собственно старческие психозы, т. е. обусловленные комплексом биологических и социально-психологических факторов старения, но протекающие с обратимыми психопатологическими синдромами.
В патогенезе таких психотических состояний атрофия головного мозга и связанная с ней более или менее легко выраженная деменция если и играет какую-нибудь роль, то не решающую. За это говорит возможность исчезновения психотического состояния даже при достоверно установленной атрофии головного мозга. Наш сотрудник М. Л. Гольдштейн (1966) у больных с депрессивными и галлюцинаторно-бредовыми психозами в старости при пневмоэнцефалографическом исследовании выявил выраженные явления атрофии головного мозга, однако это не мешало всем этим больным поправиться. Это дает достаточное основание считать, что если атрофия головного мозга и играет известную роль в генезе указанных психотических состояний, то во всяком случае не определяющую.
Rotschild (1945), Ferraro (1959), Williams и Iaco (1958) и др. считают, что повреждение мозга само по себе не ведет к психозу. Об этом будет сказано подробнее в главе о патогенезе.
В. М. Бехтерев уже очень давно указывал, что расстройства психической деятельности детерминируются не столько деструкцией мозговой ткани, сколько нарушенной деятельностью морфологически не пострадавшего головного мозга.
Даже старческую деменцию многие современные авторы связывают не только и не столько с атрофией коры головного мозга, сколько с добавочными функционально-динамическими патогенными факторами.
Если все это верно в отношении старческого слабоумия, то еще в большей степени это относится к расстройствам психической деятельности у людей в старости, протекающим без слабоумия или на фоне нерезко выраженного снижения интеллектуальной деятельности. Однако из всего сказанного не следует, что старческая атрофия головного мозга не играет никакой роли в патогенезе функциональных психозов позднего возраста и что она не сказывается на клинических проявлениях этих заболеваний. По течению же эти психотические состояния (аффективные нарушения, галлюцинаторные проявления, бредовые состояния) принципиально обратимые, и практически они часто дают полное практическое выздоровление.
Следующие три истории болезни могут служить примером подобных старческих расстройств психической деятельности.
Наблюдение № 26. Больная П-ро А И , 71 год.
Отец больной вспыльчивый, неуравновешенный человек, злоупотреблявший алкоголем Младшая сестра в 48-летнем возрасте заболела психически, заболевание диагностировалось как инволюционная депрессия. Около года находилась в стационаре, затем поправилась Больная росла и развивалась нормально. Училась удовлетворительно, окончила 7 классов гимназии. Рано (17 лет) вышла замуж и была домашней хозяйкой. За всю свою жизнь работала всего — 6 лет кассиром. Менструальный цикл начался в 16 лет, протекал нормально, менопауза с 48 лет, без каких-либо осложнений. Семейная жизнь сложилась удачно, имеет двоих детей и внуков. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, операцию по поводу грыжи, варикозное расширение вен, частые гриппы, изредка ангины
В жизни было много психотравм. По характеру всегда была несколько тревожной, беспокойной, суетливой, но вместе с тем была работоспособной, деятельной, хотя при трудностях терялась, не умела постоять за себя. Плохо переносила всякие перемены и новшества Беспричинных колебаний настроения не отмечала После смерти мужа (7 лет тому назад) жила одна в собственном домике с маленьким приусадебным участком, где она хозяйничала. Чтобы не быть совсем одинокой, впустила к себе жиличку Летом 1964 г дети, проживающие в Ленинграде, стали уговаривать больную продать домик и переехать в Ленинград, чтобы жить общей семьей. Больная разволновалась, стала взвешивать все «за» и «против» такого шага Долго колебалась, не решалась, без конца советовалась и наконец решилась и переехала в Ленинград. По переезде отдала детям вырученные деньги, поселилась с младшим сыном и его семьей (2 человека) в большой квартире, где было много жильцов. Больная стала волноваться, раздражаться, огорчал ее и плохой ленинградский климат, и неприветливость соседей, и недостаточная внимательность детей. Все чаще стала вспоминать свою прежнюю спокойную жизнь в провинции, где она была хозяйкой и все делала по своему усмотрению. Огорчалась содеянным, появились тоска, тревога, беспокойство, плохой сон, недостаточный аппетит и т. п. За последнее время состояние еще более ухудшилось, и 17/XI-1965 г. она поступила в гериатрическое отделение Института им. В. М. Бехтерова.
При поступлении сознание ясное, полностью ориентирована Охотно отвечает на вопросы, настроение снижено, недовольна помещением в психиатрический стационар, жалуется на свою судьбу, на чувство слабости, на «неудачную старость». Идей самоуничижения и самообвинения нет, упрекает себя лишь в том, что послушалась детей и переехала в Ленинград. Нарушений внимания, памяти, восприятий не отмечается. Нет заторможенности.
При неврологическом обследовании выявлялись рассеянные микросимптомы органического поражения головного мозга Со стороны соматической отмечались холецистит, нерезкие явления общего атеросклероза с недостаточной пульсацией артерий нижних конечностей. Рентгенография позвоночника показала остеохондроз некоторых грудных позвонков. Обычные лабораторные исследования никакой грубо выраженной патологии не выявили По заключению отиатра, у больной отмечалась возрастная тугоухость. По заключению окулиста — помутнение хрусталика по типу старческой катаракты. Гинеколог установил возрастные изменения в гениталиях
В дальнейшем в картине болезни стали все более выступать явления печали, грусти и легкой тревоги. Вместо сожаления о содеянном стала выступать озабоченность своим будущим Не хочет быть в тягость своим детям. Тоски, страхов не отмечалось. Несколько вяловата Стала тяготиться своим пребыванием в отделении, но и выписки боялась Говорит, что «умом» понимает недостаточную обоснованность своих опасений, но не может справиться с собою. Психотерапевтические беседы оказывали благоприятное влияние на ее состояние. После 5-месячного пребывания в отделении и проведенного лечения антидепрессантами и психотерапией состояние больной значительно улучшилось, и она была выписана домой практически здоровой.
Как же следует расценить психическое заболевание у данной больной? Клинико-психопатологические особенности депрессивного синдрома (который может быть обозначен как астено-депрессивный), отсутствие заторможенности, идей самоуничижения и самообвинения, утренне-вечерних колебаний в состоянии и др., особенность выхода из депрессии, положительная реакция на психотерапию, отсутствие в анамнезе указаний на наличие беспричинных колебаний настроения и др. не позволяют эту депрессию рассматривать как эндогенную, как поздний дебют МДП. Но из этого вовсе не следует, что эндогенный фактор не играет никакой роли в генезе заболевания. Из анамнеза известно, что сестра больной страдала инволюционной депрессией. Возникает вопрос, нельзя ли и у нашей больной диагностировать инволюционную депрессию, поздний ее вариант, который, как известно, протекает с вялостью. Вместе с тем слишком уже поздний для начала инволюционной депрессии возраст, отсутствие в клинической картине резко выраженной тревоги, ипохондрических идей, бреда, а также форма реакции на терапию не позволяют удовлетвориться этим диагнозом. Уже эти дифференциально-диагностические трудности приводят нас путем исключения к диагнозу «реактивная депрессия». За этот диагноз говорит и анамнез, и клиническая картина, и реакция на терапию. Однако из анамнеза не явствует, чтобы эту больную можно было отнести к реактивно-лабильным личностям. Подобных реакций у этой больной раньше никогда не было. Лишь старение и старость так изменили и личность больной, и ситуацию, и форму реакций, что можно говорить об особой форме старческой депрессии, близкой к тому, что некоторые зарубежные авторы именуют «экзистенциальной депрессией» (Hafner, 1954). Интересно, что Lange (1934) описал у старых людей возникновение депрессии после переезда в другие места и обозначил ее как «Umzugsdepression».
Следовательно, заболевание нужно рассматривать не просто как реактивную депрессию в старости, а как старческую депрессию, в генезе которой наряду с некоторыми наследственными предрасположениями и преморбидными особенностями личности основную роль играют факторы биологического и социально-психологического старения. Эти последние создали как почву и предпосылки, так и причину и условия для возникновения депрессивной реакции.
Данное наблюдение представляет, на наш взгляд, не только диагностический интерес, но и показывает роль психотерапии в лечении старческих функциональных психозов.
Наблюдение № 27. Больной Ф-в, 90 лет.
Со стороны наследственности ничего патологического отметить нельзя. Больной рос и развивался нормально, рано лишился родителей, мальчиком уже работал пастухом, жил со сводным братом. В 16 лет переехал в столицу, где много лет работал извозчиком Во время первой мировой войны служил в кавалерии. Ранений, контузий не имел После войны и революции работал на конном заводе, а затем переехал в сельскую местность, где приобрел домик с приусадебным участком, хозяйничает там до сих пор Живет со второй женой, которой в настоящее время 80 лет Имеет детей от первого и второго брака, которые живут в другом городе В прошлом редко болел, тяжелых заболеваний не переносил По характеру всегда был спокойным, общительным, жизнерадостным, но обиды тяжело переносил и долго помнил. Всегда стремился «жить правильно» К жене относился хорошо, любил и уважал ее. Условия жизни хорошие, получает пенсию и продает мед из своих ульев Два года тому назад стал замечать, что жена хуже к нему относится, отказывается от интимной близости с ним Стал обижаться, что она «не подпускает его к себе». В то же время обратил внимание, что жена после базара, куда едет продавать мед, привозит меньше денег, чем раньше. Стал подозревать, что она кому-то деньги отдает. Когда же к соседке приехал молодой 30-летний племянник, о котором жена отозвалась как о хорошем парне, больному «стало ясно», что жена отдает деньги молодому соседу за то, что тот сожительствует с ней. Устраивал сцены ревности жене, часто ссорился с ней, следил за каждым шагом ее. Ночью стал дежурить у калитки соседки. Однажды после сцены ревности и ссоры нанес жене ножевые ранения и сам совершил попытку к самоубийству. Из соматический больницы, куда он был доставлен, после соответствующего лечения больной был переведен в психиатрическую больницу.
При поступлении и в дальнейшем спокоен, приветлив, общителен, охотно рассказывает о своей жизни и событиях прошлого Эмоционально-адекватно реагирует на свой поступок. Считает, что так поступать нельзя было, но его довели до «такой страсти» Вместе с тем абсолютно убежден, что жена ему изменяет с молодым соседом, она опозорила его. Не поддается никаким разубеждениям. На указание, что жена глубокая старуха, отвечает, что она еще «здоровая и кругленькая», к этому добавляет, что «за деньги люди все сделают». Утверждает, что раньше никогда не был ревнивым и даже не допускал такой возможности. Сам он никогда в этом отношении не грешил О своих ревнивых подозрениях и идеях в отделении сам не говорит, но при расспросе высказывает пышный бред ревности. Спонтанно же он временами высказывает беспокойство о своем хозяйстве, о пенсии и т. п. Память на недавнее и далекое прошлое хорошо сохранена Интеллектуальных нарушений выявить не удается, запас житейских знаний большой С интересом слушает радио, дает правильную оценку политическим событиям Вежлив, дисциплинирован, устанавливает хорошие взаимоотношения с больными, опрятен, собран, аккуратен Сам считает смешным, что 90-летний старик ревнует 80-летнюю жену, но все же убежден в правильности своего подозрения и в тяжести нанесенной ему обиды.
В невро-соматическом статусе никаких грубых отклонений от возрастной нормы установить нельзя. Отмечаются лишь небольшой тремор пальцев рук и старческая катаракта, больше выраженная справа.
После лечения седативными средствами и небольшими дозами аминазина (до 100 мг в сутки) больной стал спокойнее говорить о своей обиде, допускает, что «переборщил», начал тяготиться пребыванием в больнице и настаивать на выписке. Был выписан на попечение сына Проведенное через 2 года катамнестическое обследование показало, что он спокойнее относится к жене, но не доверяет ей больше продажу меда.
История и особенности заболевания у данного больного представляют значительный интерес в разных направлениях. Любопытен склад характера человека, сформировавшегося в конце прошлого века, с его пониманием и отношением к собственности, супружеской верности, мужскому достоинству. Необычным является возраст героев «любовной драмы». Интересен генез психического заболевания и его фабулы. У здорового девяностолетнего мужчины, хорошо сохранившегося физически и интеллектуально, живущего в хороших семейных и материально-бытовых условиях, возникает расстройство психической деятельности в форме бреда ревности.
Как указывает сам больной, толчком для возникновения недовольства женой и ревнивых подозрений явился факт отказа ему в супружеской близости. Считая свою жену смолоду интересной женщиной, моложе себя на 10 лет, больной все годы совместной жизни старался, по его словам, «не ударить лицом в грязь». Пренебрежение им как мужчиной он считает глубоким оскорблением. Хорошее здоровье и размеренная жизнь не дали ему (как и жене) ощущения старости и переживания ушедшей молодости с соответствующим изменением отношения к половой жизни. Больше года он был обижен, однако никаких эксцессов не было. Когда же он стал замечать, что жена не привозит столько денег с базара за выручку от продажи меда, сколько раньше, недовольство ею начинает нарастать. Больного огорчает и волнует падение цен на мед, он обвиняет жену, что та плохо торгует. Однако он все эти факты еще не объединяет. Лишь когда приехал к соседу племянник, «бравый молодец», который напомнил ему его собственную молодость кавалериста, все факты получили законченную логическую структуру. «Стало ясно», что жена изменяет ему с этим парнем и за это платит деньги. Такие мысли вскоре получили подкрепление в добавочных «фактах», и они стали убеждением. Аффективное напряжение у больного достигло такого накала, что он пытался убить жену и себя.
В данном наблюдении бред ревности и идеи ущерба тесно переплетаются. Они вытекают из личностных особенностей больного и ситуации, важным звеном которой является старость и связанные с ней биологические и социально-психологические пертурбации. Хотя больной и не дементен, но общее старческое снижение интеллектуальной деятельности способствует формированию бреда. Поэтому нам представляется, что наиболее адекватной будет диагностика очень позднего варианта «инволюционного бреда ревности», или в отношении больного в 90 лет правильнее говорить о старческом бреде ревности. Речь идет о так называемом «функциональном психозе» в старости.
Наблюдение М 28 Больная С-на М. И , 87 лет
Со стороны наследственности ничего патологического. В роду много долгожителей. Росла и развивалась нормально, училась хорошо, но мало. Менструальный цикл с 14 лет, протекал нормально. С 48 лет менопауза, климактерический период проходил без осложнений Была замужем, имеет двух взрослых детей, внуков Муж умер, живет с детьми. Последнее время происходят семейные конфликты, больная тяготится тем, что является обузой для семьи.
Перенесла детские инфекции, без осложнений. Никакими тяжелыми заболеваниями не страдала Лишь за последние 2—3 года стал падать слух на оба уха, особенно справа. Поведение больной было упорядоченным, полностью ориентировалась во времени и окружающей обстановке. Помогала по хозяйству, ухаживала за внуками.
Около полугода тому назад у больной возникли слуховые галлюцинации. Стала слышать устрашающие ее голоса с обвинениями и угрозами в ее адрес. Голоса эти громко раздаются из смежной комнаты, с улицы. Ясно различает 5 голосов (4 мужских, один женский) незнакомых ей людей Особенно часто она слышит, что «сын арестован» Больная волнуется, плачет, не понимает, что же ее сын «сотворил». Временами голоса ей говорят, что она сама «убила сына», плачет, оправдывается. Когда она молчит, галлюцинации бывают редко, когда же говорит, «голоса» ярки, перебивают ее мысли.
На высоте галлюцинаций больная к ним не имеет никакой критики, аффективно их переживает, плачет, тревожится. Когда галлюцинации исчезают и больная успокаивается, появляется и известная критика. За последнее время стала слышать песни
Кроме описанных слуховых галлюцинаций, у больной не выявляется других заметных нарушений психики. Память у нее вполне удовлетворительная, интеллектуальная деятельность и личностные особенности без выраженных отклонений от нормы.
В нейро-соматическом статусе отмечаются лишь свойственные старческому возрасту изменения Кровяное давление колеблется между 120/80 и 135/90 мм рт. ст. Под влиянием психотерапии наступило улучшение.
Как следует понимать генез наблюдающихся у этой больной слуховых галлюцинаций? У нас нет никаких клинических оснований считать их инфекционными, соматогенными, сосудистыми. Вернее всего думать, что явления общего старения, снижение слуха, а также психогенные факторы, связанные со старостью и изменившимся бытием, привели к заболеванию. За это говорит и фабула «голосов», и положительная реакция на психотерапию.
Приведенные истории болезни иллюстрируют те психотические состояния, которые, на наш взгляд, должны быть расценены как «старческие функциональные психозы».
Переходим к изложению 3-й группы психозов — «сосудистых психозов в старости».
