Маниакально-депрессивный психоз - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Видео: Шизофрения, биполярное расстройство, аутизм: аутоиммунные заболевания?
Видео: Психические нарушения при нервной анорексии
Известно, что одни психиатры склонны чрезмерно расширять рамки этой выделенной Крепелином нозологической формы и относить к ней почти все аффективные психозы. Другие — всячески суживают ее, выделяя из МДП различные по генезу и проявлениям расстройства аффективной жизни. Указанное расхождение во взглядах сохраняется и в гериатрической психиатрии. Одни исследователи склонны почти все аффективные нарушения (депрессивные и маниакальные), впервые возникающие в позднем возрасте, относить к поздней манифестации МДП. Другие же ограничивают это понятие, выделяя из него не только аффективные расстройства экзогенной и психогенной природы, но и специальные гериатрические формы (предстарческие и старческие). На вопросе о правомерности выделения этих последних групп в качестве самостоятельных нозологических форм и об их отношении к МДП в дальнейшем остановимся подробнее. Здесь же мы только укажем, что безусловно встречаются случаи, когда даже в 80 и больше лет впервые возникают депрессивные и маниакальные состояния, которые по своим клиническим особенностям могут и должны быть отнесены к МДП (С. Г. Жислин, 1965- Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский, 1959- Ю. Е. Рахальский, 1960- М. Л. Рохлина, 1966- Р. Г. Илешева, 1964, и др.). Однако при этом не следует упускать из виду, что и эта (как и многие другие) психиатрическая ««нозологическая форма» не имеет строго очерченных границ и является эвристическим понятием относительного (условного) значения.
Так или иначе, гериатров-психиатров занимают вопросы об особенностях клинических изменений, отмечаемых в позднем возрасте у больных, заболевших смолоду, и их сопоставлении с больными, впервые заболевшими МДП на разных этапах инволюции.
Так как описанию клинико-психопатологических особенностей различных депрессивных синдромов нами посвящена специальная монография: характерные особенности депрессивных и маниакальных синдромов у больных позднего возраста независимо от их этиологии изложены выше (В. Л. Ефименко), то остановимся, и то лишь вкратце, на маниакально-депрессивном психозе.
Что маниакально-депрессивный психоз, в особенности его депрессивная фаза, претерпевает у больных в предстарческом и старческом возрасте различные изменения в проявлениях и течении, известно уже давно, они неоднократно описывались. Общеизвестно, что в старости в депрессивной фазе чаще выступают проявления тревоги и страха, чаще наблюдаются ипохондрические и тревожно-бредовые проявления, ярче выражен синдром Котара, удлиняется срок отдельных фаз, затягивается заболевание в целом, ухудшается прогноз. Однако следует подчеркнуть, что такая трансформация имеет место не у всех больных. Мы неоднократно отмечали у своих пациентов, страдавших МДП и многие годы находившихся под нашим наблюдением, различные отклонения от вышеописанных «закономерностей». У некоторых из них наблюдались депрессивные фазы и более «меланхоличные», т. е. с меньшей выраженностью тревоги, и более короткие, чем имевшие место в молодости. То же можно сказать и в отношении маниакального синдрома. У некоторых больных маниакальная фаза в молодом и старом возрасте мало чем отличается друг от друга. Все сказанное здесь относится и к формам МДП, впервые возникшим в предстарческом и старческом возрасте. Наряду с больными, у которых в той и другой фазе маниакально-депрессивный психоз явно проявляется отпечаток «сенильности» в виде деформирующей основную или добавочной симптоматики, наблюдались и такие, у которых фазы были, если можно так выразиться, классическими по проявлениям, течению и исходу. Такие больные, понятно, уже определенно могли быть отнесены к МДП, причем такое «чистое» проявление заболевания имело место у некоторых больных, несмотря на убедительное наличие церебрального атеросклероза.
Тем не менее такие наблюдения не опровергают основного положения, что биологические и социально-психологические изменения, наступающие у людей в позднем возрасте, сказываются на клинических особенностях различных заболеваний, в том числе и МДП.
Как и при шизофрении, это влияние при МДП зависит не только и не столько от наличного возраста больного, сколько от того, в каком возрасте впервые дебютировало заболевание (М. Л. Рохлина, 1965). Первично возникающая в позднем возрасте фаза МДП протекает нередко атипично, причем имеются определенные корреляции между особенностями психопатологических симптомокомплексов и возрастным периодом (пресенильным или сенильным). Однако и эти интересные, в основном правильные, наблюдения нельзя установить у всех больных. От чего зависят отмечающиеся у больных МДП в позднем возрасте различия в проявлениях и течении отдельных фаз заболевания в целом, еще не уточнено.
Нижеприводимые истории болезни иллюстрируют особенности депрессивных и маниакальных фаз МДП в старости.
Наблюдение № 16. Больная Г-ч Р. И, 80 лет. В роду были психически больные. У дяди и у сына диагностировался маниакально-депрессивный психоз. Больная развивалась нормально, училась хорошо. Менструальный цикл с 15 лет, протекал нормально. Менопауза с 50 лет. Климакс протекал без осложнений. Рано вышла замуж, имеет сына и дочь. Семейная жизнь сложилась удачно. Но муж умер во время блокады Ленинграда. С тех пор больная живет у своей дочери. По характеру была спокойной, энергичной, общительной. Из перенесенных заболеваний отмечает лишь брюшной тиф, других серьезных заболеваний не было.
Впервые заболела психически в 1934 г, имела место депрессивная фаза с меланхолическим синдромом. Длилась фаза около года. В дальнейшем в течение 24 лет была практически здорова, лишь изредка отмечались колебания настроения. Все эти годы была деятельной, помогала дочери в ведении домашнего хозяйства. В 1958 г. после заболевания сына опять возникла депрессивная фаза, которая выражалась в тоске, тревоге, депрессивных идеях, однако все эти симптомы были нерезко выражены, и больная не госпитализировалась. Длилась эта депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза около 4 месяцев, и больная постепенно полностью поправилась. Однако в июле 1959 г. ее состояние опять ухудшилось, возникло угнетенное настроение, тревога, идеи виновности, и больная была госпитализирована в стационар Института им В. М Бехтерева.
В отделении у больной был установлен характерный меланхолический синдром с нерезкой заторможенностью, тоской, вторичной тревогой и идеями самоуничижения и виновности. Она «пустое место», должна быть «выброшена на свалку», все это она заслужила и во всем сама виновата. Постепенно стала нарастать тревога, металась по палате, причитывала, заламывала руки, ее «хотят опозорить», «куда-то увезут, уничтожат». На высоте тревоги у больной никакой критики к своим высказываниям не было, но когда несколько успокаивалась, появлялась критика к болезни- просила ее лечить. Из нарушений интеллектуальных функций отмечалось лишь нерезкое снижение памяти на недавние события.
Ввиду нарастания тревоги и отсутствия эффекта от примененного лечения (антидепрессантами) больной был проведен курс электросудорожной терапии, который больная, несмотря на старческий возраст (75 лет), легко перенесла, она вышла из депрессивной фазы и как практически здоровая была выписана домой.
В течение 5 лет (до осени 1965 г) больная чувствовала себя хорошо и помогала дочери по хозяйству. С осени 1965 г. ее настроение опять начало снижаться, стала грустнее, апатичнее, но все же оставалась дома. С июня 1966 г. депрессия углубилась, и 28/IX 1966 г. больная поступила в гериатрический стационар Института им В. М Бехтерева. Со стороны психики отмечается синдром «тихой депрессии», больная грустна, опечалена, тихо лежит в постели, мало общается с окружающими, старается быть незаметной. Изредка возникают легкая тревога, неопределенные опасения. Антидепрессанты заметного эффекта не дают, болезнь принимает затяжной и однообразный характер.
В состоянии нервной системы и внутренних органов грубых отклонений от нормы не устанавливается. Несколько нарушен сон и аппетит, в остальном все невросоматические изменения укладываются в возрастную норму Электроэнцефалограмма показала, что при закрытых глазах во всех участках коры доминирует регулярный, хорошо выраженный, устойчивый по амплитуде и частоте альфа-ритм- бета-ритм небольшой амплитуды выявляется только в передних участках коры Межполушарной асимметрии нет. Биоэлектрическая реакция на свет и звук умеренно выражена.
В диагностическом отношении данное заболевание, несмотря на то, что первая депрессивная фаза возникла у больной в 50-летнем возрасте, должно быть отнесено к маниакально-депрессивному психозу. За это говорят наследственность, преморбидные особенности личности, характер и течение депрессивных состояний. Несмотря на сравнительно позднее начало заболевания, депрессивные фазы в основном проявляются в форме меланхолического синдрома. Тревога в тех фазах, когда она наблюдается, выражена нерезко и носит вторичный характер. Выходит больная из каждой фазы в полное практическое здоровье, несмотря на глубокую старость. Отмечающееся снижение памяти вполне соответствует возрастной норме. В настоящее время депрессивная фаза протекает на астено-абулическом фоне и несколько больше выступают мнестико-интеллектуальные нарушения. Продолжительность фаз у данной больной была различной: первая длилась 10—12 месяцев, вторая — 4—6, третья — 6—8 месяцев, и лишь последняя приобретает затяжной характер. Частота фаз как бы нарастает. Если между первой и второй фазами прошло свыше 30 лет, то за последние годы они стали возникать чаще. Обращает на себя внимание у этой больной недостаточная эффективность от применения антидепрессантов и быстрый хороший успех ЭСТ.
Особенности влияния позднего возраста на проявление и течение данного заболевания хотя и выступают, но не в очень заметной степени. Обращает также на себя внимание, что у больной имеет место нормальная электроэнцефалограмма. Ни глубокая старость, ни наличие МДП заметно не сказались на электрической активности головного мозга.
Наблюдение № 17. Больной Р-кий Ю. Ю., 81 год.
Наследственность нервно-психическими, сосудистыми и обменными заболеваниями не отягощена. Родился в срок, развивался нормально. Имеет музыкальное образование, окончил консерваторию, преподает музыку, пение. Перенес детские инфекции, болезнь Боткина, тромбофлебит, холецистэктомию. В 1942 г. в Ленинграде голодал. Было много психотравм. По характеру — спокойный, уравновешенный, общительный, энергичный, настойчивый. Последние годы стал раздражительным и вспыльчивым. Был женат, семейная жизнь протекала благоприятно. Несколько лет тому назад умерла жена. Проживал с детьми. Продолжал все время свою работу. В декабре 1964 г. умерла старшая дочь. Тяжело переживал постигшее его несчастье. Три дня был угнетен, «жить не хотелось», ухудшился сон. На 4-й день состояние и поведение больного резко изменились. Стал повышенно активным, многоречивым, шумливым, расторможенным, пел на улице, в трамвае. Временами был гневлив, агрессивен, вступал в конфликты с соседями. Сон резко нарушился.
В таком состоянии несколько месяцев лечился амбулаторно, а затем был госпитализирован во 2-ю ленинградскую психиатрическую больницу.
Первое время в больнице отмечается характерный маниакальный синдром: поет, декламирует, многоречив, настроение приподнятое, переоценивает себя, ассоциации текут быстро, временами мышление инкогерентное. Такое состояние длилось несколько месяцев, затем постепенно наступило успокоение, и стали выступать явления астении. Однако через месяц опять возникло маниакальное состояние, менее резко выраженное. В таком состоянии больной был переведен в психиатрическое отделение Института им В М Бехтерева.
В отделении спокоен, упорядочен, приветлив, о своем заболевании хорошо помнит, однако настоящей критики к перенесенному заболеванию еще нет. Все пытается «объяснить», логически оправдать. Вместе с тем отмечает, что был «слишком веселеньким». Удастся установить явления астении и нерезкое снижение памяти и интеллектуальной деятельности. Симптомов органического поражения нервной системы установить нельзя. Со стороны соматической отмечается некоторое повышение кровяного давления — 155/100— 160/110 мм рт ст Терапевт установил нерезко выраженные симптомы общего и коронарного атеросклероза Электрокардиограмма показала отклонение электрической оси сердца влево, синусовую тахикардию, гипертрофию обоих желудочков. Окулист установил гипертензивную ангиопатию сетчатки. Уролог диагностировал аденому простаты. В остальном грубых отклонений от нормы нет. На электроэнцефалограммах на фоне хорошо выраженного, но депримированного альфа-ритма определяется наличие патологических форм биопотенциалов, указывающих на нейродинамические нарушения в глубоких отделах мозга.
Таким образом, у человека без отягощенной наследственности и без каких-либо заметных особенностей характера и личности в 80-летнем возрасте в связи с психотравмой (смерть дочери) наступает депрессивное состояние, длящееся три дня, а затем возникает маниакальный синдром, который длится около 8 месяцев и заканчивается практическим выздоровлением. Отмечается лишь «неврастенический синдром» который можно увязать с сосудистой патологией (общей и церебральной). Сам факт возникновения маниакального синдрома впервые в 80-летнем возрасте после тяжелой психотравмы заслуживает большого внимания и представляет клинический интерес.
Встает вопрос о клинико-нозологической сущности заболевания у этого больного. Дебют психоза после 3-дневной депрессии в первую очередь позволяет предполагать, что заболевание следует расценивать как маниакально-депрессивный психоз. Первичное возникновение депрессивных и маниакальных фаз МДП в начале девятого десятилетия хотя и встречается редко, однако возможно. Следует подчеркнуть, что в проявлении и течении самого маниакального синдрома, если не считать некоторой астении, которую можно объяснить нерезким сосудистым патологическим процессом, выраженных особенностей уловить не удается.
Не совсем характерным для МДП представляется отсутствие соответствующей наследственности, конституции и темперамента. Отсутствие указаний на колебания настроения в прошлом не дает возможности расценивать 3-дневную депрессию как фазу МДП. Во 2-й психиатрической больнице диагностировался «маниакальный синдром сосудистого генеза». Известно, что одни авторы считают сосудистую патологию лишь условием, выявляющим конституциональное предрасположение, и говорят в таких случаях о «гомономной реакции». Другие — рассматривают патологический сосудистый процесс как основную причину возникновения аффективного психоза. Возможно и то, и другое. Однако в данном случае сосудистая патология нерезко выражена, а преморбидные характерологические особенности нельзя обозначить как гипертимные. Приписывать самому возрастному фактору какую-нибудь этиологическую роль в возникновении маниакального синдрома не представляется возможным, однако неясно, почему до этого периода жизни «возможное» не стало «действительным». Следовательно, фактор старости играет какую-то особую, еще невыясненную роль. Дифференцируя все вышеуказанные диагностические возможности, приходится выбрать наиболее подходящий (но недостаточно доказанный) для данного «случая» диагноз — маниакально-депрессивный психоз (маниакальная фаза) в старости.
С этим диагнозом больной выписан домой во вполне удовлетворительном состоянии. По катамнестическим данным, у больного через год, опять под влиянием психотравмы, возникло маниакальное состояние, что в известной мере подтверждает диагноз маниакально-депрессивного психоза.
