Применение психотропных средств - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Видео: УК РФ, статья 63, Обстоятельства, отягчающие наказание, Уголовный Кодекс ФЗ №63
Применение психотропных средств в старческом возрасте.
Когда в позднем возрасте возникают острые психотические проявления, то в терапию, направленную на соматическую основу заболевания, включаются современные психотропные средства. Не останавливаясь на общих вопросах современной психофармакологии, коснемся лишь вопросов, связанных с их применением в позднем возрасте.
В связи с выделением особой области медицины — гериатрии, которая изучает особенности возникновения, проявления и течения различных болезней в позднем возрасте и разрабатывает мероприятия по их лечению и предупреждению, возникла и стала разрабатываться особая возрастная (старческая) фармакология, которую еще Erenberg (1923) предложил именовать «биорейтической». Биологические возрастные сдвиги, в частности уменьшение содержания воды в клетках и тканях, изменение их биохимизма, снижение барьерных и резерптивных, а также рецептивных свойств мозга, падение приспособительных возможностей и т. п., не могут не сказаться на характере влияния лекарственных средств в старости. Арнольди еще в XIII веке указал, что пожилые люди гораздо более чувствительны к лекарственным веществам, чем молодые. Этому вопросу уделяется большое внимание (Freman, 1963- Leake, 1963- Lifschitz u. Klein, 1963). У нас в стране, как известно, вопросам «гериатрической фармакологии» уделяют большое внимание Н. В. Лазарев й его ученики.
Как же следует лечить различные психотические состояния в старости и собственно старческие психозы? Раньше всего нужно подчеркнуть, что там, где это возможно, лечение в первую очередь должно быть этиологическим и патогенетическим. Помимо этого, у всех больных показано применение общеукрепляющих средств, средств, повышающих неспецифическую резистентность организма. Всем больным целесообразно также назначать лекарства, содействующие улучшению общего и мозгового кровообращения. Вообще соматическому состоянию такого рода больных должно быть уделено особенно большое внимание. Крайне важна правильная организация режима, диеты и т. п. Однако, несмотря на очень большое значение такого ухода и лечения, одни эти мероприятия часто оказываются недостаточно эффективными.
В первую очередь речь идет о так называемых психотропных веществах, получивших за последние годы широкое распространение как в психиатрии, так и в общей медицине. Как известно, в настоящее время уже накопилось значительное количество различных психотропных средств, и каждый день продолжают появляться новые. Грубо схематично принято различать следующие две большие группы психотропных веществ.
- я — психолептики — это вещества, снимающие психическое напряжение, тревогу, страх, психомоторное возбуждение, т. е. это успокаивающие средства. Психолептики в свою очередь делятся на транквилизаторы и нейролептики. Транквилизаторы — это слабо и мягко действующие седативные средства. К ним относятся мепробаматы (мепротан, андаксин), триоксазин, либриум (элениум), бенактизин (суавитил, амизил) и др. Все эти средства именуются малыми транквилизаторами. Нейролептики являются «большими транквилизаторами» со значительно более глубоким успокаивающим эффектом. К ним относятся фенотиазины (аминазин, пропазин, стелазин, френолон, нозинан и др.), а также резерпин, галоперидол и многие другие.
- я — психоаналептики — это вещества, возбуждающие, стимулирующие, энергизирующие. Они снимают угнетение и вызывают бодрость и хорошее настроение. Психоаналептики также делятся на две группы: стимуляторы и антидепрессанты. Стимуляторы — это вещества, повышающие тонус и активность нервной деятельности, дающие ощущение бодрости, повышающие работоспособность. К ним относятся бензедрин (фенамин), риталин (центедрин), мератран и др. Антидепрессанты или тимолептики — это средства, снимающие депрессию, тоску, моторную скованность (меланхолию), улучшающие настроение, самочувствие. К антидепрессантам относятся имипрамин (тофранил, мелипрамин), триптизол, так называемые ингибиторы моноаминоксидазы (нардил, марплан, ниамид и др.). К антидепрессантам следует также отнести, как показали проведенные в Институте им. В. М. Бехтерева исследования и наблюдения, хлорацизин (Е. Л. Щелкунов, 1963- А. А. Бажин, Ю. Л. Нуллер, 1963). Само собою понятно, здесь упомянуты лишь наиболее употребительные психотропные средства.
Из приведенных кратких данных о фармакологическом эффекте отдельных психотропных средств видно, что они направлены на те или иные психопатологические симптомокомплексы и психотические состояния. Более того, они «нацелены» на снятие того или иного психотического симптома в самом симптомокомплексе расстройств психической деятельности при тех или иных нозологических формах заболевания. Поэтому в дальнейшем изложении особенностей применения психотропных средств у больных с нарушениями психической деятельности в старости коснемся наиболее часто встречающихся в этом возрасте психопатологических симптомов и синдромов.
Если начать с легких нарушений психической деятельности, не достигающих степени психоза, нередко наблюдающихся у стариков, то они, с одной стороны, выражаются в слабости, вялости, инертности, сомноленции и т. д., с другой — в раздражительности, легкой возбудимости, тревожности, суетливости и т. п. При первых рекомендуются легкие психотонические средства и стимуляторы: малые дозы центедрина, еще меньшие дозы фенамина, хороший эффект оказывает синтезированный в ГДР периферии (теофедрин). Следует еще отметить стимулятор динол (Deanol, Deaner), который является аналогом холина, но в отличие от последнего хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Moriarty и Mebane (1962) отмечали от приема больными в старости 1—2 таблеток по 25 мг этого вещества хороший стимулирующий эффект. Старые люди обычно повышенно чувствительны к стимуляторам, поэтому они должны применяться недолго (7—10 дней), в малых дозах и в первую половину дня, так как иначе могут нарушить сон.
При преобладании раздражительности, суетливости, ночного беспокойства и т. п. рекомендуются транквилизаторы: мепротан, амизил, а также другие седативные средства — бехтеревская микстура, препараты валерьяны и т. п. Эти средства также должны даваться в уменьшенной дозировке. У некоторых больных с выраженной ночной спутанностью и возбуждением хороший эффект дает комбинация больших доз никотиновой кислоты с коразолом или другими сердечными средствами. Так как нередко у стариков наблюдаются одновременно симптомы и слабости, и раздражения, то очень показаны комбинации стимуляторов с транквилизаторами, причем в утренние — дневные часы принимаются первые, а в дневные и вечерние — вторые. С успехом применяют Melleril, Hydergin.
Нередко врачам приходится встречаться с расстройствами сна у стариков. Эти расстройства могут иметь различный генез и соответственно должны лечиться. Давно известно, что старые люди спят меньше, они рано просыпаются, нередко чувствуя себя выспавшимися. Это — физиологическое явление, тут необходимости в лечении нет. У некоторых стариков бывает затруднено засыпание. Это зависит от измененной возрастом нейродинамики, которая осложняется различными тревожными мыслями, опасениями не заснуть и т. п. В таких случаях получается хороший эффект от комбинации малых доз барбитуратов (барбамил, нембутал) с транквилизаторами. Лучший эффект оказывает эта комбинация, когда в течение дня принимался бром с валерьяной. Следует упомянуть, что у ряда больных, у которых вышеуказанные средства не дали должного эффекта, положительный результат возникал от комбинации снотворных с малыми дозами стимуляторов. При частом просыпании рекомендуется перед сном принимать 25 мг аминазина и одновременно в течение вечера и ночью дробные дозы снотворного (одна таблетка делится на 4 части) и запивать их сладкой водой. Нужно подчеркнуть, что индивидуальная реакция на те или иные снотворные и их комбинации у стариков еще больше выражена, чем у молодых.
При выраженных депрессивных состояниях, которые нередко наблюдаются в предстарческом и старческом возрасте, показаны антидепрессанты ]. Если в депрессивном состоянии более всего выражен меланхолический синдром, то с успехом применяется имипрамин (тофранил, мелипрамин, имизин).
*Подробные указания о дифференцированном применении лечебных средств в зависимости от структуры депрессивного синдрома приводятся в нашей монографии «Депрессивные состояния». Л., 1962.
Мы с нашей сотрудницей В. Л. Ефименко (1966) провели сопоставительные исследования влияния имипрамина на депрессивные состояния в молодом и старческом возрастах. Исследования показали, что старики более чувствительны к препарату, оптимальная суточная доза для них была 150—200 мг, в то время как для молодых она составляла 300—350 мг. Причем, если у стариков не было терапевтического эффекта при 200 мг, то он не наступал и при увеличении дозировки лекарства. Количество больных, давших улучшение, было примерно одинаково в обеих возрастных группах. Переход под влиянием препарата тоски в тревогу и возбуждение наблюдался у стариков чаще, чем у молодых. Трансформация депрессии в манию имела место с одинаковой частотой в обеих возрастных группах. Соматические и психические осложнения от применения имипрамина у стариков наблюдались в четыре раза чаще и выражены они сильнее, чем у молодых. Повышение дозировки лекарства у больных в позднем возрасте увеличивает частоту и тяжесть побочных явлений (как соматических, так и психических). Наиболее частыми и выраженными осложнениями у лиц пожилого и старческого возраста были те или иные сердечно-сосудистые нарушения. По данным некоторых авторов, тофранил вызывает у стариков расстройство равновесия. Противопоказанием к применению группы имипрамина является глаукома, болезнь почек. Ингибиторы МАО (нардил, ниамид, трансамин, фенеталзин) тяжело переносятся стариками. Дозировки, даже в 2—3 раза меньшие, чем применяемые в молодом возрасте, вызывают тяжелые головокружения, слабость, коллапс. Однако дозы, в 4— 5 раз меньшие обычных, дают у некоторых больных хороший эффект даже при затяжной депрессии. Мы наблюдали у некоторых больных с упорной депрессией в старости хороший эффект от небольших доз ниамида. Имеются указания, что на лечение фенелзином пожилые пациенты лучше реагировали, чем молодые. Имеются и другие наблюдения о высокой эффективности ингибиторов МАО у пациентов в позднем возрасте. Однако еле* дует помнить, что эти средства часто оказываются в позднем возрасте опасными. Уже не говоря о том, что описываются смертельные случаи при приеме ингибиторов МАО после употребления сыра, селедки, цыплячьей печенки (Hedberg с соавт., 1966, и др.), у стариков эти вещества вызывают резкие гемодинамические изменения с тяжелыми головокружениями, обмороками и другими осложнениями. Поэтому, если имеются показания к их назначению, надо все время следить за кровяным давлением и не давать ему снижаться ниже допустимого. Особенно важно за этим следить у лиц с артериальной гипертензией, адаптированных к более высокому кровяному давлению.
При тревожно-депрессивных синдромах, часто наблюдаемых при сосудистых (гипертонической, атеросклеротической) и поздних (предстарческой и старческой) депрессиях, антидепрессанты дают значительно меньший эффект и нередко даже обостряют психотическое состояние, вызывают ажитацию, возбуждение. В таких случаях рекомендуются комбинации антидепрессантов с нейролептиками. При тревожно-депрессивном синдроме, обусловленном гипертонической болезнью, можно комбинировать имипрамин или еще лучше хлорацизин с резерпином: утром одну-две таблетки хлорацизина (по 5—10 мг каждая), вечером 2—4 таблетки резерпина (по 0,25 мг каждая). Некоторые клиницисты-психиатры не рекомендуют давать больным в старости резерпин даже в малых дозах. При инволюционной (предстарческой и старческой) депрессии рекомендуется комбинировать мелипрамин с нозинаном (тизерцином). Этот препарат фенотиазинового ряда хорош тем, что в отличие от резерпина и аминазина сам не вызывает депрессии, последние же, как известно, при длительном употреблении могут вызвать меланхолию, мало отличающуюся по клинической картине от эндогенной депрессии.
В настоящее время существуют психотропные средства широкого спектра действия, т. е. влияющие и как транквилизаторы, и как антидепрессанты. Такими являются труксал, триптизол и др. Эти вещества могут быть даны как при депрессии, так и при мании, как при заторможенности, так и при возбуждении.
Чем меньше выражена тоска и чем больше тревога, тем меньше следует давать мелипрамина и больше нозинана. Общая суточная доза нозинана не должна превышать 2—4 таблетки.
Когда у больного выраженный страх, психомоторное возбуждение, тревожно-бредовой или галлюцинаторно-бредовой синдромы, то показаны нейролептики. Однако у больных пожилого возраста и особенно при сосудистом заболевании головного мозга надо применять эти препараты с осторожностью. Дело в том, что нейролептики у многих больных значительно снижают кровяное давление: систолическое на 20—40 мм рт. ст., а диастолическое— на 10—30 мм рт. ст. У гипертоников падение давления может быть еще более глубоким, что приводит к слабости, головокружению, обморокам. Для избежания этого таким больным рекомендуется принимать сравнительно небольшие дозы аминазина (150—200 мг), после приема лекарства 30—40 мин полежать, причем затем вставать без резких движений.
Другим недостатком аминазина, требующим его осторожного применения у стариков, является его тормозящее влияние на желудочно-кишечную моторику и секрецию желудочного сока. Поэтому целесообразно при применении аминазина у стариков, страдающих атонией кишечника или ахилией, одновременно назначать соляную кислоту или натуральный желудочный сок.
У стариков с ажитированной депрессией, страдающих коронарным склерозом и гипертонической болезнью, лучше отказаться от аминазина и других фенотиазинов. В таких случаях можно применять с успехом Melleril (Jaekson, 1961), галоперидол (Sugerman с соавт., 1964). По нашим наблюдениям, галоперидол дает у стариков заметный терапевтический эффект уже в таких маленьких дозах, как 0,5—1 мг в сутки, при этом он мало снижает кровяное давление. Особенно показано применение галопериодола при состояниях возбуждения и ажитации у сосудистых больных, при старческих психозах с галлюцинациями и возбуждением, при старческом ночном беспокойстве, при маниакальных состояниях. Имеются наблюдения, что психотропные средства дают лучший эффект при сосудистых, чем при сенильных, психозах. Следует еще добавить, что нейролептики, в частности аминазин, у больных с атеросклеротическим паркинсонизмом в ряде случаев усиливают как скованность, так и дрожание. Мы наблюдали больных в позднем возрасте, у которых длительное применение фенотиазинов вызвало необратимый паркинсонический синдром. Попутно важно упомянуть, что длительный прием стариками антипаркинсонических средств может вызвать спутанность сознания со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Отмена атропиниых препаратов ведет к исчезновению указанной симптоматики.
Резюмируя, следует прийти к заключению, что психотропные средства могут быть с успехом использованы в системе лечения больных с расстройствами психической деятельности в старости. Основное фармакодинамическое влияние отдельных психотропных средств остается таким же, как у больных в молодом возрасте, однако у стариков отмечается и ряд существенных особенностей. У них повышена чувствительность к этим средствам, эффект наступает при значительно меньших дозах- дальнейшее прибавление препарата обычно эффекта не дает.
У больных в позднем возрасте чаще показана комбинация различных психотропных с иными лекарственными средствами и требуется еще больший учет, чем у молодых, индивидуальных особенностей заболевшего. У стариков значительно чаще наблюдаются психические и соматические осложнения, поэтому требуются более строгие показания к назначению психотропных средств и большая осторожность в повышении дозировок лекарства. Лечение психотропными средствами больных с расстройствами психической деятельности в старости должно всегда сочетаться с сомато-, физио- и психотерапией.
