Реадаптация больных - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
Когда в клинической картине на передний план выступает ослабоумливающий процесс, то, помимо всех вышеуказанных средств, с известным успехом применяются у нас различные комплексы психических и физических упражнений. Положительное влияние на старых людей умеренно дозированных (не перенапрягающих и не истощающих) упражнений не вызывает сомнений. Помимо различных бесед, коллективного чтения, слушания музыки, разнообразных игр и т. п., обученный этому персонал проводит с такого рода больными специальные психические упражнения, которые направлены на улучшение таких общих психических функций, как внимание, память, сообразительность и т. п. Для этого применяются специальные карточки, картинки, кубики, таблицы и т. п. Кроме того, при выраженности так называемых локальных психопатологических проявлений (афазий, акалькулий, агнозий и др.) добавочно применяются и упражнения этих нарушенных функций.
Проведенные у нас наблюдения показывают значительную эффективность такого рода восстановительно-психологических мероприятий (И. Мокеев). При этом, кроме положительного влияния общепсихотерапевтического звена, нельзя недооценивать значения и самого упражнения в укреплении ослабленной психической функции и в формировании приспособительных «механизмов». У старых людей, хотя и с известными трудностями, вполне возможны и обучение, и адаптация.
Само собой понятно, что при ослабоумливающем процессе с явлениями деменции эффективность терапевтических и реадаптационных мероприятий значительно ниже, чем при «функциональных психозах» в старости, но зато любой успех у таких больных является значительным достижением. Исследуя нарушения памяти, интеллектуальной деятельности и личностных особенностей такого рода больных и оценивая их по 3-балльной системе, мы убедились, что проводимые лечебно-восстановительные мероприятия у ряда из них вызывают заметную регрессию некоторых проявлений слабоумия (улучшение внимания, памяти, процесса образования понятий и т. п.). Под влиянием систематических восстановительно-психологических упражнений наблюдалось улучшение и локально психопатологических проявлений. Интересно отметить, что известное улучшение как интеллектуальной деятельности, так и отдельных психических функций иногда имело место даже в возрасте 75—80 лет.
При этом следует еще учесть, что одно уменьшение интенсивности прогрессирования патологического процесса тоже является терапевтическим достижением.
Говоря о реадаптации и реабилитации больных с расстройствами психической деятельности, следует учитывать, что эти понятия в отношении больных позднего возраста имеют другое содержание, чем для больных молодых людей (Rusk, 1958, и др.). У больных людей молодого и зрелого возраста реабилитация ставит себе задачей почти полностью восстановить присущую каждому из них до заболевания трудоспособность и социальную значимость, а если это уже невозможно, то приспособить больного к оптимальным для него возможностям участия в общественной жизни. У лиц в позднем возрасте редко может идти речь о возвращении их к продуктивному и социально полезному труду. У них, в большинстве своем уже пенсионеров или инвалидов по болезни, главной задачей реадаптации и реабилитации является возвращение им возможности жить в семье или в специально приспособленных общежитиях (домах для престарелых, для инвалидов), возвращение им способности к самообслуживанию, уходу за собой, а если это удается, то и возможности быть в большей или меньшей степени полезным семье, коллективу, обществу в целом.
Помимо основных психических расстройств, отмечающихся у больных с нарушениями психической деятельности в старости, о способах лечения которых уже говорилось, следует еще упомянуть о ряде дефектов здоровья, нередко наблюдающихся у этих контингентов больных, очень мешающих как самим больным, так и их родственникам и окружающим их людям. К этим нарушениям в первую очередь относятся ухудшение моторики, затруднения в ходьбе, дрожание рук, недержание мочи и кала, плохой сон, ночные беспокойства.
Патология моторики, наблюдаемая у людей в старости, полиморфна по генезу и проявлениям. Это должно быть учтено при подходе к восстановлению нарушенных моторных функций. Нас здесь интересуют главным образом те нарушения движений, которые обусловлены старостью. Поэтому всякие системы «терапевтических упражнений» должны базироваться на знании «физиологии движений», а также биоморфозы, которая произошла в старости. С учетом установленных у нас изменений движений, обычно наблюдаемых в позднем возрасте, Е. И. Бондаренко (1965) разработала адекватные «двигательные комплексы», рассчитанные на корригирование имеющихся нарушений. Эти упражнения привели к тому, что у таких больных вся моторика стала более свободной и координированной. Увеличилась сила мышц, динамометрия показала в среднем прирост свыше 7 кг у мужчин и 3 кг — у женщин. Тонометрия обнаружила снижение напряжения мышц и большую способность к их расслаблению. Фонотремография выявила значительные успехи. Число касаний (дрожание) снизилось у мужчин с 10 до 5, а у женщин — с 8 до 2. Для борьбы с дрожанием рук и другими паркинсоническими проявлениями применяются, как известно, различные антипаркинсонические средства, содержащие атропинные и атропиноподобные вещества. Наши наблюдения показывают, что из этих средств можно применять с успехом испытанный у нас болгарский препарат беллазон. Создается впечатление, что он имеет меньше нежелательных побочных действий. Однако опыт показывает, что эти средства значительно более эффективны в комбинации со специальными физическими упражнениями, в особенности при дрожании пальцев.
Важным звеном в реабилитации и реадаптации больных в старости является борьба с часто наблюдающейся у них неопрятностью, в частности, недержанием мочи. Изучению этого вопроса уделяется еще мало внимания. В литературе упоминается средство иилевар (Nilevarnor. eth. androlone), которое благоприятно влияет на больных с недержанием мочи и кала. У нас в гериатрической клинике Е. А. Голубева (совместно с работниками отдела физических методов терапии, руководимого проф. Э. Д. Тыкочинской) разработала и провела комплекс мероприятий по борьбе с недержанием мочи. Наряду с мелипрамином (по 25 мг на ночь) больным проводится ионофорез кофеином, местный Д&rsquo-Арсонваль и точечный массаж. Наблюдался заметный терапевтический эффект.
По вопросу о трудоспособности людей в позднем возрасте уже выше указывалось, что здоровым людям даже в старости физическая и психическая активность в соответствующей дозировке не только не противопоказаны, но прямо необходимы. Физическая и умственная деятельность, к которым человек всю жизнь привык, нужны старому человеку не только для поддержания общего тонуса жизнедеятельности, упражнения «функций», сохранения «динамического стереотипа», но и для отвлечения от грустных размышлений, поддержания веры в свои силы, в свой престиж и социальную значимость. Вот почему такое большое социальное и медицинское значение имеет в геронтологии вопрос о переходе человека на пенсию, о пенсионерах. Это — важная социально-гигиеническая проблема, требующая внимания всего общества. М. И. Хвиливицкая (I960), изучавшая трудовые показатели у практически здоровых лиц пресенильного (60—77 лет) и сенильного (75—90 лет) возраста, показала, что в первой группе работало 27 (из 191), во второй — 13 (из 96), т. е. процент, почти совершенно одинаковый в обеих возрастных группах. Эти данные позволяют сделать вывод, что падение трудоспособности в уже наступившей старости замедляется. Интересно отметить, что почти у всех работавших не отмечалось снижения квалификации. Заслуживают внимания и другие данные М. И. Хвиливицкой (1963). Только у 38,2% исследованных можно было отметить нетрудоспособность, приравнивающуюся ко II группе инвалидности. Остальные 62% стариков были или полностью, или ограниченно трудоспособны.
Понятно, что о производственной трудоспособности больных, перенесших старческие расстройства психической деятельности, практически речи быть не может. Несколько иначе стоит вопрос о трудоспособности лиц, перенесших сосудистые и предстарческие («инволюционные») психозы. Специальных исследований в этом направлении проведено мало. Можно лишь указать на работы Д. Е. Мелехова с сотрудниками (1963 и др.), М. С. Розовой (1963) и некоторые другие. Наш аспирант Л. В. Левитин (1966) специально изучал вопрос о трудовой адаптации больных предстарческими и сосудистыми психозами, состоящих на учете в одном из психоневрологических диспансеров Ленинграда. Хотя инволюционные и сосудистые психозы — это различные по генезу заболевания, однако, учитывая близость патогенетических механизмов и клинических проявлений, они были в практических целях изучены совместно. Оказалось, что 61% этой группы больных были работоспособными и работали, причем больше половины из них были заняты на обычном производстве, а остальные работали в облегченных условиях (в специальных артелях, трудмастерских). Интересно отметить, что среди работавших на обычном производстве только около 40% были в клиническом отношении практически здоровыми, у остальных отмечались в большей или меньшей степени выраженные дефекты психической деятельности. С другой стороны, в группе работавших в облегченных условиях свыше 14% больных было в состоянии практического здоровья. Из сказанного явствует, что между трудовой адаптацией и клиническим состоянием нет прямого параллелизма. Л. В. Левитин полагает, что сравнительно высокий уровень трудовой адаптации лиц, перенесших предстарческие и сосудистые психозы, может быть объяснен наличием у этих лиц большого профессионального опыта. Имеется известное соответствие между уровнем квалификации до болезни и качеством трудового приспособления. Сопоставление качества и степени трудовой адаптации больных с предстарческими и сосудистыми психозами показало, что у первых она выше. Так, например, на обычном производстве работало 39,1% болевших предстарческими психозами и 28,2%—сосудистыми психозами. Среди не работающих значительно больше лиц с сосудистыми поражениями головного мозга. Это может быть объяснено более тяжелым течением как соматического, так и психического заболевания (присоединением у некоторых лиц прогрессирующего слабоумия).
Все сказанное позволяет сделать вывод, что у больных пресенильными и сосудистыми психозами имеются достаточные возможности к компенсации и трудовой адаптации, поэтому следует более активно привлекать их к труду.
* * *
В заключение следует подчеркнуть, что изучение психопатологических и патобиологических особенностей больных с расстройствами психической деятельности в позднем возрасте имеет не только клиническое значение, способствуя диагностике (дифференциальной диагностике) и терапии, требующих особого опыта и подхода к этим больным, но позволяет также лучше понять клинико-психопатологические проявления, наблюдающиеся у больных в молодом возрасте, лучше оценить значение возраста в развертывании нормального онтогенеза человека.
