Психогеннореактивные расстройства - истории болезни - расстройства психической деятельности в позднем возрасте
В дальнейшем, при изложении клинических особенностей так называемых «инволюционных психозов» (в узком понимании этого термина) нам еще придется вернуться к этому вопросу. Здесь же ограничимся приведением нескольких историй болезни, иллюстрирующих клинические особенности такого рода больных.
Наблюдение № 11. Больная Н. А. М., 68 лет. Мать была «нервной», отец страдал церебральным атеросклерозом, старшая сестра умерла от рака. Больная росла и развивалась правильно. Училась хорошо, по окончании гимназии работала учительницей младших классов, с небольшим перерывом во время Великой Отечественной войны. С 1957 г. на пенсии. Менструальный цикл с 14 до 45 лет, протекал нормально. Замужем с 1918 г. Имела 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Дети здоровы. Болела сыпным тифом, простудными заболеваниями. С 1961 г. обнаружено повышение кровяного давления. По характеру больная с детства отличалась робостью, застенчивостью, мнительностью, брезгливостью, склонностью к страхам. Боялась заразиться от прикосновения к предметам, страшилась поздно ходить по улице, оставаться дома одной С чужими людьми была замкнутой, но в кругу знакомых общительна, приветлива, хотя бывала и раздражительной. Вместе с тем была компенсированной, не лечилась.
После Великой Отечественной войны в трудных послевоенных условиях жизни у больной возникло подавленное настроение, усилилась брезгливость, очень часто мыла руки, везде искала грязь. Говорила, что погибает, хотела плакать, но слез не было. Плохо спала. Однако через 3 месяца все эти явления сгладились, и больная продолжала работать.
В конце марта 1962 г. больная перенесла грипп с температурой до 39°. Через две недели на фоне сильной слабости и субфебрильной температуры снова стала усиливаться брезгливость, следила, чтобы к ее постели никто не подходил, заставляла мужа мыть руки перед тем, как подать ей градусник. Эти явления нарастали, ничего не могла принимать из чужих рук. Несмотря на большую слабость, должна была все делать сама, при этом без конца мыла руки. Резко усилились тревожность и нерешительность. Мучительно размышляла по поводу любого шага, просила, чтобы ей все говорили в категорической форме, иначе ни на что не могла решиться. Больная с достаточной критикой относилась к своей болезни — хотела лечиться. Но обращение к врачам доставляло ей новые страдания. Тягостно переживала необходимость садиться на стулья, где только что сидели другие больные, прикосновение врача во время осмотра и т. п. Особенно тяжело было для больной брать от врача рецепты, которые он выписывал.
Состояние больной продолжало ухудшаться, и 18/VI 1962 г. она поступила в стационар Института им. В. М. Бехтерева. При поступлении больная в ясном сознании, правильно ориентируется в месте и времени, грубых нарушений памяти, интеллекта, бредовых и галлюцинаторных переживаний не выявлено. Мягка, синтонна, легко вступает в контакт. Настроение снижено подавлена помещением в психиатрическую больницу. Испытывает чувство тревоги, стеснения в груди, не находит себе места в отделении, не может нигде сидеть, так как до нее на стульях сидели другие больные, а кровать боится запачкать наружной стороной халата. Необходимость совершить какой-либо поступок вызывает у больной растерянность и мучительные сомнения. Так, при предложении лечь в постель после приема лекарства начинает обдумывать, как именно это сделать — раздеваться или нет, ложиться на одеяло или под одеяло и т п. Внимание больной фиксируется на малейших проявлениях нечистоплотности (санитарка, подметавшая пол, не помыв руки, прикоснулась к постели, сестра уронила ее пижаму с постели на пол, подняла и положила на стул). «Теперь у меня нет ни пижамы, ни стула — все грязное», — говорит больная. Считает свое заболевание неизлечимым, с недоверием относится к врачам.
В неврологическом и соматическом статусе грубых отклонений от нормы не устанавливается. Отмечается лишь нерезко выраженное колебание кровяного давления от 120/70 до 160/90 мм рт. ст. Все проведенные анализы патологии не выявили.
Первое время пребывания в институте больная остается тревожной, подавленной, сосредоточенной на своих навязчивых мыслях (идти в ванную или нет, какой мыться мочалкой — своей или больничной, как сделать, чтобы грязная вода с головы не стекала на тело, как выходить из ванной — встать ли чистыми ногами на пол или в тапки, в которые она ступала в грязных чулках и т. п. ).
В дальнейшем под влиянием транквилизаторов, антидепрессантов и психотерапии состояние больной стало постепенно улучшаться: прошла тревога, навязчивых сомнений стало меньше, и они утратили прежнюю напряженность- стала более активной, спокойной, пользуется мебелью в отделении, берет в руки мензурку с лекарствами, начала читать, улучшились настроение и сон, появилась вера в выздоровление. Однако основные черты характера остались. Катамнез показал, что она легко декомпенсируется и вновь дает обострение обсессивных проявлений.
Как же следует рассматривать заболевание данной больной? Преморбидные особенности ее характера должны быть определены как психастенические. Однако до наступления инволюции серьезной декомпенсации психопатических черт характера не возникало. Лишь значительные трудности послевоенной жизни ее декомпрессировали, но уже через 3 месяца она опять приступила к работе. Вторая декомпенсация наступила уже в старости, под влиянием гриппа. Но и на этот раз благодаря лечению у больной сравнительно скоро наступило улучшение. Следует отметить, что как первая, так и вторая декомпенсация больной во многом сходна с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза (тоскливое состояние, нарушение сна, положительное влияние антидепрессантов, относительно быстрый выход из тяжелого состояния). Депрессивно-навязчивый синдром, как известно, встречается и при этом психозе. Тем не менее анализ и сопоставление всех данных о жизни, проявлениях и течении заболевания позволяют скорее думать, что последнее представляет собой заострение основных психопатических черт больной. Хотя под влиянием лечения и наступило известное улучшение, однако сама больная отмечает, что в связи с наступившей старостью все ее характерологические черты усилились, заострились.
Наблюдение № 12. Больной П-в, 60 лет. Наследственность неотягощенная. Рос и развивался нормально. Всегда обладал хорошим здоровьем и отличался большой физической выносливостью. По характеру спокойный, мягкий, умеренно общительный человек, алкоголем не злоупотреблял. Женат, детей не имеет. В период первой империалистической войны перенес легкую контузию После лечения здоровье полностью восстановилось. По окончании войны работал в различных торговых организациях.
В период Великой Отечественной войны голодал, перенес дистрофию. На протяжении ряда лет работал директором магазина, переутомлялся, почти не пользовался отпусками. Года за четыре до данного заболевания начались сильные головные боли и была установлена гипертоническая болезнь и атеросклероз.
В октябре 1951 г перенес кратковременное расстройство мозгового кровообращения с утратой речи и с правосторонним гемипарезом. Вскоре здоровье полностью восстановилось, и он вернулся к работе, но спустя 2 месяца, в декабре 1951 г., был отстранен от должности и привлечен к судебной ответственности за хищение. Очень волновался, плохо спал, много курил, почти не ел. Подвергался многократным допросам, давал подробные показания, при этом оперировал счетами, накладными, без каких-либо жалоб на запамятование или слабость памяти. Признавал себя виновным.
В середине января 1952 г. у него, по словам жены, закружилась голова, ослабели левые конечности, исчезла речь. Врачами поликлиники был установлен инсульт Кровяное давление повысилось до 220/130 мм рт ст. Однако вскоре движения в конечностях и речь восстановились, но с этого времени больной лежал в постели неподвижно, не отвечал и не реагировал на вопросы, одновременно произносил угрозы, неизвестно кому направленные, ел только из рук родственников. В дальнейшем ступорозное состояние углубилось: лежал с застывшим лицом, напряженными конечностями, веки были плотно сжаты, исследованию сопротивлялся. На вопросы не реагировал. Спонтанно что-то невнятно бормотал. В таком состоянии был направлен в стационар Института им. В М Бехтерева.
При поступлении производил впечатление тяжелобольного, с явлениями ригидности и состоянием, близким к коматозному. Из неврологических расстройств отмечались лишь остаточные явления левостороннего гемипареза с легкими пирамидными знаками. Постепенно состояние больного стало улучшаться он начал приподниматься, затем ходить, лаконично отвечать на вопросы. Правильно называл свою фамилию, имя, отчество. Жаловался, что на него кто-то нападает, бьет его палками. Подчеркнуто сообщил врачу, что он ничего не помнит с августа месяца (период, захватывающий более полугода до поступления в институт), затем, тараща глаза, стал давать псевдодементные ответы количество пальцев на руках называл после длительного их пересчитывания: 4+5=8, 5+5 = 8, 1 + 1 = 5 и т. п.- постепенно все эти явления сгладились, поведение больного приняло упорядоченный характер, грубых изменений со стороны интеллекта не наблюдалось, но продолжал стойко предъявлять амнезию на события последних месяцев. Его воспоминания обрывались на том, что он был директором магазина, «все было хорошо», потом он заболел. При разговоре о судебном деле утверждал, что он «ничего не помнит, не знает» Потом больной расплакался, начал дрожать, просил лечить его.
В последующие дни возобновились его жалобы на плохое самочувствие, головную боль, головокружение, слабость, заявлял, что ему трудно ходить, не держался на ногах. Во время беседы давал псевдодементные ответы. При упоминании о судебном деле старался разжалобить, плакал, жаловался, что «я ведь больной», «я все сказал, а все на меня, на меня» При этом знал и понимал сущность предъявляемого ему обвинения, но в то же время продолжал утверждать, что «если покажут бумаги, объясню все, а так не вспомню» Со стороны внутренних органов отмечалось расширение границ сердца, аневризматическое расширение нижнего отдела аорты Кровяное давление колебалось в пределах 170/110 — 160/100 мм рт. ст. Глазное дно без изменений. Клинические анализы крови и мочи без особенностей. После выписки из института продолжал вести себя упорядоченно, никуда не хотел уходить из домашней обстановки, занимался приведением домашнего хозяйства в порядок, мастерил, чинил. Получив обвинительное заключение, разволновался, отказался подписать его. Вновь залег в постель, не мог стоять на ногах, вздыхал, плакал, перестал разговаривать. При первом посещении врача пожаловался, что у него вновь ослабели руки, ноги, пострадала речь, отвечал замедленно, просил вновь положить его в больницу. Разговор о судебном деле вызвал бурную вегетативную реакцию: вспотел, покраснел, пульс участился до 110 в минуту, начал дрожать, судорожно дышать. При беседе смотрел в сторону, вначале давал правильные ответы, затем они приняли псевдодементный характер: сейчас лето (на дворе зима). Искажал свою фамилию, ошибался в счете.
Было вынесено заключение о наличии у него остаточных явлений органического поражения головного мозга с левосторонним гемипарезом (сосудистого характера) и установочным поведением после перенесенного реактивного состояния. На судебном заседании больной ни на один вопрос не отвечал, время от времени произносил «голова болит», ни одного приказания не выполнял и был направлен на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу, где около двух месяцев находился в однообразном состоянии. У больного наблюдалась скорбная мимика, заторможенность, отказ от контакта, стереотипия, жаловался на головные боли. Упоминание о судебной ситуации приводило к плачу, общему дрожанию, значительному учащению пульса. Часто давал псевдодементные ответы, ел из рук. В таком состоянии с заключением о наличии у него артериосклероза сосудов головного мозга и реактивного состояния был переведен на дальнейшее лечение в больницу по месту жительства.
По катамнестическим сведениям, после выписки из стационара около года все еще лежал, не разговаривал. После оформления I группы инвалидности и переезда на другую квартиру стал быстро поправляться, начал ходить, читать газеты, смотреть телевизор, выходить в магазины. Через несколько месяцев стал настаивать на снятии I группы инвалидности, так как хотел устроиться на работу кладовщиком. Однако объективно было установлено, что у больного снижена общая активность, ухудшена память, затруднены умственные операции.
Резюмируем кратко все данные об этом больном - до того совсем здорового человека, без всяких истерических черт характера, за 4 года до настоящего заболевания была установлена гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз, но, несмотря на это, до октября 1951 г. он практически чувствовал себя вполне здоровым и работоспособным. За три месяца до начала настоящего заболевания больной перенес острое расстройство мозгового кровообращения с эпизодическим нарушением речи и правосторонним гемипарезом. Движения у больного быстро восстановились, он вновь почувствовал себя здоровым и возобновил работу. Через 1,5 месяца после расстройства мозгового кровообращения больной привлекается к судебной ответственности и в связи с этим длительно находится в состоянии волнения. В этой напряженной ситуации наступило ухудшение общего состояния: усилились головные боли, поднялось кровяное давление, произошло повторное расстройство мозгового кровообращения, на этот раз со слабостью левых конечностей. Почти сразу же после этого возникает нарушение психики в форме ступорозного состояния с недоступностью для окружающих и тяжелыми аффективными переживаниями. В дальнейшем вся неврологическая органическая симптоматика сглаживается, и в картине болезни доминируют реактивноистерические проявления. Когда психотравмирующая ситуация несколько сгладилась, исчезла и невротическая симптоматика.
В истории болезни данного больного обращает на себя внимание, что у здорового до того человека без невротических черт сосудистое органическое поражение головного мозга (гипертоническая энцефалопатия) делает его «истерофильным» и психотравмирующая ситуация вызывает тяжелую истерическую реакцию. Возникшее аффективное напряжение обостряет сосудистый процесс, и развивается повторное острое расстройство мозгового кровообращения. Реактивное состояние приобретает затяжной характер, и в картине его используются некоторые имевшие раньше место органические шаблоны (затруднение речи, парез конечностей). По выходе из реактивного состояния стали явственнее выступать симптомы органической церебральной недостаточности (снижение памяти, интеллекта и др.). В данном наблюдении четко выступает тесное взаимодействие психогенного и соматогенного (сосудистого) в патогенезе и клинических проявлениях заболевания.
Наблюдение № 13. Больная Ш-р. А. М., 74 лет. Происходит из здоровой семьи. Раннее развитие протекало нормально. Росла крепким, здоровым ребенком. Отлично училась, рано проявляла музыкальные способности. Окончила консерваторию
Отличалась хорошим здоровьем, болела сравнительно мало. В возрасте 31 года оперировалась по поводу кисты в брюшной полости, в 64 года перенесла тромбофлебит левой голени, 66 лет попала под машину, получила перелом голени (травма сотрясением мозга не сопровождалась). По характеру энергичная, деятельная, трудолюбивая, настойчивая, организованная, властная, несколько деспотичная. 22 лет вышла замуж, имела одного ребенка. Семейная жизнь, по мнению больной, была «идеальной». И она, и муж были музыкантами, давали совместные концерты. Вся ее не только семейная, личная жизнь, но и творческая деятельность была тесно связана с мужем.
В своей профессии больная преуспевала: достигла признания и звания профессора. Как педагог пользовалась большим авторитетом и любовью.
В зрелом возрасте трагически потеряла мать (мать была зверски убита), причем больной пришлось самой участвовать в ее розысках и первой увидеть всю ужасающую картину убийства. После пережитого потрясения около года находилась в реактивном (невротическом) состоянии. Лечилась амбулаторно. Поправилась полностью. В период Великой Отечественной войны перенесла много волнений. До последнего времени продолжала свою педагогическую деятельность, оставаясь консультантом. На протяжении последних 2—3 лет постепенно, без всяких заметных причин стала менее жизнерадостной, более раздражительной. Два года тому назад, в возрасте 72 лет, больная после 50-летней совместной жизни потеряла мужа. Его смерть переживала трагически: помышляла о самоубийстве, в течение полугода непрерывно плакала, мало ела, плохо спала, ничем не могла заняться. Ее ничто не интересовало, не отвлекало от тяжелых переживаний.
Длительно лечилась андаксином, триоксазином, психотерапией и т. д., однако улучшения не испытывала Больная оставалась целиком поглощенной случившимся. Постепенно она становилась все более капризной, требовательной, ипохондричной. В таком состоянии была стационирована в Институт им. В. М. Бехтерева. Здесь настроение было сниженным, без отчетливой тревоги, с оттенком раздражительности. Жаловалась, что постоянно возвращается к мыслям о муже, о постигшем ее горе. Говорила, что муж являлся для нее «всем», что без него жизнь потеряла всякий смысл. Была претенциозна. Часто упоминала, что она человек высокого уровня (профессор), особых привычек и т. д. Возмущалась сыном за то, что он организовал ее стационирование «в компанию с сумасшедшими». По отношению к окружающим позволяла себе бестактные грубые замечания, недостаточно критична к своему состоянию. Хотя сама больная утверждала, что к вечеру чувствует себя несколько лучше, однако объективно в поведении больной это не находило отражения. Продолжала все так же выражать недовольство пребыванием в отделении. Осыпала упреками сына, требовала немедленной выписки. При сохраняющемся депремированном фоне настроения легко проявлялись раздражительность и гневливость, связанные с внешними обстоятельствами. Интеллектуальные функции у больной несколько нарушены. Память нерезко снижена. Круг интересов сужен. Однажды длительно и серьезно возмущалась, что ей не была дана гречневая каша, в то время как другие больные ее получили. Никакие разъяснения по этому поводу не принимались ею во внимание .Плакала, собиралась жаловаться директору института. Постепенно все более сосредоточивалась на себе и все меньше говорила о понесенной ею утрате, могла без конца, вязко, с детализацией говорить о своем здоровье, действии кишечника, о своих заслугах и т. д. Критики к своему состоянию не было. Считала себя психически вполне полноценной, требовала у сына немедленно забрать ее домой.
Соматически больная крепкого телосложения, удовлетворительного питания, выглядите соответствии с возрастом. Границы сердца расширены, тоны глухи, систолический шум на верхушке, аорта склерозирована. Явления хронического гастрита и спастического колита.
Симптомов органического поражения ЦНС не выявляется.
Кровяное давление в брахиальной артерии равнялось 120/65—140/70, в височной артерии — 70 мм рт ст. (систолическое), в центральной артерии сетчатки глаза — 40 мм рт. ст. (диастолическое). На глазном дне артерии умеренно сужены. Лабораторные исследования ничего патологического не выявили.
Как видно из истории болезни, больная с детских лет довольно избалованный жизнью человек, с неизменно сопутствующим ей успехом в личной, служебной и творческой деятельности. В жизни все давалось ей без особых трудностей. Она же отличалась главным образом большой целеустремленностью. В семье всегда была деспотичной и властной. Привыкла считать, что первое место не только в жизни мужа, но и сына принадлежит ей, причем продолжала требовать беспрекословного послушания сына и после его женитьбы. Трагическую смерть матери перенесла тяжело, находилась в затяжном невротическом состоянии. Однако вышла из него полностью и успешно продолжала работу.
Еще за несколько лет до развития настоящего психического заболевания она стала раздражительной и угрюмой. Эти изменения характера должны быть связаны со старением. Смерть мужа явилась тяжелым ударом, разрушившим весь ее жизненный уклад. В ответ на эту травму у больной развивается глубокое депрессивное состояние, целиком заполненное переживаниями понесенной утраты, занимавшими доминирующее положение. Депрессивное состояние приняло затяжной характер и длилось около 2 лет. Но если в начале заболевания это состояние носило характер типичной психогенной депрессии, то в дальнейшем постепенно депрессия становилась все более монотонной и на ее фоне все отчетливее выступало заострение личностных особенностей больной.
В стационаре у нее выявлялись лишь остаточные явления депрессивного состояния, на передний план в клинической картине выступало довольно грубое заострение личностных особенностей с ослаблением памяти и некоторым интеллектуальным снижением, вязкостью, ипохондричностью, раздражительностью и повышенной истощаемостью.
Эта клиническая картина может быть обозначена как «органический психосиндром». В данном случае он обусловлен старостью. Анализируя состояние больной в целом, следует говорить о реактивной депрессии в старости. Ее особенностями являются: тяжесть переживания смерти мужа в старости, страх одиночества, ипохондрические проявления в депрессивном синдроме, затяжность течения, заострение особенностей личности и выявление симптомов «старческой недостаточности» при выходе из реактивного психоза.
Наблюдение № 14. Больной Г. Б. А, 83 лет. В семье без какой-либо наследственной отягощенности нервно-психическими заболеваниями.
В школе больной обучался мало, образование получил самоучкой. Легко все схватывал. Всегда считался знающим, толковым, хорошим специалистом в своей области, а в старости «мудрым человеком». По характеру выдержанный, спокойный, с большим чувством собственного достоинства, твердыми жизненными принципами и устоями. Глубоко верующий.
С детских лет и на протяжении всей жизни отличался хорошим здоровьем, физической крепостью и выносливостью. Всегда выглядел значительно моложе своих лет.
Из серьезных заболеваний перенес в возрасте 79 лет сыпной тиф. После него чувствовал себя слабым, имел инвалидность II группы. С этого времени уже работал не систематически, хотя сам себя считал вполне работоспособным. В это же время потерял от рака сына. Очень тяжело переживал эту утрату, стал хуже спать, жаловался на свое горе. В начале 1950 г. (когда больному был 81 год) возникло уголовное дело по злоупотреблениям в артели, где он работал. Многих его сослуживцев арестовали. Больной имел все основания предполагать, что и он будет привлечен по этому делу. Волновался, стал плохо спать, тревожили ночные кошмары, казалось, что на него нападают, душат, окружают враги. Настроение у больного становилось все более подавленным. Возобновились связанные со смертью сына переживания, не хотелось жить. Пытался броситься в колодец, в связи с чем и был стационирован в сентябре 1950 г. в психиатрическую больницу с явлениями депрессии и суицидными мыслями.
Через месяц последовал перевод больного в судебно-психиатрическое отделение. Здесь он предъявлял стойкие жалобы на головные боли, головокружения, боли в области сердца, плохое зрение, плохую память, забывчивость Сниженное настроение с суицидными мыслями у больного сохранялось. Говорил, что «жизнь пуста, бессмысленна». Был эмоционально лабилен, слабодушен. Полностью ориентирован. Устанавливалось неглубокое снижение памяти, причем больше на текущие события. Вместе с тем у больного выявлялись и черты псевдодеменции, говорил, что 0,5 больше 0,75- в 1/4 имеется 4/4. Не мог определить, сколько раз 25 содержится в 100. При этом был в курсе своего судебного дела. Виновным себя не считал, предполагал, что его «оговорили» и поэтому он привлекается к судебной ответственности.
В отделении плохо спал, испытывал ночные страхи, по ночам видел в палате толпы людей, которые ему словесно угрожали, подходили, хватали за горло. Просил персонал не пускать «этих людей» в отделение. Переживания эти были у него очень ярки и сценичны. По утрам продолжал с убежденностью говорить о реальности своих видений — «все это именно так и было».
Из неврологических симптомов отмечалась легкая неравномерность глазных щелей и зрачков, световая реакция зрачков на свет вяловатая. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях несколько снижены Со стороны соматической отмечались изменения, соответствующие возрастной норме.
Состояние больного длительно оставалось без существенных изменений. И лишь после того, как было дано заключение о наличии заболевания и невменяемости, психическое состояние больного стало улучшаться Исчезли ночные «видения», сгладилась псевдодеменция, улучшилось настроение Однако вместе с тем у больного появились жалобы на различные неприятные соматические ощущения, которые фиксировались и ипохондрически трактовались. Стали выступать и явления старческого увядания. Больной был выписан домой. Катамнестически установлено, что дома нарастают явления слабости и интеллектуального снижения.
В данном наблюдении у психически и физически здорового (почти до 80 лет) человека после тифа и тяжелой психотравмы (смерть сына) начинает выявляться некоторое падение активности и невротизация. Однако он не заболел и продолжал еще работать два года. Но после дополнительных служебных неприятностей и тревожных опасений возникло реактивное состояние с истерической картиной.
При этом актуализировались и прошлые психотравмы. Заболевание приняло затяжной характер. Но после того как опасения отпали, психическое состояние больного стало быстро улучшаться, однако все более и более стали выявляться психические и соматические симптомы «старческой недостаточности».
