Псевдоаспонтанный вариант госпитализма - госпитализм при шизофрении
Псевдоаспонтанный вариант проявлений госпитализма наблюдался у 33 больных (19,1%). В психическом состоянии большинства больных этой группы на первый план выступали более или менее глубокие изменения личности от психопатоподобных расстройств до проявлений регресса в эмоционально-волевой сфере и мышлении. Общим для всех больных были внешние значительно выраженные признаки шизофренического дефекта и полная несостоятельность в решении элементарных вопросов самостоятельной жизни. Однако дальнейшее исследование показало, что отмеченные дефицитарные симптомы и проявления дезадаптации не всегда являлись компонентами клинической структуры самого заболевания и во многом обусловливались некоторыми другими факторами. Приводим более подробную психопатологическую характеристику больных данной группы.
У 6 больных на момент начала наблюдения в психическом состоянии па первый план выступали симптомы эмоционально-волевого снижения — апатия, отсутствие интереса к какому-либо виду деятельности, вялость, безынициативность. Продуктивной психопатологической симптоматики в течение последних 2—3 лет не наблюдалось.
В пяти случаях психическое состояние больных определялось отрывочными бредово-галлюцинаторными расстройствами, как правило, без аффективной окраски, симптомами шизофазии и парафрении. Под влиянием систематического лечения психотропными препаратами избирательного спектра действия (трифтазин, галоперидол) в достаточно высоких дозах поведение таких больных внешне было упорядоченным. При активном участии персонала они вовлекались в некоторые трудовые несложные операции в системе внутриотделенческой трудовой терапии и лишь при целенаправленном обследовании удавалось выявить, что у них имеются продуктивные психопатологические расстройства.
У 11 больных в последние годы галлюцинаторно-бредовых расстройств не наблюдалось, но они были некритичны к прежним болезненным высказываниям, в мышлении у них можно было выявить элементы разорванности, тенденции к паралогическим суждениям. В десяти случаях у больных в психическом состоянии на первый план выступали нарушения поведения, отсутствие гибкости в межличностных отношениях, неадекватность эмоционального реагирования и аффективная неустойчивость. Внешние психопатологические проявления сочетались с ассоциативными расстройствами в форме резонерства, амбивалентности суждений. Эти больные в большинстве случаев были активны в отделении, являлись помощниками персонала в организационных мероприятиях, хотя иногда допускали некоторые нарушения режима отделения.
У одного больного психическое состояние определялось симптомами гиперактивности и гиперсоциальности в поведении, без критики к прошлым болезненным переживаниям и болезни в целом, при наличии хорошей работоспособности и отсутствии галлюцинаторно-бредовых переживаний.
Таким образом, психическое состояние почти всех больных в течение нескольких лет характеризовалось отсутствием выраженной психотической симптоматики, но все они тем не менее продолжали оставаться в стационаре. 15 человек из этой группы в прошлом совершили какие-либо криминальные действия, были признаны невменяемыми и в первые годы стационирования по определению суда лечились принудительно.
Предпосылки выделения этого клинического варианта госпитализма обусловливались своеобразным отношением окружающих к данным больным после многолетнего пребывания в психиатрическом стационаре.
Выяснилось, что по отношению к длительно стационированным больным в ряде случаев создается определенный «психологический барьер» в сознании как обслуживающего персонала, ограждающего больного от самостоятельной деятельности, не предъявляющего к нему никаких требований, так и лечащего врача, который подчас воздерживается от решения о выписке только потому, что больной много лет провел в стенах больницы. При этом внешне выраженные явления дезадаптации были обусловлены не столько утратой навыков самостоятельной жизни, сколько ответной реакцией патологической адаптации па тактику систематической
гиперопеки и перестраховки по отношению к длительно стационированным больным.
Подобное отношение возникает как следствие большого срока госпитализации. Мы наблюдали больных, психическое состояние которых было примерно одинаковым или худшим, чем у больных изучаемой группы, но срок госпитализации которых не превышал нескольких месяцев. При этом, несмотря на значительную общую давность заболевания, ряд проявлений общего снижения личности, отношение персонала к таким больным было совершенно иным, нежели к тем, кто более 10 лет без выписки находился в больнице.
Основное отличие заключалось в том, что у недавно поступивших больных после проведения лечения появлялась перспектива на выписку. У длительно стационированных больных окружающие возможность выписки и не прогнозировали. Образуется своеобразный порочный крут: большой срок госпитализации сам по себе вызывает определенную утрату жизненных навыков, кроме того, меняется отношение персонала и врача к таким больным, вместо применения оптимально активирующей тактики реабилитации вокруг таких больных нередко создается стереотипная чрезмерно щадящая «тепличная» обстановка. В результате этого теряются последние навыки самостоятельной жизни, что способствует дальнейшей хронизации и еще более удлиняет срок пребывания в стационаре. При этом образовавшиеся патологические связи больного с окружающей обстановкой, средой все более закрепляются и со временем все труднее поддаются коррекции.
Нами наблюдались больные, которые внешне полностью утратили способность к самостоятельной жизни, вплоть до элементарных гигиенических навыков. Медицинский персонал давно привык к тому, что таких больных нужно ежедневно умывать, одевать, заправлять их постель и т. д. Между тем, в соответствии с общими для всех реабилитационными режимами, этих больных обычно в числе других привлекали к трудовой терапии и они выполняли определенные трудовые операции. Считалось, что включение таких больных в группу охваченных элементарной трудовой терапией внутри отделения является потолком в процессе их реабилитации. Однако если перейти от систематической гиперопеки к оптимально активизирующей психопедагогической тактике, скоро выяснится, что эти больные могут выполнять вполне удовлетворительно обязанности по самообслуживанию. Кроме того, у них выявляется сохранность многих других навыков, необходимых, в процессе самостоятельной жизни.
В дальнейшем при условии систематического вовлечения таких больных в решение различных бытовых проблем, повышения клинически обоснованной требовательности, они становятся хорошими помощниками персоналу в отделении, у них появляется интерес к жизни, повышается эффективность проводимых ранее реабилитационных мероприятий.
В других случаях, наблюдаемых при данном варианте госпитализма, у больных в течение нескольких лет не отмечалось психотической симптоматики, в результате систематического применения комплексных реабилитационных мероприятий такие больные неплохо справлялись с трудовыми операциями в лечебно-трудовых мастерских, у них не наблюдалось выраженного общего снижения уровня личности, они следили за своей внешностью, были способны распоряжаться деньгами, имели достаточно реальные планы на будущее. При всем этом больные продолжали годами оставаться в стационаре. Сам факт длительного стационирования, записи в историях болезни, свидетельствующие о некоторых антисоциальных действиях больного в прошлом, ранее -значительно выраженная психотическая симптоматика вселяют во врача-куратора неуверенность и удерживают его от перевода больного на более высокий этап реабилитации или выписки его из стационара.
Клинической иллюстрацией псевдоаспонтанного варианта госпитализма является следующий случай.
Больная В-х, 1931 года рождения, в больнице с 1955 года, история болезни № 1230.
В развитии от сверстников не отставала. Окончила 7 классов, затем работала в совхозе. В возрасте 21 года вышла замуж, но семья распалась из-за пристрастия мужа к алкоголю. Детей от брака не имела.
Заболела остро, в возрасте 25 лет. Появилась тревога, подозрительность, беспокойство, казалось, что все окружающие говорят только о ней, была уверена, что соседи подсыпают яд в питьевую воду. Однажды ночью услышала голос, который предупредил, что ее скоро уничтожат, и подсказал расправиться с преследователями. В связи с этим ночью подожгла дом соседей, о чем сама сообщила в милицию.
В 1955 году поступила на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Томскую психиатрическую больницу. После обследования была признана невменяемой как страдающая параноидной формой шизофрении, по определению суда оставлена в больнице на принудительное лечение.
В больнице слышала «голоса» императивного содержания, настороженно относилась к окружающим, считала, что кругом враги, на нее действуют гипнозом, делают ей пустоту в голове, отнимают сон. В первые годы стационирования активно-биологическое лечение не применялось. К 1957 году почти перестала разговаривать, подолгу сидела в одной вычурной позе. В дальнейшем совершенно перестала следить за собой, не держала одежды, была неопрятной, временами отмечались периоды острого психомоторного возбуждения.
В 1959 году было назначено лечение аминазином до 800 мг в сутки, в дальнейшем доза была постепенно снижена до 200 мг. Через несколько месяцев поведение больной стало более правильным, она стала опрятнее, доступнее контакту, спокойнее. В беседе сообщала, что иногда появляются «голоса» внутри головы, которые подсказывают ей некоторые поступки. В 1964 году был назначен трифтазин, доза которого в дальнейшем варьировала от 30 до 80 мг в сутки. В последующие годы получала также галоперидол, френолон.
С 1971 года продуктивная психопатологическая симптоматика в состоянии больной не отмечалась. Оставалась некоторая эмоциональная уплощенность, амбивалентная оценка ранее перенесенных болезненных переживаний, заболевания в целом, инфантилизм в суждениях. Систематически включалась в трудовые процессы, работала сначала внутри отделения, затем в швейном цехе лечебно-трудовых мастерских. С работой справлялась, порученные ей трудовые операции выполняла достаточно уверенно, стабильно, с охотой. Пользовалась правом самостоятельного выхода из отделения, достаточно рационально распределяла деньги из пенсионного пособия по инвалидности, делала самостоятельные покупки, носила собственную одежду. Поддерживала связь с родителями, которые жили в сельской местности неподалеку от Томска, часто навещали больную, иногда брали ее в отпуск. В отделении помогала персоналу в организационных вопросах, участвовала в работе совета самоуправления. Но вопрос о выписке больной до 1974 года не поднимался.
Анализ истории болезни и беседы с врачами-кураторами позволили установить, что больная долгие годы числилась в списках больных, с криминальными тенденциями в анамнезе. Кроме того, факт длительного стационирования (18 лет) и прежнее тяжелое психотическое состояние вызывали у врачей-кураторов сомнение в благополучном исходе в случае выписки больной. Родители больной опасались выписывать ее под свою опеку, учитывая ее прошлое правонарушение. После длительной психотерапевтической подготовки родители согласились «брать» больную на более длительное время, и в 1974 году после очередного домашнего отпуска больная была выписана.
В амбулаторных условиях получала лечение трифтазином 30 мг в сутки, френолоном 10 мг и сонапаксом 10 мг на ночь. С помощью врача-куратора Томского района больная была трудоустроена м артель прикладного рукоделия, где выполняла отделочные операции на швейной машине. С администрацией артели и родственниками больной была проведена разъяснительная работа об особенностях поведения больной, возможных странностях, необходимости щадящего режима на работе и дома, постоянного приема лекарств в амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение в течение 3 лет показало, что несмотря на снижение работоспособности, ряд остаточных симптомов заболевания, больная смогла удержаться вне стен больницы, уживаясь с родителями, работала в специально созданных условиях.
Клинический анализ приведенного наблюдения позволяет заключить, что увеличению сроков стационирования больных может способствовать и неадекватное отношение к ним окружающих. Больная имела в анамнезе противоправное деяние, совершенное ею под влиянием болезненных переживаний. В результате длительного лечения в стационаре у больной с 1971 года наблюдалась ремиссия по гипоаффективному типу. Несмотря на то, что явления жизненной дезадаптации у больной практически отсутствовали, она еще длительное время находилась в стационаре. Причиной этому являлась прежде всего «сверхосторожность» со стороны врача- куратора и родственников, порожденная длительным стационированием и криминальными тенденциями больной в прошлом. Чтобы реабилитировать больную до общественно полезной деятельности вне стен больницы, понадобилось в первую очередь преодоление психологического барьера перестраховки со стороны окружающих и изменение их мнения о перспективе реабилитации больной.
Таким образом, мы сочли целесообразным выделение псевдоаспонтанного варианта госпитализма как примера клинически необоснованного отношения к длительно стационированным больным. При этом варианте внешне значительно выраженные признаки дефекта, аспонтанности, декомпенсации выступают как следствие своеобразного «психологического барьера гиперопеки и перестраховки», сформировавшегося в сознании окружающих (обслуживающего персонала, некоторых лечащих врачей и родственников больных).
